第四节　慢性肺源性心脏病

【定义】

慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease）又称肺心病，是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴有右心衰竭的心脏病。我国绝大多数肺心病患者是在慢性支气管炎或肺气肿基础上发生的。

本病病程发展缓慢，症状和体征逐步出现，早期呼吸及循环功能尚可以代偿，但到晚期则出现心力衰竭和呼吸衰竭。

【临床表现】

本病为长期慢性经过，在原发疾病症状体征基础上，逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。

一、原有疾病相应的临床表现

慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张等。

二、肺、心功能衰竭的临床表现和体征

1.肺、心功能代偿期

（1）症状：

①原发病的表现；②活动后呼吸困难、心悸、乏力、劳动耐力下降。

（2）体征：

①肺气肿体征、干湿啰音；②肺动脉瓣区第二心音亢进提示有肺动脉高压；③剑突下见心脏搏动或三尖瓣区，收缩期杂音提示有右室肥大；④颈静脉充盈、肝下移、营养不良。

2.肺、心功能失代偿期的临床表现和体征

（1）症状：

①呼吸衰竭：Ⅱ型呼吸衰竭和肺性脑病的表现；②心力衰竭。

（2）体征：

①体循环淤血：下肢或全身水肿、腹胀、肝区疼痛、肝大等；②三尖瓣区收缩期杂音、心律失常、舒张期奔马律等。

【辅助检查】

目的：明确慢性肺源性心脏病的诊断，判断有无并发症，鉴别其他原因引起的右心功能不全，也可进行治疗效果的评价。

一、常规项目检查

1.实验室检查

处于缺氧状态的肺心病患者，红细胞及血红蛋白可升高，血细胞比容高达50%以上。合并感染时，白细胞总数增高，中性粒细胞增加，出现核左移现象。部分患者可有肾、肝功能改变，也可出现高钾、低钠、低氯、低钙、低镁等改变。

2.X线检查

除肺部基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压征：①右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；其横径与气管横径之比值≥1.07；②肺动脉段突出或其高度≥3mm；③中心肺动脉扩张和外周分支纤细，两者形成鲜明对比；④肺动脉圆锥部显著凸出（右前斜位45°）或“锥高”≥7mm；⑤右心室肥大征：心尖圆隆、上翘。以上5项标准，具有1项即可从影像学上诊断肺心病。

3.心电图检查

为右心房/室肥大的改变。结合病史，具有下述一条主要条件可诊断，二条次要条件可列为可疑肺心病心电图的表现。

（1）主要条件：

①额面平均电轴≥+90°；②V1 R/S≥1；③重度顺钟向转位（V5R/S≤1）；④ RV1+SV5>1.05mV；⑤ avR R/S或R/Q≥1；⑥ V1-V3呈 QS、Qr、qr（需除外心肌梗死）；⑦肺性P波。

（2）次要条件：

①肢体导联低电压；②右束支传导阻滞（不完全性或完全性）。

二、推荐项目检查

1.动脉血气分析

肺心病肺功能代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症。当PaO2<8kPa（60mmHg）、PaCO2>6.66kPa（50mmHg），多见于慢性阻塞性肺病所致肺病。

2.超声心动图检查

①凡有肺部疾病，具有下述两项条件者（其中必具一项主要条件）均可诊断肺源性心脏病；②下述标准仅适用于心前区探测部位。

（1）主要条件：

①右心室流出道内径≥30mm；②右心室内径≥20mm；③右心室前壁的厚度≥5.0mm，或有前壁搏动幅度增强者；④左/右心室内径比值<2；⑤右肺动脉内径≥18mm，或肺动脉干≥20mm；⑥右心室流出道/左心房内径比值>1.4；⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（α波低平或<2mm，有收缩中期关闭征等）。

（2）次要条件：

①室间隔厚度≥12mm，搏幅<5mm或呈矛盾运动征象者；②右心房增大，≥25mm（剑突下区）；③三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者；④二尖瓣前叶曲线幅度低，CE<18mm，CD段上升缓慢，延长，呈水平位或有EF下降速度减慢，<90mm/s。

3.其他

肺功能检查对早期或缓解期肺心病有意义。痰细菌学检查对急性加重期肺心病可以指导抗菌药物的选用。

【诊断和鉴别诊断】

一、诊断

根据病史、临床表现、有关检查证实有肺动脉高压或右心室肥厚增大，以及右心衰竭等不难做出临床诊断。但是，要擅于早期发现肺心病代偿期患者，此类患者具有慢性肺部疾病病史+肺动脉高压、右心室肥大的体征或满足影像学肺心病诊断标准。

二、鉴别诊断

肺心病伴左心室肥大并不少见，肺心病也可出现心肌复极异常和缺血性ST-T心电图改变，尤其是老年人。左心室损害既可是肺心病时高血细胞比容、高黏血症、高血容量、支气管-肺血管分流、反复脓毒血症-低氧血症-心力衰竭时外周血管收缩等引起左心室负荷增加所致，也可能系并存冠心病或高血压心脏病之故，这可以根据上述鉴别要点甄别。

1.冠心病

①有高血压、高血脂、糖尿病病史；②可有典型心绞痛、心肌梗死、心律失常或左心衰竭病史；③可有心绞痛、心肌梗死、心律失常的心电图表现，左室肥大的影像学改变，扩血管药治疗有效。

2.风湿性心瓣膜病（风心病）

年龄较轻，有风湿性关节炎病史，心前区有特殊杂音。如果存在二尖瓣狭窄，则可闻及舒张期隆隆样杂音，影像学有特异改变。

3.原发性心肌病

无慢性胸、肺疾病病史。无肺动脉高压体征及影像学改变，全心增大的体征和影像学改变。

4.老年肺心病合并肺性脑病

应与老年性痴呆、脑血管意外、高血压脑病、肝性脑病、糖尿病昏迷、中毒性脑病等相鉴别。

【处理方案】

一、急性加重期治疗的原则

除治疗肺部基础疾病，改善肺心功能外，还须维护各系统器官的功能，采取措施予以救治。控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，纠正呼吸和心力衰竭。

1.积极控制肺部感染　肺部感染是肺心病急性加重的常见原因，控制肺部感染才能使病情好转。在应用抗生素之前做痰培养及药物敏感试验，找到感染病原菌作为选用抗生素的依据。在结果出来前，根据感染环境及痰涂片革兰染色选用抗菌药物。院外感染以革兰阳性菌占多数，院内感染则以革兰阴性菌为主。或选用两者兼顾的抗菌药物。选用广谱抗菌药时必须注意可能继发的真菌感染。培养结果出来后，根据病原微生物的种类，选用针对性强的抗生素。以10～14天为一疗程，但主要是根据患者情况而定。

2.通畅呼吸道　为改善通气功能，应清除口咽部分泌物，防止胃内容物反流至气管，经常变换体位，鼓励用力咳嗽以利排痰。久病体弱、无力咳痰者，咳嗽时用手轻拍患者背部协助排痰。如通气严重不足、神志不清、咳嗽反射迟钝且痰多、黏稠、阻塞呼吸道者，应建立人工气道，定期吸痰。湿化气道及痰液。可用黏液溶解剂和祛痰剂。同时应用扩张支气管改善通气的药物。

3.纠正缺氧和二氧化碳潴留

（1）氧疗：缺氧不伴二氧化碳潴留（Ⅰ型呼吸衰竭）的氧疗应给予高流量吸氧（>35%），使PaO2提高到8kPa（60mmHg）或SaO2达90%以上。吸高浓度氧时间不宜过长，以免发生氧中毒。缺氧伴二氧化碳潴留（Ⅱ型呼吸衰竭）的氧疗应予以低流量持续吸氧。氧疗可采用双腔鼻管、鼻导管或面罩进行吸氧，以1～2L/min的氧流量吸入。

（2）呼吸兴奋药：呼吸兴奋药包括有尼可刹米（可拉明）、洛贝林等。

（3）严重呼吸衰竭患者，应及早进行机械通气。

4.纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

5.降低肺动脉压。

6.控制心力衰竭　肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有其不同之处，因为肺心病患者通常在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。但对治疗后无效或较重患者，可适当选用利尿、正性肌力药。

7.减轻脑水肿　肺心病因严重低氧血症和高碳酸血症常合并肺性脑病，临床上出现神经精神症状和颅内高压、脑水肿等表现。应尽快降低颅内压，减轻脑水肿，并控制其神经精神症状。

8.加强护理　严密观察病情变化，宜加强心肺功能的监护。翻身、拍背排除呼吸道分泌物是改善通气功能的有效措施。

二、缓解期治疗

采用中西药结合的综合措施，目的是增强患者的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，逐渐使肺、心功能得到部分恢复。

【转诊指征】

1.社区医院转诊上级医院

（1）慢性肺源性心脏病急性加重，其症状变化程度超过日常变异范围，需要改变治疗方案。

（2）出现呼吸衰竭、心力衰竭。

（3）出现肺性脑病、心律失常等严重并发症。

2.上级医院转诊社区医院

（1）慢性肺源性心脏病经正规治疗，病情平稳，社区随访。

（2）呼吸衰竭和（或）心力衰竭症状控制。

（3）相关并发症经正规治疗后基本控制，转至社区进行后期护理照顾。

【预防】

1.积极采取各种措施（包括宣传、有效的戒烟等）。

2.积极防治原发病的诱发因素，如呼吸道感染、各种过敏原、有害气体的吸入、粉尘作业等的防护工作和个人卫生的宣教。

3.开展多种形式的群众性体育活动和卫生宣教，提高人群的卫生知识，增强抗病能力。

【预后】

因原发疾病不同而异，与缓解期时的心肺功能状况及是否得到积极正确缓解期治疗管理密切相关。病死率已随医疗技术的发展而逐年下降。没有危重合并症的肺心病失代偿者经积极合理抢救治疗，预后仍较好；合并有肺性脑病、消化道大出血、DIC、多器官功能衰竭者，预后较差。

（王留义　编写，梁永华　审校）