进行HAART后，病人需要定期随访，随访内容主要包括临床评估和实验室检测。首次临床评估包括体重、症状、体征及服药情况。全面系统的实验室检测及临床评估有助于确定疾病分期，及时发现抗病毒药物的不良反应，以及是否产生病毒耐药性等，评价治疗的效果，指导临床用药。

CD4 ⁺T淋巴细胞计数及HIV RNA PCR定量检测是反映疗效的两个重要指标，上述指标的监测便于观测治疗后免疫功能恢复和病毒抑制情况。对于病毒抑制后出现反弹的病人，耐药检测结果可作为指导临床医生合理更换治疗方案的重要依据。

抗病毒治疗的有效主要通过以下三方面进行评估：病毒学指标、免疫学指标和临床症状，其中病毒学的改变是最重要的指标。

大多数病人HAART后血浆病毒载量4周内应该下降0.5 log以上，在治疗后的6个月病毒载量应达到检测不到的水平。

一般情况下，在抗病毒治疗早期CD4 ⁺T淋巴细胞计数恢复较快，平均每年可以上升100～150个/mm ³，其后，CD4 ⁺T淋巴细胞计数会缓慢回升，然后会进入一个相对稳定的阶段。

临床上反映疗效最敏感的指标是体重增加，儿童可通过观察身高、营养及发育改善情况来初步判定抗病毒治疗效果。抗病毒治疗后病人机会性感染的发病率和艾滋病的病死率大大降低。但需注意鉴别在开始HAART最初的3个月内出现的机会性感染与免疫重建炎性综合征（immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS）。

病毒耐药是导致抗病毒治疗失败主要原因之一，建议在有条件的地方，对准备开始抗病毒治疗的病人，以及抗病毒疗效不佳或失败者进行病毒耐药性检测。

对于多数病人而言，抗病毒药物引起的不良反应较为轻微，常呈一过性，在治疗的前几周较明显，以后会逐渐缓解。然而这些也会引起病人的焦虑不安等不良情绪，甚至影响药物依从性。应注意解释、安抚，并鼓励病人坚持治疗，树立信心，督促其定期到门诊随访，监测并及时处理已经出现的不良反应，尽可能提高病人的治疗依从性。

特殊人群用药在条件允许的情况下可进行药物浓度监测，如儿童、妊娠妇女及肾功能不全病人等，以方便调整药物的剂量。同时在病人有并发症时，也需要注意药物与药物之间的相互作用，以维持有效的药物浓度。

1.临床效果及实验室的监测　在开始接受抗病毒治疗后的第1个月内，每2周到定点机构抗病毒门诊随访1次，以评估药物不良反应和病人的治疗依从性。如果病人能耐受治疗，可在第2个月和第3个月，分别到门诊随访1次。如果病人出现严重不良反应，应增加对其随访频率，及时发现的可能的并发症，以保证治疗依从性和安全性。病人CD4 ⁺T淋巴细胞计数和HIV病毒载量需要每年进行检测一次。实践中随访和检测频次应结合病人实际情况而定，具体见表2-2。

2.责任护士将其负责的病人复诊实验室检测结果录入数据库，如发现异常，则由责任护士对病人进行电话告知，并简单解释本次结果意义，并提醒病人及时来门诊复诊。

个案管理是管理性照护的一种方法，是一个集健康评估、计划、照护实施、协调与监测于一体，以个案为中心，经由个案管理师负责协调与整合各专业人员的意见，在合理的住院天数内提供符合个案需求的整体性、连续性的照护服务，是重视目标导向和结果导向，希望降低成本及缩短住院天数以达到成本效益与品质兼顾的照护系统。

由个案管理师一对一专门为HIV阳性病人或高风险人群提供服务，主要是预防或减少危险行为，提高病人服药依从性与生存健康状态等。

主要是聚焦于服务对象的优点、利益和期望，相信有生活能力的人必然能够利用与发展自己的潜能，并且可以获取资源。

需要随时察觉自己的态度、非语言的行为及价值判断，以真诚、关心、接纳的态度获取个案的信任，尽量避免窥探与照护无关的隐私话题。

这是个案管理师的必备技能。首先需与病人建立伙伴关系，利用熟练的咨询技巧，如专心投入、同理心、摘要、回馈、再保证等技巧了解个案问题，进一步以引导、探问、澄清、重述等技巧评估个案的危险行为。

除需熟练掌握相关治疗护理知识外，应积极参加专业课程训练。

以上海市公共卫生临床中心的个案管理流程为例。

从首次门诊治疗到抗病毒治疗6个月之后，随访结束后对病人进行个案的结案评估，并将告知病人至此将进入个案终结阶段，此后进行常态化的管理。

包括门诊访视、电话随访、组织定期的个案团队活动、通过各种途径为病人提供艾滋病治疗、护理相关知识，并随时接受病人的电话咨询。

以专业的知识与技能，在正确的时间节点上为艾滋病病人提供连续性的健康照护、随访支持、信息支持与心理支持。