第5章　老年患者综合评估

1.什么是老年综合评估？

老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是老年医学服务的核心技术之一，是一个多维度跨学科的诊断过程。评估者从全面关注与老年人健康和功能状况相关的所有问题入手，从疾病、体能、认知、心理、社会和环境等多个层面对老年人进行全面的评估，在明确其预防、保健、医疗、康复和护理等目标的基础上，为老年人制订出有针对性的预防干预措施。

2.哪些人需要进行老年综合评估？

CGA的对象没有明确的界定范围，一般认为具备以下任一情形者均需进行：

（1）65岁以上，具有多种慢病和多重用药者。

（2）具有明显功能减退或失能的患者。

（3）经急性期医院住院治疗的患者。

（4）经过运动、神经、呼吸、心脏或智能康复的患者。

（5）具有跌倒、痴呆、尿失禁、晕厥、谵妄、抑郁症、慢性疼痛、睡眠障碍和帕金森综合征等常见老年综合征的患者。

（6）存在压疮、便秘、营养不良、运动功能障碍或肢体残疾等常见老年照护问题的患者。

（7）存在社会和行为能力异常者。

（8）存在居住环境、社会环境和文化环境不良者。

（9）据实际情况需要做CGA者。

对于完全健康或比较年轻的老年人、疾病终末期完全卧床的老年人、严重痴呆或完全功能丧失的老年人，行CGA的意义并不大。

3.老年综合评估的内容包括哪些？

CGA的内容，应根据老年患者的具体情况而定。概括地讲，CGA除包含常规的一般医学评估（即常规的医学诊断方法）外，主要包括以下评估内容：

（1）躯体功能的评估：

主要包括对日常生活活动能力、平衡和步态、吞咽功能、视力和听力等的评估。

（2）精神心理的评估：

主要包括对认知功能、情感状况（如抑郁和焦虑等）和精神状况等的评估。

（3）社会经济状况的评估：

主要包括对社会参与、社会支持和经济状况等的评估，其次还包括对老年受虐和老年文化差异等的评估。老年受虐评估主要从老年人是否被遗弃、被忽视或受不公正待遇，以及身心是否受虐待等方面进行评估。

（4）环境评估：

主要进行居家安全方面的评估。

（5）老年综合征或老年照护问题的评估：

如对跌倒、痴呆、尿失禁、晕厥、谵妄、睡眠障碍、疼痛、多重用药、营养不良、吸入性肺炎、肺栓塞和深静脉血栓等患病风险的评估。

（6）生活质量的评估：

常用生活质量评定量表和健康调查表等进行评估。

4.日常生活活动能力的评估方法有哪些？

日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）的评估可分为基本ADL（basic activities of daily living，BADL）评估和器具操作ADL（instrumental activities of daily living，IADL）评估两种。BADL评估，如Barthel Index，包括对患者本身大小便、穿衣、移位、修饰、如厕、吃饭、活动、上下楼梯和洗澡等能力的评估；而IADL评估更加复杂，如Lawton-Brody IADL评估量表，包括对患者服药、洗衣、理财、家务、购物、做饭、使用公共交通工具和使用电话等能力的评估。在日常生活活动能力评估中，自理程度和社会支持程度是决定患者能否获得躯体功能康复的一个重要因素。进行躯体功能评估时，其一是应详细询问患者是否能够独立完成这些任务，还是需要别人的帮助；其二是应评估患者对辅助设备的使用情况，如手杖或助步器，包括使用辅助设施的时间长短和在什么情况下使用；其三是评估应主要集中在患者的活动能力上。

5.平衡和步态的评估方法有哪些？

一般地讲，平衡和步态的评估，对于评估老年患者躯体功能恢复的程度和预测跌倒风险具有重要的意义。常用的评估方法包括平衡试验（如并足站立、半足距站立和全足距站立）、功能性前伸测试（functional reach test，FRT）、起立行走试验（timed up and go test，TUGT）、5次起坐试验（five-chair rising）、Berg平衡量表（Berg balance scale）、Tinetti平衡与步态评估量表（Tinetti performance-oriented mobility assessment）等。如发现患者平衡功能差或步态不稳时，需用助步器等来重复测试。在该项评估中，还应观察患者穿的鞋子是否合适，尤其是对老年女性，应建议患者穿平跟、硬底的鞋子。

在平衡和步态的评估中，一个替代性的评估方法是可把测量步速作为一项重要的指标。如患者的步速在0.8m／s以上，患者可独立活动；如步速达0.6m／s，患者可以不用轮椅活动；如患者能够用20秒或更少的时间在诊室或病房的走廊里走15米，那么患者就能够在日常生活中独立行走。

6.吞咽功能的评估方法有哪些？

常用的评估方法有饮水试验、医疗床旁吞咽评估量表和吞咽困难分级量表等。

7.失能的评估方法有哪些？

一般将丧失生活自理能力的老年人称为“失能老年人”。按照国际通行标准，应用吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡六项指标进行评定。评定标准如下：一到两项做不了为“轻度失能”，三到四项做不了为“中度失能”，五到六项做不了为“重度失能”。失能评估对于界定老年患者是否接受长期照护服务具有决定性的作用。

经急性期医院治疗的老年患者多数具有不同程度的功能下降或功能障碍（即失能），但大多数患者经过一段中期照护服务后都具有一定的康复机会或康复潜能。康复医学科和神经病学科最常用的失能评估量表是功能独立性量表（functional independence measure，FIM）。

8.视力和听力的评估方法有哪些？

（1）视力评估：

一般可通过询问以下三个问题进行初筛：①您在阅读、开车、行走或看电视时，觉得吃力吗？②您看东西时觉得有东西遮挡或视物有缺损吗？③看东西时有事物变形或扭曲吗？如发现患者有视力问题，可用Snellen图表检测视力，必要时让患者到眼科会诊。

（2）听力评估：

一般可通过询问以下三个问题进行筛查：①是否别人总抱怨您把电视机或收音机的声音开得太大？②是否经常需要别人重复所说的话？③是不是感到听电话或手机有困难？如发现患者有听力问题，可用音叉试验、简易听力筛查工具或低声测听法进行评估，必要时让患者到耳科会诊。

9.认知功能的评估方法有哪些？

有效的认知功能评估工具，包括单词再认测试、画钟试验（clock drawing test，CDT）、简易智能评估量表（mini-mental status examination，MMSE）、痴呆简易认知功能评估量表（Mini-Cog assessment instrument for dementia，Mini-Cog）、简易操作智能问卷（short portable mental status questionnaire，SPMSQ）和蒙特利尔评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）等。单词再认测试也可称“三件事回顾”，多通过复述和回顾三种不相关的名词来进行测试，如钟表、树木和汽车等。画钟试验是对认知功能迅速而敏感的评估。MMSE是一个众所周知的了解病情的工具，它费时较长但可通过得分获得特定分数段所代表的认知功能的受损情况，用于简单判断和区分谵妄、抑郁、神志昏迷和痴呆的患者。例如谵妄的患者主要在短期记忆（5分钟后回忆）方面有困难；抑郁患者有短期记忆障碍；神志昏迷的患者注意力不集中，连续减7的计算困难比较大；痴呆的患者总体情况比较差，得分也比较低。因此，在认知功能评估中，一个低的分数不一定就是痴呆，也可能是谵妄、抑郁、缺少合作、受教育水平低、智力障碍、语言障碍或精神不集中等的结果。MMSE需要综合考虑受试者的受教育程度、种族和年龄等情况来解释评估结果，如果文盲者低于17分，小学者低于20分，中学以上者低于24分，则通常需要对可能存在的痴呆进行进一步的评估。

另外一个有用的评估执行功能的方法，就是要求患者在1分钟之内尽可能多地说出四条腿动物的名称。如少于8到10个动物名称则为异常，提示需要进行更进一步的评估。

10.居家安全的评估方法有哪些？

居家安全的评估包括对居室内的光线、温度、地面、地毯、家具、床、电线、取暖设备、电话、燃气、浴室门、便器、浴盆、台阶和扶手等的评估，常用家庭危险因素评估工具（home fall hazards assessments，HFHA）进行评估。居家安全评估尤其对预防老年跌倒具有十分重要的意义。

11.跌倒风险的评估方法有哪些？

（1）平衡试验

1）并足站立（side-by-side test）：

两足紧贴并行站立。

2）半足距站立（semi-tandem stance）：

两足紧贴差半足站立。

3）全足距站立（full tandem stance）：

两足前后站成一条直线，前一足的足跟紧贴后一足的足尖。

正常参考值，站立时间均应大于10秒，小于10秒者有跌倒的风险，应做进一步平衡、步态和跌倒风险评估量表的测试。

（2）功能性的前伸测试：

患者肩靠墙壁站直，保持稳定状态，上肢向前平伸，握拳，掌心向下，尽量将拳头前伸。以第三掌骨头的位置为测量起点，测量三次，取平均值，评估时应注意避免患者跌倒。

正常参考值，前伸应≥15厘米，即前伸达15厘米或以上仍保持平衡，则显示患者平衡性较好，其发生跌倒的危险性较低。如前伸≥25厘米，说明患者平衡功能良好；如前伸在20～25厘米，说明患者平衡功能尚好；如前伸≤12厘米，说明患者平衡功能差，发生跌倒的危险性很高。

（3）5次起坐试验：

要求受试者双手交叉放置胸前，从椅子（座高46厘米）上站立并坐下5次，尽可能快且不用手臂支撑。本试验可反映患者的下肢肌力与关节的活动能力。

正常参考值＜0秒，如≥10秒，发生跌倒的可能性较大，应做进一步跌倒风险的评估。

（4）起立行走试验：

让患者坐在有硬靠背的椅子上，保持其双臂弯曲不用力。让患者从椅子上站起，向前走3米（10英尺），转身并回到椅子所在处，转身，然后坐回到椅子上。可使用辅助工具，但不能搀扶，可综合评估患者的下肢肌力、平衡以及步态。

正常参考值，如＜10秒，说明患者可自由活动；如在10～19秒，说明患者可独自做大部分活动；如在20～29秒，说明患者活动不稳定，具有较高的跌倒风险，需要做跌倒风险的进一步评估；如≥30秒，说明患者活动功能障碍。一般认为正常者应＜12秒。

（5）老年跌倒风险评估量表：

老年跌倒风险评估量表比较多，如有比较简易的老年跌倒风险评估工具和比较复杂的老年跌倒风险评估工具。国家卫生和计生委发布的《老年人跌倒干预技术指南》中推荐的跌倒风险评估工具，是一个比较综合性的评估量表，从运动、跌倒史、精神不稳定状态、自控能力、感觉障碍、睡眠情况、用药史、相关疾病和年龄等方面进行综合评估。该量表中不同的评估项目有不同的评分权重。评分标准：1～2分为低度风险，3～9分为中度风险，≥10分为高度风险。

12.痴呆的评估方法有哪些？

可通过MMSE或Mini-Cog进行初筛，如确实怀疑老年人患有痴呆时，可用神经精神症状问卷（neuropsychiatric inventory，NPI）、总体衰退量表（global deterioate scale，GDS）、临床痴呆量表（clinical dementia rating，CDR）和Hachinski缺血指数量表（Hachinski ischemic score，HIS）等进行进一步的评估。其中HIS主要用于血管性痴呆和阿尔茨海默病的鉴别诊断。

13.抑郁的评估方法有哪些？

评估抑郁症询问患者最佳的两个问题是：①近2周是否常常觉得做事没有兴趣或乐趣？②近2周是否常常觉得情绪低落、压抑或没有希望？如果回答是肯定的，那么就需要做进一步的评估。常用抑郁症的评估方法有汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression rating scale，HAMD）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）和老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS；有GDS-30、GDS-15和GDS-5）等。在临床工作中可用简易格式的老年抑郁量表（GDS-5）来完成，阳性结果的患者需要做进一步的诊断评价和治疗。此外，患者健康问卷（patient health questionnaire-9，PHQ9）有时也被推荐使用。

14.焦虑的评估方法有哪些？

常用的焦虑的评估方法有汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）等。

15.尿失禁的评估方法有哪些？

一个有效的筛查问题是“您有过不知不觉的排尿吗？”如果回答是，需要做进一步的检查。在评估尿失禁时，应注意以下问题：

（1）因尿失禁的原因不同，治疗也不同，因此，尿失禁评估应尽可能鉴别出是急性还是慢性。

（2）应做中段尿的检查，可提示有无感染的发生。

（3）对于男性，应用超声波进行排尿后残余尿量的检查，以明确是否有前列腺增生等问题。

（4）医护人员可用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）或尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）进行评估。

（5）可让患者用“膀胱过度活动症症状评分表（OABSS）”进行自测。

16.营养不良的评估方法有哪些？

老年患者大多有体重下降或营养不良的现象，体重减轻常常发生于营养不良之前，可能还伴随着躯体疾病、急性或慢性疼痛、孤独、抑郁和功能异常，也可能是自己不能进食或有经济困难等情况。医护人员除应测量患者现在的体重外，还应该询问患者在最近一次测量的体重，如患者体重减轻1周内达2%、1个月内达5%、3个月内达7.5%或6个月内达10%以上，即可诊断营养不良。不管是体重减轻还是明确诊断为营养不良，都应对患者做进一步的检查，包括血清白蛋白、全血细胞分析、肾功和肝功的检查等。综合营养状况的评估还应包括病史、人体测量（体重指数，肱三头肌皮褶厚度和小腿围等）、临床检查和饮食评价等。用于营养不良的评估量表有简易营养评估简表（MNA-SF）、简易营养状况评估量表（MNA）、住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表和主观全面评定量表（SGA）等。

17.国际上用于多重用药评估的工具ARMOR包括哪些内容？

A为评估患者所用的所有药物，尤其是具有潜在不良后果的药物；R为审查可能存在的药物与药物的相互作用、疾病与药物的相互作用、体内药物药效学的相互作用、功能状态的影响和亚临床药物不良反应，权衡个人用药的益处胜过药物对主要身体功能（如食欲、体重、疼痛、情绪、视觉、听觉、膀胱、肠、皮肤、吞咽和活动水平）的影响；M为最大限度地减少不必要的药物；O为优化治疗方案；R为重新评估患者在休息和活动时的心率、血压和血氧饱和度，并重新评估日常生活活动能力、认知状态和服药的依从性（包括用药错误）等。

18.压疮风险的评估方法有哪些？

（1）Norton皮肤评分量表：

该量表有很高的使用率，而且容易操作，它用一般状况、精神状况、活动能力、运动能力和粪便失禁五种状况来对压疮的危险性进行评估，敏感性为73%～92%，特异性为61%～94%。Norton皮肤评分量表满分20分，分数在12～14表示有出现压疮的可能性，分数＜12分表示是压疮的高危人人群。

（2）Bradan量表评分法：

该量表评分项目包括感觉、潮湿、活动情况、行动能力、营养、摩擦和剪切力共六项，敏感性为83%～100%，特异性为64%～77%。Braden量表的总分范围为6～23分。分值越低，发生压疮危险性越高，累计得分＜8分为高危状态。

（3）其他评估方法

1）压疮潜在危险因素量表从意识状态、排尿排便、行动情况、行动能力和营养等五个方面进行评估，总分范围为5～19分，当积分≤11分时为发生压疮的高危险者。

2）压疮危险因素评估表从精神状态、营养状况、运动状况、活动情况、排泄控制、循环、体温和使用药物等八个方面进行评估，总分值为32分，评分≤16分时，易发生压疮；分数越低，发生压疮的危险越高。

（李小鹰　曲志刚　宋岳涛）