问题解答
一、来自四川省绵阳中心医院张医生的提问

【问】如何科学、规范地管理门诊睡眠障碍的患者?

【答】规范诊断、规范治疗,这是睡眠医学的核心,也是为什么我们把睡眠疾病的诊断、治疗都放在睡眠医学的大旗之下的原因。有很多过去未予重视的情况,如打鼾、失眠等,如果从睡眠医学的角度来看,无论是对学科的规范化建设,还是人才的规范化培养,都是很重要的。如失眠虽然很常见,但有各种原因、分类方法以及各种处理手段。无论美国还是中国都制定了指南,从流程上做好了规范化。

第一,进行系统的诊断。患者虽因失眠就诊,但经过睡眠监测,RBD、下肢不宁综合征、睡眠呼吸暂停等都可表现为失眠问题。

第二,评估。比如感知错误,过去称为矛盾性失眠,感觉过去3个月都没睡,但其实睡眠质量很好,这属于睡眠感知的问题。

认知行为治疗在所有治疗失眠的方法中最为有效,甚至优于药物。在药物方面会涉及诸多问题,如规范用药、如何服药、中医西医等,而睡眠医学可以很好地解决这些问题。因此,我们推荐成立睡眠中心、建立睡眠团队,把真正科学的、有效的诊疗方法传授给大家。

二、来自玉溪市人民医院郭医生的提问

【问】阻塞性睡眠呼吸暂停合并肺栓塞的相关研究进展如何?

【答】因睡眠呼吸暂停而缺氧、睡眠紊乱以及血管内皮功能损害可以引起高凝状态,不明原因的肺栓塞中,睡眠呼吸暂停是很重要的原因,从文献上可以获知。因此,对于肺栓塞的患者,要筛查睡眠呼吸暂停。肺栓塞会导致血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide,PCO2)下降,但如果PCO2偏高甚至高于正常,则一定要注意有无睡眠呼吸暂停的问题。睡眠呼吸暂停应当作为肺栓塞的一个病因。

三、来自昆明市第二人民医院朱医生的提问

【问】我们有很多慢性阻塞性肺疾病、肺心病患者,心肺功能差,伴有失眠,用镇静催眠药物担心会产生呼吸抑制,中成药疗效不佳,请问该如何处理?

【答】慢性阻塞性肺疾病患者是否能用镇静催眠药物,也并非有特殊禁忌。慢性阻塞性肺疾病的程度,是否合并CO2潴留,是急性期、慢性期还是稳定期,是否合并睡眠呼吸障碍或者睡眠低通气,多项评估之后,再确定风险究竟有多大。很多慢性阻塞性肺疾病患者年龄较大,使用后可能出现跌倒等情况。若十分需要,如睡眠呼吸障碍较为严重,可以在使用无创通气的同时,加上镇静催眠药。这一类药中有几种对呼吸的抑制作用较弱,如佐匹克隆、右佐匹克隆等。最重要的是应密切防范跌倒的副作用。

四、来自重庆市第十人民医院李医生的提问

【问】下肢不宁综合征和静坐不能如何鉴别?

【答】下肢不宁综合征和静坐不能有很大的区别,尤其在使用了精神科药物时,会出现混淆。下肢不宁综合征是静坐时感到不适,这是主观感觉,活动后即消失;静坐不能是不停地走路、跺脚,且不会缓解。下肢不宁综合征90%夜间都存在周期性腿动,静坐不能除不能通过活动缓解外,很多患者都有精神科用药史。有些静坐不能患者可能合并下肢不宁综合征,在睡眠监测时可能出现周期性腿动,其中很多可能与用药有关,需谨慎鉴别。

下肢不宁综合征常与铁代谢异常有关,可出现血清铁蛋白降低,补铁需要较长时间才有效,静坐不能不会有这种情况。下肢不宁综合征30%有家族史,且使用多巴胺受体激动剂能取得比较好的效果。

五、来自广州市惠爱医院陈医生的提问

【问】关于孕早期妇女的失眠问题如何处理?

【答】孕期妇女,特别是早期甚至后期,常主诉睡眠差、失眠,但实际上这类患者经常有上气道的问题。患者打鼾,甚至因为肌肉松弛、孕激素、水肿等问题,夜间经常憋醒。过去很多妇女说,怀孕后膀胱受压迫,经常起来小便,实际上这并非主要原因,很多是上气道阻力增高的问题。对孕期失眠要仔细鉴别,这种睡眠不好是有原因的。特别是到孕晚期,50%的患者有打鼾、呼吸暂停,而且有时不是呼吸暂停,而是短暂的憋气,夜间常憋醒,因此要仔细鉴别,通过多导睡眠监测和病史,确定是否存在呼吸暂停。因为治疗方案是不同的,如果是呼吸问题,使用CPAP会得到很好的效果。

六、来自包头市精神卫生中心王医生的提问

【问】睡眠呼吸暂停综合征有没有可能首次发作即猝死?

【答】睡眠呼吸暂停综合征可以猝死。经典的Pickwick综合征就是夜间发生猝死。我们尸检也发现过睡眠呼吸暂停导致窒息而猝死,这是猝死的重要原因。据不完全统计,全世界每天有3000人死于睡眠呼吸相关的猝死。2005年,《新英格兰医学杂志》上发表了一篇美国的关于睡眠呼吸暂停的文章,很多患者在后半夜猝死,而且呼吸暂停的程度越重越容易发生。国内饮酒之后发生猝死的,睡眠呼吸暂停是第一大元凶。过去,我们常说猝死是心源性的,为什么好好的会心源性猝死呢?这是由于各种各样的心律失常,包括房室传导阻滞等,都可伴有睡眠呼吸暂停,这种情况很常见。

七、来自苏州工业园区社区卫生站赵医生的提问

【问】如何分辨睡眠障碍和癫痫发作?

【答】睡眠障碍与癫痫的区别,实际上在临床上有很多。睡眠障碍,以RBD及NREM期行为障碍为例,特别是RBD,一般夜间发作1~2次,常有梦境,且常于后半夜发生;睡眠癫痫则多次发生,每次发作时间短,表现为行为上的刻板动作,这是我们之所以需要录像的原因。如一夜反复发作,都是同一模式,则癫痫可能性大。另外,睡眠监测也可帮助判断,睡眠监测结合录像,基本能够鉴别。如果在REM睡眠时发生,那么癫痫的可能性较小。此外,睡眠监测还可记录患者发作时处于NREM睡眠的哪一期,脑电图情况如何,这也是睡眠医学中多导睡眠监测的优势之一。

(韩 芳)