第一篇　内科学基础技能

第一章　病例书写实训

编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能，临床医师必须努力学习，以极端负责的精神和实事求是的科学态度，进行病历的采集和编写。

【学习目的】

1.掌握完整病历的格式、内容及书写方法。

2.熟悉入院记录、病程记录、死亡记录、出院记录的书写方法及内容。

【基础知识提炼】

病历的作用

1.是反映病人的发病、病情演变、转归和诊疗情况的全部记录和总结。

2.是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据。

3.是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材。

4.是重要的法律依据。

病历的书写要求

1.严肃认真，客观如实。

2.系统完整，条理清楚。

3.语言规范，描述准确。

4.字迹清晰，切忌涂改。

【操作步骤】

临床对患者进行系统地问诊和合格检查后，可进行病历书写，书写格式分列于下

1.门诊病历

（1）门诊病历记录应简单扼要，重点突出。病历中要注明科别、就诊日期或时间，其内容包括病史、体征、实验室检查结果、初步诊断及处理意见等。所有门诊病历必须在接诊时完成。

（2）门诊复诊病历重点记录病情变化和治疗效果，并对初步诊断和处理提出进一步的意见。

（3）危、急、重症病人就诊时，时间记录必须精确到分钟。除简要病史和重要体征外，应记录诊断及救治措施等。门诊抢救无效而死亡的病例，应记录抢救经过，死亡时间和死亡原因。

2.住院病历

住院期间的病历主要包括住院病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录和死亡记录等。住院病历记录应尽可能完整。在实际工作中，可根据具体情况作适当增减。实习医师一律书写完整的住院病历，并应在24小时内完成。危、急、重症病人的病历应及时完成。

（1）住院病历

1）一般项目：

姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史叙述者以及可靠程度。

2）病史

主诉：指病人最主要、最明显的症状（或体征）及持续时间。要求能正确反映病人的主要病情，尽量避免使用诊断术语。

现病史：围绕主诉，详细记录从发病至就诊时的进展、转变及治疗经过。通常包括发病时间、起病时情况、病情进展情况、伴随症状、诊治经历等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：记录病人一般健康状况、预防接种史、传染病史、过敏史、外伤史、手术史及各系统回顾复习等，系统回顾尽可能以症状描述为主。

个人史：简要记录病人的生长史、生活条件、饮食、嗜好、居住与工作环境及精神状况等。

婚姻史：记录婚姻情况、配偶健康状况、夫妻关系等。

月经及生育史：记录月经初潮年龄、月经周期和月经天数、经血的量和色、经期症状、末次月经时间及闭经年龄、妊娠及生育胎次、人工或自然流产史等。

家族史：直系亲属的健康状况、疾病症状或死亡原因，有无遗传病、家族性疾病及传染病等情况。

3）体格检查：

体温、脉搏、呼吸、血压

一般状况：发育、营养、体位、步态、面容与表情、神志意识、能否与医生合作等。

皮肤、黏膜：颜色、湿度、弹性，是否有水肿、出血、皮疹、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及瘢痕、毛发等，并明确记录其部位、大小及形态。

淋巴结：全身各组浅表淋巴结（颌下、耳后、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟及腘窝部等）有无肿大及肿大的数目、大小、压痛、硬度、移动性，有无瘘管及瘢痕等。

头部及其器官：

头颅：大小、形状、运动，有无肿块、压痛、瘢痕，头发（量、色泽、分布）。

眼：眉毛（有无脱落），睫毛（是否倒睫），眼睑（有无水肿、运动状况、下垂），泪囊（有无黏液、脓性分泌物），眼球（是否凸出、凹陷，运动状况，有无震颤、斜视），结膜（是否充血、水肿、苍白，有无出血、滤泡），巩膜（有无黄染等），角膜（有无浑浊、溃疡、瘢痕、溃疡、老年环等），瞳孔（大小、形态、对称性、对光及调节反射）。

耳：听力，耳郭有无瘘管、结节、局部发热疼痛、牵拉痛，外耳道有无分泌物、血液或异物梗塞等，乳突处有无红肿或压痛等。

鼻：有无鼻外形异常、鼻翼扇动、鼻甲肿大阻塞、鼻窦压痛、分泌物、出血，鼻中隔是否歪曲。

口腔：气味，唇（色、有无疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（有无龋齿、缺牙、义齿、残根、并注明其位置），牙龈（色泽、有无肿胀、溢脓、出血、铅线），口腔黏膜（溃疡、白斑、腮腺开口、麻疹斑等），舌（形态、舌质、舌苔、有无溃疡、运动、震颤、偏斜），咽（色泽、有无分泌物、反射），扁桃体（大小、有无充血、分泌物、假膜），喉（发音）。

颈部：是否对称，有无强直及肿块、颈静脉怒张、肝-颈静脉回流征、颈动脉或颈静脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小、硬度、有无压痛、结节、震颤、杂音）。

胸部：

胸廓：是否对称，有无畸形、局部隆起、压痛，弹性；异常搏动；乳房（大小，有无肿块等），静脉有无曲张等。

肺脏：

视诊　呼吸运动（两侧对比），呼吸频率、节律、深度，肋间隙变宽或变窄。

触诊　语颤强弱，胸膜摩擦感，皮下捻发感，呼吸活动度。

叩诊　叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音），肺下界及肺下界移动度。

听诊　呼吸音（性质、强弱，有无异常呼吸音），有无干湿性啰音、胸膜摩擦音，语音传导情况等。

心脏：

视诊　心前区是否隆起，心尖搏动或心脏搏动位置、范围和强度。

触诊　心尖搏动的位置、强度，有无震颤（部位、期间）、心包摩擦感。

叩诊　心脏左、右浊音界，可用左、右第2、3、4、5肋间距正中线的距离（cm）表示之。须注明左锁骨中线距前正中线的距离。

听诊　心率、心律、心音（强弱，有无分裂，P2与A2的比较）、额外心音（奔马律、开瓣音、喀喇音等）、杂音（部位、性质、时间、强度、传导方向）、心包摩擦音等。

血管：桡动脉：脉率，节律（规则、不规则、脉搏短绌），有无奇脉，左、右桡动脉脉搏的比较。动脉壁的性质和紧张度。

周围血管征：有无毛细血管搏动征、枪击音、水冲脉和动脉异常搏动等。

腹部：

视诊　是否对称，大小，有无膨隆、凹陷，呼吸运动状况，有无皮疹、色素沉着、条纹、瘢痕，腹部体毛状况，脐，有无疝、静脉曲张（及其血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。腹围测量（有腹水或腹部包块时）等。

触诊　腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、包块（部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、搏动）。

肝脏　大小（右叶可在右锁骨中线从肋缘至肝下缘，左叶可由剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地，表面及边缘情况，有无压痛、搏动。

胆囊　大小，形态，有无压痛、墨菲征。

脾脏　大小，质地，表面及边缘状况，有无压痛及摩擦感。

肾脏　大小、形状、硬度、移动度，有无压痛、肾区叩击痛。

膀胱　膨胀与否、输尿管有无压痛点。

叩诊　肝、脾浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛。

听诊　肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音和血管杂音等。

肛门、直肠：有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。直肠指诊有无狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛。

外生殖器：根据病情需要作相应的检查。

男性　有无发育畸形、包茎、鞘膜积液，睾丸，附睾，精索状况。

女性　有特殊情况时，可请妇产科医生作检查。

脊柱：有无侧凸、前凸、后凸、压痛，活动度如何。

四肢：有无畸形，杵状指（趾），静脉曲张，骨折，关节有无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度受限、畸形、强直，有无水肿，肌肉萎缩，肌张力增强或肢体瘫痪等。

神经反射：肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射、提睾反射情况，有无病理反射。必要时作运动、感觉及神经系统其他检查。

专科情况：如外科情况、眼科情况、妇科情况等。

4）实验室检查：

要求病人入院后24小时内完成三大常规的检查。

血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类、血小板计数。

尿液：色、比重、酸碱反应、蛋白质及糖定性、尿沉渣显微镜检查。

粪便：观察色、性状及有无血、黏液、脓液，涂片显微镜检查。

器械检查：病人住院期间，根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、B超、肺功能、CT及特殊实验室检查等）。

5）摘要：

把病史、体格检查、实验室检查及其他检查等的主要资料摘要综合，揭示诊断和鉴别诊断的依据，使其他医生或会诊医生通过摘要内容能了解基本病情。

6）初步诊断：

列出已确定的诊断或可能诊断的病名。

7）记录者签名。

（2）入院记录：

内容同住院病历，但重点更突出、更简要。入院记录不逐项列标题，已叙述方式按主诉、现病史等住院病历标题的顺序分段书写，最后写初步诊断，病名可按主次顺序排列，不冠数码（格式与内容见病历举例）。

（3）病程记录：

要求真实、客观地记录病人入院期间的全部病情经过，包括下列内容：

1）病人自觉症状、精神状态、情志、饮食及睡眠情况的变化，新出现的症状与体征的改变，并发症的发生等。

2）特殊检查的结果及其分析、判断，治疗操作的经过情况，疗效及其反应，重要医嘱的更改及理由。

3）病情分析及今后诊疗意见和计划。

4）本科各级医生对诊断及治疗的意见。

5）他科会诊的意见。

6）病情告知及与家属或有关人员的谈话记录。

7）原诊断的修改、补充以及新诊断的确定，并说明其根据。

8）对住院时间较长的病人，应定期作出阶段小结。

（4）首次病程记录：

必须于入院8小时内完成，其中应简要综述、分析入院时所采集的有关病史、体征和其他检查资料，提出初步诊断及依据，并拟定近期的诊疗计划。

（5）会诊记录：

病人在住院期间出现他科情况，经有关科室会诊后，应由会诊医师书写会诊记录，内容包括会诊医师对病人病史、体征的补充，对诊断、进一步检查及诊疗的意见。

（6）转科记录：

病人在住院期间出现其他科情况，经有关科同意转诊后，应书写转出记录，内容包括主要病情、诊治经过、转出理由、本科诊断、目前情况及治疗措施，以供转入科室参考。当病人由其他科转入时，应书写转入记录，将病人转科原因、转科前的病情及转入时的问诊及其检查结果作摘要记录，重点写明转入本科诊治的疾病情况。

（7）出院记录：

即出院小结。包括入、出院日期，入院时情况，诊疗经过，出院时情况，出院诊断，出院后注意事项（关于休养、饮食与治疗的医嘱，复诊时间等），为随访或随诊提供参考。

（8）死亡记录：

如病人在住院期间，因病情严重，救治无效而死亡，应立即书写死亡记录。内容包括入院日期、入院情况、入院诊断、病情转危过程、抢救经过、死亡时间、死亡原因和最后诊断等。

（9）再次住院病历：

如病人再次住院，应在病历上注明本次住院属第几次，并按下列要求编写再次住院病历。

1）因旧病复发而再次住院，需将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记入病历，而对既往史、个人史等可以从略，但如有新的情况应加以补充。

2）如因新患疾病而再次住院，需按完整的住院病历格式编写，并将过去的住院诊断列入既往史中。

（孙海燕　谭超）

【参考文献】

1.陈文彬，潘祥林.诊断学.第7版.北京：人民卫生出版社，2012.

2.戴万亨.诊断学基础.第2版.北京：中国中医药出版社，2012.