第二节　秦汉时期——瘿病学说的理论奠基期

秦汉时期是从秦王朝统一开始，止于东汉灭亡，即公元前221年至公元220年。战国末期，秦国逐渐强盛，相继翦灭六国，建立了中国历史上第一个封建专制主义中央集权的国家秦朝。在秦统一前的先秦时期，中国各地区人民在医疗上都积累了丰富的经验，形成了各自的医疗特色，但由于诸侯国之间的分争割据，风俗不同，语言文字差异等，医药文化的交流受到一定限制，秦汉的统一，为医药文化的交流和发展创造了良好的条件。西汉为汉高祖刘邦所建立，建都长安；西汉王朝（公元前206—公元8年），沿袭秦制。公元25年，东汉为汉光武帝刘秀所建立，定都洛阳，史称东汉（公元25—220年）秦汉是中国医学史上承前启后、继往开来的发展时期。《黄帝内经》（简称《内经》）成书于西汉，奠定了中医学理论的基础。《黄帝内经》的著成，总结了战国以前的医学成就，并为战国以后的中国医学发展提供了理论指导。标志着中国医学由经验医学上升为理论医学的新阶段。《黄帝八十一难经》简称《难经》或《八十一难》，旧题秦越人撰，成书西汉末期至东汉之间，是一部以问难形式解释古医药的理论著作。西汉淳于意在继承前人学术经验的基础上，记录所诊治患者必详列姓名、身份、籍里、性别、病名、病因、脉证、诊断、治疗（方药、针灸、含漱药、窜药等）、预防等，反映了早期医案淳朴可鉴的学术风格，为后世医家书写医案树立了榜样。《神农本草经》又名《神农本草》，简称《本草经》，不少学者认为《神农本草经》成书当不早于东汉，是一部重要的药物学典籍。秦汉时期，经过无数医家的努力，特别是东汉张仲景《伤寒杂病论》中以六经论伤寒、脏腑辨杂病，形成了一套理法方药相结合的体系，建立了辨证论治的基本规范。确立了四诊、八纲、脏腑、经络、三因、八法等辨证论治的基本理论。

《内经》开创了中医学独特的理论体系，全面指导中医药学的理论原则和学术思想。在整体观、矛盾观、经络学、藏象学、病因病机学、养生和预防医学以及诊断治疗原则等各方面，都为中医学奠定了理论基础，具有深远影响。辨证论治是中医的基本特点之一，它始于《内经》，张仲景将其应用于临床，提出了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”论述，为后世医家诊治疾病树立了典范。《金匮要略》、《伤寒论》也未见专门篇章记述瘿病症状及辨治，但仲景辨证施治思想及其方药，治疗各种不同甲状腺病证均有确切疗效。

一、《内经》与瘿病的相关理论研究

（一）藏象理论与瘿病

在中医学理论体系中，脏腑学说是其理论体系的核心。甲状腺是人体重要的内分泌腺，在中医理论体系中，既没有与它相对应的脏腑，也没有较系统的专门论述，然而中医脏腑理论与瘿病具有密切关系。《内经》系统而科学的中医理论奠定了中医理论基础，为瘿病生理病理阐述、辨证治法用药提供了理论依据及指导意义。

甲状腺是机体内重要的腺体组织之一，由甲状腺分泌的甲状腺素对中枢神经的作用结果正与中医肝主怒与喜抑郁的精神情志病理变化和临床表现相关。如甲状腺素分泌过多或甲亢时，可引起中枢神经兴奋性增高现象，出现患者烦热、躁动不安、易于激动、多言失眠、目赤眼突及面、颈、胸部皮肤微红润等，且多由各种精神因素如愤怒、惊吓、恐惧、悲伤等诱发。反之当甲状腺素分泌减少或甲减时，可引起中枢神经兴奋性降低现象，出现患者感觉迟钝，行为缓慢，表情淡漠，郁郁寡欢，慢言思睡等。甲状腺组织分泌甲状腺素的多少所产生的临床表现与中医所论肝主怒、喜抑郁的双重情绪变化正相符合。甲状旁腺是一种邻近甲状腺的组织，主要生理功能调节人体内钙的水平，从而维持机体神经肌肉组织的正常活动性，一旦甲状旁腺组织功能发生改变，临床则会出现一系列与中医肝之风病相似的表现。甲状旁腺功能低下的患者临床常出现手足搐搦等的症状，初期多有感觉异常，四肢刺痛、发麻、痉挛、僵直，小儿则有惊厥、状如癫证等症状。因肝主风，其荣在爪，此时症状皆属肝风病变证候，可给予平肝息风、镇肝息风、补血养肝等治法。由此可见，甲状腺相关病变与中医肝藏象病证及治法用药密切相关，指导甲状腺病理论阐述及具体治疗用药。

肾为先天之本，水火之脏，内寄真阴真阳，主藏精，有温润五脏之功能，为人身精髓之源泉。肾主水液，与膀胱相表里，膀胱气化亦赖肾气之强盛。肾气虚衰，膀胱气化失职，发为肿满；甲状腺功能减退症临床上多表现为肾阳亏乏、气血不足之神疲乏力、畏寒怯冷、少气懒言、面色不华、腰脊酸痛、面肢肿胀等一派虚寒之象。据相关实验报道显示，凡阳虚证患者，血清中甲状腺素含量偏低，源于甲状腺激素的分泌不足。人体生命活动与激素的调节是分不开的，由于甲状腺素的合成障碍，进而导致垂体前叶、性腺、胸腺、心、肝、脾等脏器组织的一系列病变。肾阳是功能活动的动力，也是人体生命的源泉。肾阳不足可随着病情的发展，还会出现脾肾阳虚、心肾阳虚、阴阳两虚、痰浊内停，类似于甲减的后期病变或多种并发症，如心包积液、黏液性水肿、心力衰竭等，最终导致肾气败绝，阴阳离绝之死候。

地方性克汀病，多属中医的“五迟”、“五软”，是由胎禀不足，脾肾虚弱而致。可见其致病因素，一是先天不足，二是后天失养，但以先天禀赋不足为主。从体征上常见有呆、小、聋、哑、瘫。肾藏精主骨生髓、通脑、藏志、开窍于耳，而“脑为髓海”，若肾精充沛则髓海有余，脑健耳聪，精神健旺。精血不充，不能上荣诸窍，脑海空虚，故见聋、呆诸症。肝为血海，“精血同源”，若肝肾气旺、精血充足则筋骨强健，能行走站立，耳聪目明。肝肾不足，气血两亏，则筋骨失养。语言为智慧的表现，为心所主，心气不足，则智力不发达，言语迟缓。脾主肌肉、四肢，与胃为表里，脾胃为“后天之本，气血生化之源”。脾阳依赖于肾阳温煦滋养，肾阳不足能导致脾胃虚弱，脾失健运。脾肾两亏，则皮松肉弛，遍体衰弱，肌肉痿弱无力。故从中医学来说，地方性克汀病总由肝、脾、肾三脏亏损所致，其中以先天禀赋不足，肾气亏虚为其主要方面。

脾为后天之本，主四肢、肌肉。甲亢患者，脾气虚弱，运化无权则肌肉无以充养，故消瘦、神疲、乏力；体弱久病，正气虚损，脾气虚弱，肌肉失其气血濡养，则瘿病肌肉痿弱无力或眼睑下垂，甚则全身乏力，不能行走，呈现甲亢肌病等各种表现。或脾气虚弱，健运失职，湿浊下注则泄泻或下肢黏液性水肿。甲减患者，年深日久，阳气虚损，可出现肢肿，纳呆、便结、神疲等症。据观察，甲减患有肌无力者占61%，此为“脾主肌肉”之功能减退，且有32%～82%患者合并不同程度之贫血，此乃脾气虚弱，气血生化不足之征象。

甲状腺病除与肝、脾、肾三脏关系密切相关外，与肺、心两脏亦相关，《素问·灵兰秘典论》：“肺者，相傅之官，治节出焉” 。肺主治节是对肺脏基本功能的高度概括，主要体现在肺主呼吸，调节全身气机，推动调节血液运行；肺的宣发肃降，治理和调节水液代谢。肺对其他脏腑有独特的辅助、协调作用，在病理状态时，肺与其他脏腑常相互影响，共同为病。《内经》对心生理功能有明确论述，如心主血脉、心主神明、心藏神、心为五脏六腑之大主等理论。这些理论阐述对甲状腺的生理病理理论及辨证治疗亦有指导意义。肝为心之母，所主的情志，是神的重要组成部分，心神往往易受情志因素影响。故《灵枢·口问》云：“心者，五脏六腑之主也……故悲哀愁忧则心动”；另一方面则主疏泄而畅气机，主藏血而养诸脏，调血量而行气血，而气血又是神志活动的物质基础，神本于血而动于气，所以失眠的基本病机主要与心神不安相关，心神不安是失眠的重要病机。肝与心两脏生理相关，因而病理相联，若情志所伤，疏泄不及，肝气郁结，易累及心致神气。

（二）病因病机与瘿病病因

《内经》虽未将“病”与“因”二字组合在一起构成一个术语，观《内经》全书，既有病因病机专篇，又有散在各篇的大量论述，大凡疾病的发生、病势的进退、病变的性质及证候的变化皆有可循之理，丰富和深化了《内经》的疾病理论。

1.六淫外邪与瘿病

《素问·生气通天论》云：“因于露风，乃生寒热”，“春伤于风”，“夏伤于暑”，“秋伤于湿”，“冬伤于寒”，“四时之气，更伤五藏”。而“寒温不时”，“风雨不节”，“天地四时不相保”之类四时失序有害生物生化的气候尤其令人看重，如“春霜烈风”，“卒风暴起”，“久曝大旱”，“久阴淫雨”，“秋霜疾风”，“二月丑不风”，“三月戌不温”，“四月巳不暑”，“十月申不寒”，“至而不至”，“未至而至”等，皆为“失时反候，五治不分，邪僻内生，不能禁也”。人的生存又离不开生产生活、衣食住行，以及社会环境，这些方面的失度、失调，将有损于健康，甚至戕害生命。人在受到六淫之邪的感染之后，特别是暑热一类的邪气，常常能导致瘿病的诱发，有时甚至会使瘿病的病情加重。另外劳倦过度亦可诱发瘿病。

急性化脓性甲状腺炎，文献无确切病名，依据其局部肿胀、木硬、潮红、灼热、疼痛，定名为瘿痈。病机为风温、风火毒邪客于肺胃或肝胃郁热，积热上壅，夹痰蕴结，以致气血痰热凝滞于肺胃之外系喉结部。据文献报道，90%的急性化脓性甲状腺炎患儿发现有梨状窝瘘，另外全身或局部的细菌感染通过血行、淋巴管或临近的化脓性病灶侵入甲状腺也可引起急性化脓性甲状腺炎。

西医学对亚甲炎的病因尚未完全阐明，一认为与病毒感染有关。中医学认为本病由外感火热、情志郁滞、痰湿停滞所引起。其中“火”（热）、“毒”、“痰”为致病关键。根据少阳经脉循行颈下，为人体之半表半里、气血运行之枢纽。风热外犯，邪阳则见畏冷发热，寒热往来。表邪未罢故全身酸痛，里热则汗出不解，气机不和故胸脘闷、食欲下降，痰瘀交阻。

2.饮食失宜与瘿病

《素问·平人气象论》有言：“人以水谷为本，故人绝水谷则死”，可见饮食是人类赖以生存的物质基础，机体全靠饮食化生气血精微物质以资营养。合理且有节制的饮食可以维持和增进健康，减少疾病的发生，而饮食失当，又是导致疾病发生的重要因素。正如《素问·调经论》所言：“夫邪之所生也……得之饮食居处”。因此研究饮食与人体的关系，对于防治瘿病有着重要的意义。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺”，说明人体脏腑器官由摄入饮食所化生的精微物质输布周流而得其营养。亦如《灵枢·营卫生会》：“中焦……蒸津液，化其精微，上注于肺，乃化而为血”；《素问·六节藏象论》：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生”，综上所述，《内经》虽未明言饮食与瘿病的关系，但其有关理论对减少瘿病的发生和治疗均有很好的启发和指引作用。

3.情志因素与瘿病

中医学认为，本病的发生主要与情志及体质因素有关。《医学入门·脑颈部》载：“原因忧恚所生，故又曰瘿气，今之所谓瘿囊者是也。”《诸病源候论·瘿候》有“瘿者，由忧恚气结所生”的记载。中医学认为，精神情感对人体生理功能和病理变化起着重要的影响。《素问·疏五过论》说：“离绝菀结，忧恐喜怒，五脏空虚，血气离守。”就是说明精神情感的异常变化，能损耗内脏精气，使脏腑失调，气血功能紊乱，阴阳失常，导致疾病的发生。《太平圣惠方·治瘿初结诸方》指出：“夫瘿者，由忧恚气结所生也。”说明忧愁思虑、恼怒怨恨是造成“瘿气”发生的重要原因。

忧能伤肺，肺又主一身之气，与宗气并而积于胸中，上出喉咙，以贯心脉，推动卫气布散于周身。今肺为忧伤，则气留而不行，发生结滞。《灵枢·刺节真邪论》说：“宗气不下，脉中之血凝而留止”。这样气血不和，阴阳失调，产生凝滞，郁结于颈下，则发为瘿气。《灵枢·口问》说：“心者，五脏六腑之主也……故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。说明情感改变，尤其能影响心的功能活动。心主神志，又主血脉，忧虑伤心，损伤心气，心血既耗，阳气不足，鼓动无力，阴血不足，心失濡养，故心悸气短，脉细无力；心血虚，则血不养心，神不守舍，故症见失眠多梦，易于发惊；血属阴，心阴不足，虚火内扰，故烦热口燥；情志郁结，心火内发，阳加于阴，熏蒸津液，津液外泄则多汗。《素问·阴阳应象大论》说：“怒伤肝”。恚怒能使疏泄失常，气机条达之肝气发生抑郁或亢奋，肝主谋虑，今恚怒伤肝，肝失疏泄，气机郁滞而不能畅达，故精神抑郁，多疑善虑，肝脉布于两胁，并注入肺中，肝气郁滞，使气机病塞，经气迟滞而不得伸，故胸胁胀满，时欲太息，若气郁化火，气火上逆，故性情急躁易怒，甚或狂越；影响清窍，则头昏目眩，火犹神明，亦可见失眠、多梦、烦躁易惊；气火横逆，犯胃侮土，蕴结阳明，则胃热，“胃热则消谷，谷消则善饥”，故胃的消烁迅速，能食善饥，胃火炽盛，又能耗竭胃阴，阴虚与燥热，又互为因果，阴虚源于热甚，热甚又因于阴虚，以致胃肠热结，耗散水谷之精微。加之脾为肝伤，脾虚不能化生精微，使肌肉失去营养，故虽然能食，但形体反而日加瘦减。肝郁气滞，日久化火，耗伤肝阴，肝主藏血，又主筋脉，肝血不足，血虚生风，木旺生火，风火相煽，以致肝风内动，故见头昏目眩，筋脉拘急，手足蠕动；肝的气血失调，影响肝的经脉，若冲任亏损，则月经失调，若气滞血瘀，则见乳房胀痛等。

忧思郁闷、恚怒怨恨等精神情感因素，均能使人体阴阳发生偏盛偏衰，使气血耗散，精气内损。气为阳，血为阴，阴生于阳，阳生于阴，最终导致阴阳两虚，发生烦躁心悸、失眠多梦，消瘦乏力，多汗、手足震颤、颈项肿大、头昏目眩等症状。上海曙光医院通过对56例甲亢患者的病症分析认为，甲亢症在于气阴不足，虚损是甲亢症状表现的重要因素。同时认为本病的形成与情志因素亦有密切相关，长期情志不畅，忿郁恼怒，或忧恚气结，即所谓“动气增患”，可导致瘿病。《严氏济生方·瘿瘤瘰门·瘿瘤论治》云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”

肝主疏泄，性喜条达。若长期情志不畅，或情绪骤变，致肝气郁结，肝郁则气滞，气滞则津液不运，凝结成痰，以致气郁痰凝壅结颈前而成本病。暴怒伤肝，疏泄无权或气郁日久化火，灼津成痰；日久痰火壅结于颈前，气血运行不畅，血脉瘀阻而成气郁、痰凝、血瘀之患。

中医学认为，肝主疏泄，性喜条达。七情不遂，肝郁气滞。恼怒伤肝，疏泄无权，气郁化火，火随气窜，上攻于头，故急躁易怒，面红目赤，口苦咽干，头晕，目眩；肝郁化火，肝火旺盛，灼伤胃阴，胃火炽盛，则消谷善饥；木旺乘土，脾失健运，大便溏泄；脾为后天之本，主四肢、肌肉，脾气虚弱，运化无权则肌肉无以充养，故消瘦、乏力；肝藏血，与冲脉相连，冲脉主月经，肝郁气滞，则月经不调、经少，闭经；肾阴不足，水不涵木，肝阴亏损，肝阳上亢，故手舌震颤；肝肾同源，肝阴亏耗，肾阴不足，相火妄动，扰动精室，故男子遗精，甚至阳痿；忧虑伤心，心肾阴虚，神失内守，故心悸心慌，失眠多梦；阴虚火旺，迫阴津外出或气阴不足，气虚不能固护津液，故自汗盗汗；阴虚内热，则怕热、低热、舌质红、脉细数。《医学入门卷之五·脑颈部》载：“原因忧恚所生，故又曰瘿气，今之所谓瘿囊者是也。”因此，可归纳为一是体质因素，素体阴虚，遇有气郁，极易化火，肝火亢盛，灼伤阴血。妇女以血为本，冲任隶属于肝，发育、妊娠，哺乳均与肝经气血密切相关，故本病以青中年多见。二是情志因素，精神抑郁，剧烈精神创伤，肝疏泄失常，肝郁气滞，气滞不能运行津液，津液凝聚成痰，痰气交阻颈前，瘿肿乃成；凝聚于目，则眼球突出。痰气搏结日久，气血运行受阻，气滞血瘀，痰瘀互结，病情日重。病初多实，以气郁为先，见有气滞、肝火、痰凝和血瘀；病久多虚，主要是阴虚、气虚、气阴两虚、阴虚火旺，病变涉及肝肾心脾等脏腑。临床上常虚实夹杂，治疗应标本兼顾。

4.禀赋体质与瘿病

中医学对体质的认识，首见于《内经》，如《灵枢·寿夭刚柔》：“余闻人之生也，有刚有柔，有弱有强……有阴有阳……”《灵枢·论痛》：“筋骨之强弱，肌肉之坚脆，皮肤之厚薄，腠理之疏密，各不同……肠胃之厚薄、坚脆亦不等”，这段文字明确论述了个体间普遍存在的差异。《内经》并结合阴阳五行学说将人分为阴阳二十五人，这成为后世体质分类的依据。最具代表性且已得到公认的中医体质概念，即指人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质，是人类在生长发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征不同的体质对某些特定疾病的易感性亦不同，且会影响到患病后的预后和转归情况。古代医家对体质的分类可追溯到内经时代，如《灵枢·通天》以阴阳的多少为依据，将体质划分为太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳和平之五种类型；《灵枢·逆顺肥瘦》篇则据人的个体形态、功能差异现象，把人划分为肥人、痩人、常人、壮士四种类型，着眼于体形而将体质分为肥人、瘦人、常人三种类型等。后世医家在内经体质理论基础上，结合临床研究，从常见的病理状态进行分类，如张仲景在伤寒杂病论中记载从体质角度来看，人体常表现为强人、羸人、盛人、虚家、汗家、淋家等，这实为对病理体质的一种认识。

早在《内经》时代，医家已对体质在发病学的重要性进行了论述，如《灵枢·百病始生》载：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人……两虚相得乃客其形”。此说明内外因相合而发病，中医学认为发病无外乎正气、邪气两方面。正气不足是疾病发生的重要内在因素，邪气是发病的条件，如《素问·评热病论》所载“邪之所凑，其气必虚”。可见体质的盛衰强弱决定了是否发病。另外体质决定了个体对某些特定疾病的感易性，如《灵枢·五变》指出：“肉不坚腠理疏，则善病风”；“五脏皆柔弱者，善病消瘅”；“小骨弱肉者，善病寒热”；“粗理肉不坚者，善病痹”。体质因素决定个体发病后证候类型的倾向性，如《医宗金鉴编辑伤寒心法要诀·伤寒经从阳化热从阴化寒原委》指出：“谓人感受邪气虽一，因其形藏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也。”疾病与体质的相关性可以为亚临床甲减的预防和治疗提供理论依据。

母有瘿疾，子女亦常可患瘿病，《柳州医话·按语八十五条》云：“余常见父母有肝病者而子女亦多有之，而禀乎母气者尤多。”这在古代己认识到瘿病“禀乎母气”所致，这与西医学认为甲状腺病与遗传有关相一致。素体阴虚之人，或肝郁化火伤阴，或产后气阴俱亏；或女子发育、哺乳期间，遇有气郁，极易化火，肝火亢盛，灼伤阴血，则更易罹患本病，所以本病以青、中年女性较为多见。通过改善和调理体质可以预防甲状腺病的发生。

5.治则治法与瘿病

《内经》治疗学说是《内经》理论体系的重要组成部分，包涵着论治原则、治疗大法、治疗方法、治疗方药等部分组成。论治原则的意思是用于指导疾病治疗的总的原则；治疗大法的意思是在治疗原则的指导之下，医者结合不同病情所采用的主要的治疗法则；治疗方法的意思是在论治原则和治疗大法的指导之下所采用的治疗措施。《内经》这本书中认为中医治疗学说的形成来源于实践，是前人的经验积累和总结。奠定了中医治疗学说理论基础，已形成一个层次分明、结构较完善的理论体系。奠定了后世中医治疗学说的基本特色和基本方法。《内经》治则治法学说的理论研究取得了很大的进展，经过长达近两千多年时间的临床检验，而且经得起现代的科学实验研究的验证，并对中医的临床实践起着有效的指导作用，还为人们的健康大事做出了重要的贡献。

中医治疗疾病学是链接中医基础理论和临床各科诊治的中心环节。《内经》中的治疗学包涵着治疗原则、治疗法则及治疗方药等不同部分。诸如“治病求本”、“三因制宜”、“治未病”等总的治则，还有“调整阴阳”、“正治反治”、“扶正祛邪”、“标本缓急”、“治疗八法”等治疗法则。《素问·至真要大论》中“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者温之，逸者行之，惊者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之。”《素问·阴阳应象大论》指出：“故因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。其有邪者，渍形以为汗。其在皮者，汗而发之。其剽悍者，按而收之。其实者，散而泻之。审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之”。以上论述是在治疗原则、治疗法则指导下的具体应用，使其更具有可操作性。《内经》治疗学不仅提出了药治、刺灸、导引、按摩、外敷等各种不同的治病手段，《内经》十三方还提出了具体药物应用，包括了动物、植物、矿物三类不同药物；有汤剂、丸剂、散剂、膏剂、丹剂、酒剂等不同剂型；就用法来说，有内服、外用；就其功能来说，有用于治疗，有用于预防；这些方剂，不仅有其历史意义，某些方剂直至现在还有其实用价值，有着深远的影响。

二、《伤寒杂病论》与瘿病的相关理论研究

（一）仲景倡导辨病辨证结合思想

对疾病进行辨证论治是中医这门学问最大的特点。《内经》这部古老的医书提出了治疗疾病的最基本的原则和治法，为中国医学的辨证论治这一伟大的基本理论奠定了坚实的基础。汉代张仲景首倡“辨病脉证并治”。东汉末年，张仲景继承与发展了《黄帝内经》的辨病、辨证论治的思想，重视在辨病的基础上辨证论治，奠定了病证结合论治的基础。《伤寒论》和《金匮要略》大多篇名冠以“辨某病脉证并治”，重视在辨病的基础上辨证论治。其中《伤寒论》倡“六经辨证”，提及病名约40种，先按六经病分类，再分析脉证，多为辨证论治，如桂枝汤证、大承气汤证、陷胸汤证等。《金匮要略》倡“脏腑经络先后病脉证治”，提出病名约160种，遵循着以病为纲、按病论述、据病立法、病分各类、逐类设证、因证制方、按方用药这样一种较为成熟的理法方药俱备的体例模式。均先讲辨病，后讲辨证，如百合病、疟病、肺痿、胸痹等。并重视疾病鉴别。

仲景《伤寒杂病论》论创立了辨病与辨证论治体系，奠定了中医诊治疾病的基础，诚为“启万世之法门”。通过对《伤寒杂病论》辨病与辨证论治的确切的含义、理论的本质、思维的方式和临床上运用规律方面的研究，深刻地理解辨证论与治辨病的科学性质，把握辨病和辨证论治综合进行运用的方法和思路，来弘扬仲景的伟大学术思想使之更好地为临床服务。

现在的医学家们从现代的辨证论治的思想方面进行入手，来剖析仲景病证结合诊治的理论体系，并进而突出辨病要与辨证论治结合在一起。如张氏就认为，辨证论治的体系，就一定应该要有通过辨证、辨病、辨症三个方面来进行治疗的层次。另有张氏认为，通过辨证来治疗疾病应该与通过辨病来治疗疾病结合在一起，通过辨病来治疗疾病的方法是抓疾病全过程中的最基本的矛盾，通过辨证来治疗疾病则是认识和解决疾病过程中某个阶段的主要的矛盾，这两种方法结合在一起才能够更加全面的诊断和治疗疾病。仲景首创了先辨病后辨证，辨病与辨证相结合的诊断模式。这种诊断体系既有助于全面地了解疾病的总体规律，又能灵活地反映疾病某一阶段的具体情况，符合疾病动态发展的演变过程，掌握辨病与辨证相结合的诊断方法，具有提纲挈领、纲举目张的意义，对中医临床实践具有极大的指导意义。我们在瘿病的临床诊治过程中，遵循仲景辨证施治原则，结合Graves病甲亢的中医辨证论治特点，提出了主病辨证、主症辨证、微观辨证、分阶段辨证、兼夹病症辨证等。以解释该病通过辨证来进行治疗的规律，并用来拓宽传统的中医辨证的视野，和提高现代的中医对甲亢的诊断和治疗水平。

（二）仲景论述四诊合参思想

仲景根据脏腑经络、气血阴阳、精神津液等生理功能及其间的变化情况，以及六淫致病后的各种病态关联，时刻关注邪正盛衰；动态观察病情变化，以明疾病之所在，证候之进退，预后之吉凶，从而厘定正确之治疗措施。集理、法、方、药为一体，构成了完整的辨证论治体系。《伤寒论·辨发汗吐下后病脉证并治》言：“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”“观其脉证，知犯何逆”即“辨证”的过程，“随证治之”即“论治”的过程，是其辨证论治思想最集中的体现。为我们提出了诊治的基本法则，即运用望色、闻声、问病、切脉四种技法来审查疾病的变化情况；知犯何逆，就是判断病机变化的关键的地方，是实证还是虚证，是热证还是寒证，是里证还是表证，或者是虚实表里寒热错杂在一起；随证治之，就是依据所辨别的证候，来确立处方和用药。

（三）仲景从肝论治指导瘿病方药应用

肝藏象是中医五大藏象学说系统之一，在五脏之中占有重要地位。我们系统查阅中医肝藏象及瘿病相关古今文献，通过近十年来的五十多篇的相关文献，并运用文献学和统计学等相关的手段，系统梳理甲状腺病的辨证治疗方法、方药配伍规律、用药的特点，从相关的理论阐述以及临床的大量实践表明了甲状腺病与肝藏象的关系最为密切。提出了甲状腺病“从肝论治”的学术观点。

《内经》这部医学名著中记载了治疗肝病有三种方法，一是“酸入肝”，二是“肝苦急，急食甘以缓之”，“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。汉代的伟大医家张仲景以《内经》的学说作为确定治疗疾病方药最根本的方法，并且创立了许多治疗肝病的方法，如在《金匮要略》一书中的脏腑经络先后病脉证第一篇中就十分鲜明地提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的原则。酸味入肝，肝虚的话补之酸味；焦苦味能够入心，五行中心为肝之子，泻其子则能使令母实。甘味具有缓和的作用可以建立人体的中气，从而缓解肝病的传行和变化，故《难经·十四难》有“损其肝者，缓其中”之说。如酸枣仁汤，方中用酸枣仁，以酸味收之，补肝脏本体；用川芎的辛温来疏通条达肝气，使气血条畅；并用知母协助，来补水和泄热，达到除烦的效果；用茯苓和甘草两位药配合达到健脾宁心，调和中焦、培养脾气来旺肝血，全方乃治疗肝血不足、虚烦不眠的良好方剂。乌梅丸将乌梅作为君药，取其酸味入肝来养肝阴并敛肝气，并添加以黄连、黄柏二药泄热，最后配伍人参以健脾补土。融补肝、泻火、培土于一体。仲景依据《内经》的制方思想，运用气味学说的组方配伍规律来协苦调酸甘咸辛的组合，掀开了虚实补泻肝脏的配伍规律。他的配伍的原则在后世的许多治疗肝病的方剂中都有体现，如《太平惠民和剂局方》中记载的逍遥散，《医学正传》中的痛泻要方以及《医方集解》中的龙胆泻肝汤等。创制了众多治疗肝病的经典方药，实开后世治疗肝病之先河，又被后世医家不断补充、发挥。

《伤寒杂病论》记载了众多肝病治疗的方剂，药味精炼、配伍严谨、主治明确，是后世肝病用方的重要依据。如四逆散有透邪解郁，疏肝理脾之效，适用于肝脾气郁证。疏肝理气的方法是中医临床上经常使用的一种治法，在甲状腺病的治疗中起着非常重要之作用。中医的脏腑理论认为肝脏具有主疏泄的作用，人体一身的气机均由肝脏来进行疏导，如果肝气受到郁滞就会出现津液停滞，血液凝固，而且肝气郁滞过久会化火伤到人体的阴液。肝气郁滞所导致的停滞的津液上搏于颈项就会造成甲状腺的肿大，肝气郁结血液凝固郁滞于甲状腺则会形成结节和甲状腺的肿瘤。肝气郁结时间长了就会化火从而导致甲亢的发生，由此可知肝气郁结阻滞引发甲状腺病确实是甲状腺病的一个重要的病机。在治疗中，如果运用疏肝理气的方法对甲状腺病进行治疗，就会常常取得很好的治疗效果，从而印证了疏肝理气这一治疗法则在治疗甲状腺病的体系中的重要的地位。

（四）仲景妇科证治指导瘿病临床实践

中医的经络学说认为人体的冲脉为血之海，其贮藏的血量主要依靠肝脏的疏泄功能来进行调节；奇经中的任脉为阴脉汇总，与肝的经脉是相通的。所以肝脏的疏泄就影响到冲任两脉的通利和协调。如果肝脏的疏泄功能正常，那么任脉的气血就通畅，冲脉的气血就会得到充盈，月经就会按时到来，不会影响到正常生育；如果肝脏的疏泄功能失常，则会导致冲任二脉失调，气血也会不和，从而导致月经的运行不畅通痛，甚至会发生痛经、经闭的症状，以及不孕等。中医理论认为血是妇女的生命之本，冲任之血隶属于肝，妇女的发育、妊娠、哺乳均与肝经的气血密切相关。《知医必辨·论肝气》中言：“五脏之病，以肝气居多，而妇人尤甚。”“肝乃女之先天”的认识与人体甲状腺功能的病理变化密切相关，说明中医的肝与妇女月经病变之间是有一定的关联的，如果甲状腺素减少或甲减时，则会出现妇女同志情绪上的明显改变，也可能会有血崩、月经不调出现，少数甚至会有闭经的现象，虽然也能够怀上孩子，但比较容易流产。甲状腺素分泌过多或甲亢时，如果遇到情绪发生变化的时候，也会出现月经量的减少、月经的周期不规则以及闭经等一系列妇科疾病的现象。《金匮要略》专论妇人三篇是妇人疾病专篇成书的内容，奠定了中医妇科分科发展的基础。在妇人杂病篇中用来内服的方剂有十四首之多，而从肝进行论治者就有七首，占到了一半：小柴胡汤、红蓝花酒旋覆花汤、温经汤、胶艾汤、当归芍药散、抵当汤，涉及妇科温肝调经、养肝调经、活血调经等治则，体现了中医学从肝论治甲亢合并月经病的学术思想内涵。

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（陈如泉　吴　东）