第八章　血流动力学管理

第一节　全身血流动力学管理

【动脉压】

1.体外循环期间常用的测压途径是左侧桡动脉, 也可选用肱动脉、 股动脉、 足背动脉。

2.体外循环中理想的动脉压尚无统一标准, 一般成人的桡动脉平均压(MAP)应维持在50～80mmHg, 过高或过低的血压均会造成组织的灌注不足。 婴幼儿的动脉压可适当降低, MAP 维持在30～70mmHg。

3.高龄、 高血压病、 糖尿病等患者因基础血压较高、 脑的血流自主调节功能差, 应维持较高的动脉压。 而且对于颈动脉狭窄的患者, 也应该维持较高的动脉压, 以满足脑部灌注。

4.脑血流的自主调节阈在低温时下移,深低温时成人的阈值由 50mmHg 降至30mmHg, 小儿的阈值降至20mmHg, 故低温时动脉压可适当降低。

1.出入量不平衡, 静脉引流量多于动脉灌注量。

2.体外循环开始时, 预充液使患者的血液骤然稀释, 血液黏滞度下降, 产生低血压。

3.搏动血流消失, 微循环血液淤滞, 有效循环血量下降。

4.血管活性物质快速稀释, 血管张力下降, 外周阻力下降。

5.药物过敏, 造成毛细血管通透性增加,有效循环血量减少, 产生低血压。

6.心脏停跳液灌注时, 由于分流造成动脉灌注相对不足; 或者提高灌注后, 由于其他原因不明的机制, 都会造成一过性的低血压。

7.复温时, 外周血管扩张, 外周阻力下降, 血压下降。

8.动脉灌注流量不足造成的低血压。 如:腔静脉引流不畅; 或合并其他畸形, 如动脉导管未闭、 肺静脉异位引流等, 造成血液分流。

9.小儿血容量较少、 缓冲能力差, 当预充液温度过低或pH 不当时, 易造成心缩无力, 使血压下降。

10.体外循环前基础差, 如血容量不足、酸碱失衡等。

11.主动脉插管位置不当, 包括错位、 插入主动脉夹层、 插入主动脉某一分支等, 使全身灌注不足。

1.体外循环开始时, 转机前吸入的麻醉药被吹走, 血液稀释使血液麻醉药浓度降低,麻醉变浅, 血压升高。

2.体外循环降温时, 外周血管收缩, 阻力增加, 血压可升高。

3.体外循环中, 麻醉深度不够, 应激反应强烈, 外周阻力升高。

4.术前精神过度紧张, 体内蓄积过多的儿茶酚胺等血管活性物质。

5.出入不平衡, 灌注流量过高。

6.晶体液向细胞间质转移、 利尿超滤等造成血液浓缩, 加之温度下降, 使血液黏滞度升高。

7.应激造成儿茶酚胺等血管活性物质增多引起血管阻力持续升高。

8.静脉麻醉剂被体外循环管道吸附, 吸入麻醉剂排放至空气使麻醉变浅。

9.深低温停循环时, 由于流量减低过于迅速, 体内应急反应产生大量的儿茶酚胺, 在恢复流量时, 血压会急剧增高。

1.不同的测量部位存在压差, 如仰卧时,从主动脉到周围动脉, 收缩压递增, 舒张压递减, 脉压增大, 足背动脉收缩压较桡动脉压高10～20mmHg, 舒张压低15～20mmHg。

2.零点漂移和传感器损坏, 造成测量误差。

3.固定压力换能器于心脏水平, 即相当于第4 肋间腋中线水平, 低或高均可造成误差。

4.动脉穿刺针的方向逆向血流, 所测值偏高。

5.偶有桡动脉压比主动脉压低30%～40%的情况, 原因可能是前臂和手存在大量动静脉短路, 复温造成血管扩张不平衡, 使桡动脉压偏低。

6.胸骨牵开器过度扩张, 特别对肥胖患者, 可能压迫腋动脉, 引起外周动脉波递减。

由于技术原因造成的血压检测不准确,或者穿刺部位上端的动脉有狭窄或大量动静脉短路使血压检测偏低都会造成外科大夫判断失误, 引起严重后果。 这时可用以下方法鉴别:

1.请外科医生触摸主动脉, 根据主动脉壁张力估计动脉压。

2.用小针头插到主动脉上连接传感器测压, 或直接用体外循环机的泵压(需阻断管道测压部位的远心端)测量。

3.选用对侧的桡动脉测压。

4.选用股动脉置管测压。

【中心静脉压】

1.经皮穿刺中心静脉, 主要经颈内静脉和锁骨下静脉, 将导管插入到上腔静脉。 也可经股静脉或肘静脉, 用较长导管插入到上或下腔静脉。

2.体外循环通常测的是右房压或上腔静脉压, 主要用来评价静脉引流情况。

3.体外循环中由于落差虹吸效应, 静脉引流通畅时CVP 应为零或负值, 其最高值不能高于10mmHg。

4.体外循环后, 对于心脏有器质性病变, 右心有效排血量减少, 肺动脉高压或左心功能不全的患者, 静脉压要与动脉压、 左房压相结合判断, 防止动脉压降低, 而静脉压增高导致的心脏过胀。 一般是大于术前1～2mmHg。

1.体外循环近结束时CVP 过低, 提示低血容量。

2.CVP 过高提示静脉引流不畅, 原因可能是插管型号不当、 大量气体栓阻、 引流路径阻塞或落差不足等。 CVP 过高的主要副作用是脏器有效灌注压下降, 组织缺氧, 而静水压升高, 加剧水肿的发生。

3.上腔引流管插入过深, 可至一侧颈静脉, 影响对侧静脉引流。 上腔静脉压升高易造成术后脑水肿。 下腔静脉管插管过深可越过肝静脉, 易造成腹腔脏器水肿。 特别是肝脏的水肿, 或插入肝静脉肾脏及下肢静脉回流受阻。

4.右房插管过深, 第二梯引流口被下腔静脉壁闭塞, 使上腔静脉引流不佳。 CVP增高。

5.左上腔夹闭时间过长, 脑部和上肢血液回流受阻, CVP 增高。

6.并行循环时, 瓣膜疾病如三尖瓣、 肺动脉瓣狭窄或关闭不全; 心肌病所致的右心功能不全如右心室心肌缺血; 左心功能不全所致的左心功能不全如二尖瓣狭窄都会直接或间接导致静脉压升高。

1.动脉灌注流量是否能够维持, 储血室内血液是否充足。

2.如上腔静脉引流不好, 观察额面部浅表静脉是否怒张, 黏膜颜色是否发绀, 及是否有水肿现象, 像口唇肿大, 眼球突出, 耳垂胀大。

3.由于上腔静脉压升高, 导致脑部灌注不足, 观察瞳孔是否扩大, 及对光反射情况等脑缺氧的表现。

4.如下腔静脉引流不好, 需观察踝部和腿部是否有水肿现象。

【左房压】

1.通常在房间沟与右上肺静脉连接处置管测压, 也可切开右房通过房间隔置管测压,Swan-Ganz 导管所测的肺毛嵌压(PCWP)可近似反映LAP。

2.LAP 正常值为5～15mmHg。 体外循环中最高不宜大于10mmHg。 但重症瓣膜病或某些复杂先天性心脏病患者, 常需维持较高的LAP 才能保持动脉压的正常。

3.LAP 是反映左室前负荷的可靠指标之一, 比静脉压更能准确、 快速地反映左心的射血功能和心脏的充盈度。 由于技术的原因, 不是心外科手术中常规监测的指标。 应用LAP可调节最适的左室充盈度, 以期达到合适的心排血量, 防止左室过度扩张, 监测左心功能和血流动力学变化。 心功能差, 左室发育不良,完全性大动脉转位矫正术患者, 监测LAP 有特殊的意义。

1.LAP 过低提示前负荷不足, 可补充容量。

2.LAP 过高, 无论CVP 如何, 均说明前负荷已达一定阈值, 此时盲目扩容可能导致左心力衰竭, 可适当应用正性肌力药和血管扩张药。

【肺动脉压力】

1.通常应用Swan-Ganz 气囊漂浮导管,经肘静脉、 股静脉、 颈内静脉、 锁骨下静脉穿刺置管, 导管经上或下腔静脉进入右心房、 右心室到肺动脉来测量。

2.肺动脉压反映右心的后负荷和肺血管的压力变化, 间接反映左心的射血功能。 在左心力衰竭的患者中, 左房压和肺动脉压力都增高, 比静脉压对心脏充盈度的反应更快速与准确。

3.正常肺动脉收缩压20～30mmHg, 等于右心室收缩压, 肺动脉舒张压8～12mmHg,等于左心室舒张末压。

(1)药物过敏　如鱼精蛋白; 或应用缩血管药物等。

(2)肺血管阻力增加　如原发性肺动脉高压; 或引起肺内血管器质性病变的先天性心脏病。

(3)使肺血流增加的疾病　如心内的左向右分流。

(4)左心室过胀时, 心室内压力通过二尖瓣相对关闭不全传入左房及肺循环, 导致肺动脉压力增高。

(1)低血容量。

(2)肺动脉或肺动脉瓣狭窄。

(3)右心室功能不全。

1.心外科手术中, 肺动脉压是评价左心功能的一项间接指标。 另外它还可以间接地进行心肌保护作用——防止心脏过胀。 心脏过胀会增加心肌张力, 增加心肌氧耗。 心室内压力增加, 心内膜下灌注不足, 结果导致心肌损伤及严重的心脏功能不良。 心脏过胀也可能导致心室纤颤。

2.肺动脉压力指导正性肌力药物应用,估计心脏功能情况。