3.从缩短平均住院日看中国医改之难

2016年9月22日，我们与健康界赵总，以及上海、北京、浙江医疗界朋友聊起了缩短平均住院日问题。一位来自浙江的院长通报了自己医院经过几年努力，已经将平均住院日缩短了6.2天。上海仁济医院则宣布平均住院日已经缩短到5.9天。我说，江苏省医院管理界看重的是人均门诊量、人均完成床日数，北京朋友说平均住院日指标先进，代表医院管理的发展方向。

对于医院管理者来说，平均住院日指标具有一定的先进性，也许大家都懂。但是，这个指标能否在全国各地适用，这本身就是一个问题。昨天，我说在江苏几乎找不到一家平均住院日6天的医院。这绝对不是江苏医院管理界不懂与无能，而是当下受到医保政策的严重制约。目前，很多地方的医保对于住院日在5天以下的不予认可，不予结算其入院费用。那么4天以下的平均住院日患者没有，遇到一个需要住10多天，甚至20天的危重患者又要拉高多少天平均住院日呢?这个大家应当都懂、都会算。

其实，平均住院日用于衡量医院管理的价值与意义，也是有一定局限性的。由于各个医院收治的病种不同。如：肿瘤科、神经内科、神经外科、骨科、老年病科患者平均住院日就会较长；而眼科、儿科、产科、皮肤科、耳鼻喉科等专科患者则平均住院日就会较短。如果因为收治病种差异和危重患者比例上的差异而导致平均住院日的差异，这个方法的衡量价值也是有局限性的。

所以，医院管理有些方法虽然好，方向也许也正确。但是各地的情况不同，政策环境不同，也未必都能适用。中国之大，中国医改与公立医院改革之复杂，单一的模式，划一的要求，是很难评价与推广的。

伴随着平均住院日的争论，引伸到医院与医保的签约谈判问题。医保出钱、医院出力，这种特殊不平等的契约关系，在全国几乎都很难寻找到有话语权的医院与卫生机构。出资者代表的优势地位让医保政策几乎都是一家说了算，谈判在基层似乎成了无稽之谈。除非，与湘雅医院一样对立，但是，这在全国也许没有意义。

从平均住院日的划一认识，引发了对当前中国护理管理概念的讨论。上级护理管理部门有文件规定，门诊护士不算临床一线护士。这个观念又与缩短平均住院日理念相悖，也与国际医院管理界的理念背道而驰。可以说，中国的医院管理现代化、科学化、国际化，任重而道远。