6　胆石症继发胆囊假性动脉瘤破裂致失血性休克病例回顾

【导读】

胆石症是一种常见的胆道系统疾病。严重的胆囊感染可导致局部邻近动脉的动脉壁损伤坏死，动脉壁强度局限性减弱，继发形成假性动脉瘤。但即便胆石症的发病率很高，胆石症继发形成胆囊假性动脉瘤仍然非常罕见，目前全世界范围内的文献报道不超过20例，其中最终引起胆囊破裂的病例报道只有3例。

【病例简介】

患者，女性，88岁，因“反复右上腹痛3年，再发加重伴呕吐1天”入院。

患者3年前餐后出现右上腹痛，伴后背部放射痛，无发热，无皮肤巩膜黄染等，至当地社区医院就诊，诊断为“胆囊结石伴胆囊炎”，予抗感染、解痉等治疗后好转。3年来患者右上腹痛反复发作，性质与症状同前，均予保守治疗后好转。1天前患者无明显诱因下再次出现右上腹痛，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热，无皮肤巩膜黄染，为求进一步诊治来我院急诊。

既往史：老年痴呆症1年

体格检查：神清，精神可，血压162/59mmHg，心率57次/分，体温36℃，呼吸20次/分。心肺查体无殊。腹稍膨隆，右上腹压痛，伴轻度反跳痛，墨菲征阳性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查：WBC 10.5×109/L，N% 85.8%，Hb 119g/L，ALT258U/L，AST 95U/L，TBil 16.8μmol/L，DBil 12.3μmol/L，CRP 2.7mg/L。

肝胆胰脾B超：胆囊多发结石伴胆囊炎，肝内胆管稍增宽。

初步诊断：

胆囊结石伴急性胆囊炎

肝内胆管扩张：胆总管结石？

老年痴呆症

【临床决策分析】

（一）临床决策依据

患者胆囊结石伴急性胆囊炎诊断明确，有手术指征，但患者高龄，风险大，将病情充分告知后，家属拒绝一切有创操作及手术，遂予急诊留观，抗感染、解痉等对症支持治疗，告知如保守无效，必要时胆囊穿刺造瘘或手术治疗。

（二）病情发展情况

留观20小时后，患者病情剧烈变化：

患者诉腹痛加剧，VAS评分4～5分，出现神志淡漠，尿量减少，血压下降，为85/45mmHg，心率加快110次/分。查体：全腹压痛及反跳痛，肠鸣音未闻及。

复查血常规：WBC 11.7×109/L，N% 89.8%，Hb 89g/L（较前下降30g/L）

腹部增强CT：胆囊结石伴胆囊炎，胆囊内较高密度影，考虑动脉瘤破裂出血，建议DSA；腹腔积液（图1）。

腹腔积液B超：腹腔少量积液，肝肾隐窝液性暗区，深约2.1cm。

修正诊断：

失血性休克

胆囊动脉瘤破裂出血

胆囊结石伴急性胆囊炎

肝内胆管扩张：胆总管结石？

老年痴呆症

（三）临床决策

患者胆囊结石伴急性胆囊炎诊断明确，保守过程中出现休克症状，结合影像学检查考虑胆囊动脉瘤破裂出血，请介入科会诊后认为如行DSA继发胆囊坏死可能性大，尽管手术风险极大，与患者家属充分沟通后，权衡利弊，决定急诊行剖腹探查术。

（四）手术风险评估与防范

患者高龄，胆囊结石伴胆囊炎急性发作，且伴有肝内胆管扩张，应警惕有胆总管结石可能，目前有失血性休克表现，耐受能力差，手术风险极大，术中应密切监护，手术尽量快速简单有效，且患者既往老年痴呆症病史，术后恢复配合较差，术后管理难度大。

【治疗过程】

（一）术前准备

开放静脉通路、快速补液、积极抗休克治疗。

（二）手术过程

术中所见：术中见腹腔内积血约1000ml，主要集中于右上腹，胆囊暗紫色，肿大，约5cm×5cm×15cm，胆囊内充满凝血块，并可见多枚结石，最大直径约2cm，胆囊底部破裂，破口约2cm，胆囊壁水肿增厚，浆膜与黏膜分离。胆囊三角炎症水肿。胆总管扩张，直径约1.5cm，内可及泥沙样结石（图2）。

手术方式：剖腹探查+胆囊切除+胆总管探查取石+T形管引流术

【术后情况及并发症处理】

术后患者送ICU监护，予亚胺培南西司他丁（泰能）抗感染、白眉蛇毒凝血酶止血，同时予护肝、抑酸护胃等处理。

术后第1天：拔除气管插管。

术后第2天：转普通病房，入普通病房后继续予抗感染、护肝利胆等治疗。

术后第12天：患者恢复顺利，带T形管出院。

术后T形管造影：胆道术后，胆总管轻度扩张。遂于术后第4周夹闭T形管，第8周拔除T形管。

手术病理：慢性胆囊炎伴出血

【预后】

术后随访3年，无明显不适主诉，无皮肤巩膜黄染，无腹痛，无发热。

【经验与体会】

（一）胆囊假性动脉瘤的病因有哪些？胆石症继发胆囊假性动脉瘤的发病率高吗？

胆囊假性动脉瘤的病因主要为医源性的胆囊动脉损伤，如胆囊切除术、胃癌根治术等。随着腹腔镜胆囊切除术（LC）的普及，LC术后胆囊假性动脉瘤的报道越来越多。胆囊本身的炎症也可以引起胆囊假性动脉瘤，其中最常见于胆囊结石合并急性胆囊炎的患者。

胆石症继发胆囊假性动脉瘤的发病率很低，是一种非常罕见的并发症，目前文献报道不超过20例，估计发病率小于1/50 000之一。Saluja等人认为，胆囊假性动脉瘤是因为胆囊壁的急性炎症累及邻近的动脉壁，并引起血管外膜的炎症或破坏，或者累及血管滋养动静脉（vasa vasorum）的血栓而导致局部血管壁的薄弱。另外，年龄也可能是导致胆囊假性动脉瘤的一个因素。据文献报道的患者年龄平均67岁（32～88岁），且一半以上患者年龄大于70岁。老年人血管粥样硬化改变和动脉中层退化，更易引起血管壁的破裂。有意思的是，起自腹腔干的内脏动脉形成的假性动脉瘤破裂部位大都在胆道和胰管，而非胃肠道，这可能与胃肠道壁有完整的四层结构有关，而胆囊、胆管、胰管却没有。

（二）胆囊假性动脉瘤临床有无特异性表现？处置措施有哪些？

临床并无特异性表现，有时会被意外发现，但绝大多数患者假性动脉瘤破裂后，即可表现为胆道出血，并有Quinke三联症（腹痛、黄疸、黑便），出血量大者可有失血性休克表现。

目前主要的处理措施包括DSA动脉栓塞和手术切除，动脉栓塞可被认为是手术前的准备，以避免术中不可控制的出血。但动脉栓塞也会引起严重胆囊坏死，需结合病情选择。文献报道中，近一半的患者接受了先行栓塞后再接受手术的“二步法”治疗。但在非常紧急的情况下，急诊探查也是一种合理有效的方式。

【小结】

（1）对于患者病情突发变化，需要积极思考应对，扩展诊断思路。胆石症尽管是临床常见疾病，但也可能出现导致失血性休克的危重情况。

（2）术前明确诊断后，评估各种治疗方案，评估风险和获益之间的平衡。该患者如行DSA动脉栓塞，可能出现严重的胆囊坏死，故行急诊剖腹探查。

（3）详细制订手术方案，患者失血性休克，探查止血为手术关键，但术前发现胆总管扩张，情况允许下，应积极进行胆总管探查，避免遗漏病灶，也避免了胆囊内凝血块进入胆管引起术后胆总管梗阻的情况。

（4）对于高龄患者，不应一味过分保守，围术期应充分评估手术风险，急诊情况下必须权衡利弊，当机立断，争取时间，积极处理危及生命的情况。

【参考文献】

1.Loizides S，Ali A，Newton R，et al.Laparoscopic management of a cysticarterypseudoaneurysm in a patient with calculuscholecystitis.Int J SurgCaseRep［J］，2015，14：182-5.

2.Siddiqui NA，Chawla T，Nadeem M.Cystic artery pseudoaneurysm secondary toacutecholecystitis as cause of haemobilia.BMJ Case Rep［J］，2011，2011bcr0720114480.

3.Maeda A，Kunou T，Saeki S，et al.Pseudoaneurysm of the cystic artery with hemobilia treated by arterialembolization and elective cholecystectomy.J Hepatobiliary PancreatSurg［J］，2002，9（6）：755-758.

4.Merrell SW，Schneider PD.Hemobilia—evolution of current diagnosis andtreatment.West J Med［J］，1991，155（6）：621-625.

5.Liang X，L.JM，Meng N，et al.Hemorrhagic shock caused by rupture ofcystic artery pseudoaneurys.secondary to calculous cholecystitis.Chin Med J（Engl）［J］，2013，126（23）：4590-4591.

6.Saluja SS，Ray S，Gulati MS，et al.Acutecholecystitis with massive upper gastrointestinal bleed：a case repor.and reviewof the literature.BMC Gastroenterol［J］，2007，7：12.

7.刘新光，谭海东，杨志英等.第301例腹痛——黄疸——上消化道出血——Mirizzi综合征［J］.中华医学杂志，2013，93（38）：3076-3078.

8.周文杰，舒建昌.胆囊假性动脉瘤破裂出血1例［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2014，23（5）：515-516.

（撰稿人　梁霄）

【专家述评Ⅰ】

上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科主任，博士生导师。中华医学会外科分会青年委员、中华医学会胆道外科学组委员、中国医师协会胆道外科委员会常委、上海医学会普外专业委员会委员、上海医学会胆道外科学组副组长。在肝胆胰肿瘤、围肝门疾病、胆胰肠结合部疾病、肝内胆管结石、胆管损伤、胆总管囊肿、慢性胰腺炎等方面有很深的造诣，同时在“围肝门外科技术在胆道外科的应用”和“胆胰肠结合部损伤”两个领域开展了一系列临床研究。曾获银蛇奖二等奖，上海优秀学术带头人和上海领军人才。

王　坚　教　授

本例患者是高龄老年患者，临床表现由急性胆囊炎的炎症表现转向腹腔出血的失血性休克表现，最终病因为胆囊动脉假性动脉瘤破裂。这是一例十分罕见与有趣的病例。患者整个诊断、围术期准备与手术方式都体现了及时、合理与有效，充分考量了患者病情的特殊性，兼顾了患者年龄与全身状况，做出了合理适宜的治疗方案，最终成功救治。本例成功救治的关键是当患者病情变化时正确把握了手术时机，及时果断开腹而未行DSA手术。行DSA手术即使控制胆囊动脉破裂出血，也不能解决胆囊破裂引起的胆汁性腹膜炎问题。

胆囊动脉假性动脉瘤临床上较少见，一般发生在腹腔镜胆囊切除术后，多因术中电凝、电切等热效应产生的热力损伤所致。而本例由于胆囊结石、急性胆囊炎并发的胆囊动脉假性动脉瘤破裂出血则实属罕见。

本例患者动脉瘤产生原因与患者高龄，动脉硬化有关。胆囊结石引起反复炎症，造成胆囊动脉内膜破裂，蔓延至胆囊浆膜层引起胆囊黏膜下出血。最终因胆囊炎症和血肿、胆囊缺血、胆囊张力增大，造成胆囊破裂，形成腹腔出血与胆汁性腹膜炎双重病变。

本例是临床少见病例，对于拓展临床思路，十分有益，但文题应改为“急性胆囊炎继发胆囊假性动脉瘤破裂致失血性休克”为妥。

【专家述评Ⅱ】

浙江大学医学院附属邵逸夫医院院长，医学博士，教授（主任医师）、博士生导师，国家“万人计划”科技创新领军人才，国务院学位委员会临床医学组委员，浙江省政协副主席，民进浙江省委员会主委，全国政协委员。美国外科学院委员（FACS）、中华医学会外科分会常委、中华医学会外科分会肝脏外科学组副组长、中华医学会浙江省器官移植学会委员、浙江省医学会微创外科学分会主委、浙江省医学会外科学分会副主任委员、中国抗癌协会胰腺癌专业委员会副主任委员、浙江省抗癌协会肝胆胰癌肿专业委员会副主任委员、亚洲内视镜外科学会委员（ELSA）、卫生部有突出贡献中青年专家、教育部长江学者特聘教授、委员、浙江省抗癌协会肝胆胰癌肿专业委员会副主任委员。蔡秀军教授长期以来致力于肝胆胰脾外科和微创外科，熟练掌握腹腔镜技术，尤其是腹腔镜技术在复杂肝胆胰脾疾病的疾病诊治中的应用更为得心应手，是国内、外知名的外科专家。擅长肝脏巨大肿瘤、复发性肝胆肿瘤、复杂肝胆道结石、胰腺恶性肿瘤及胃肠道肿瘤等疾病的诊断及治疗，已治疗了百余例国内大医院认为无法切除的肝脏、后腹膜巨大肿瘤，均取得了良好的治疗效果。

蔡秀军　教　授

胆囊假性动脉瘤在临床工作中较为少见，多为胆道手术或者血管介入术对血管壁的损伤而引起的术后并发症。而胆石症术前合并胆囊假性动脉瘤则更为罕见，目前有文献报道的病例不超过20例，其发生原因目前尚未明确，多数认为是胆囊结石对胆囊动脉的压迫以及动脉壁的炎症所造成。约56%的胆囊假性动脉瘤表现为Quinke三联症，也就是上腹部疼痛、梗阻性黄疸、胃肠道出血，当然其罕见性也导致了诊断的困难。

本例属于较复杂的胆囊假性动脉瘤急性破裂出血致失血性休克，同时合并胆囊结石及胆总管结石。患者入院初表现为胆囊结石伴胆囊炎急性发作，但此后病情变化较快，入院后20小时即表现为失血性休克，同时有腹膜炎体征。此外，术前影像学检查提示肝内胆管扩张，不能除外胆总管结石可能。治疗方案的选择方面，此前，有学者认为选择性胆囊动脉血管造影及栓塞术是诊断与治疗胆囊假性动脉瘤的金标准，但此前文献报道病例多为假性动脉瘤破裂，而罕有合并胆囊破裂的报道。结合本病例特点，患者高龄，同时有老年痴呆病史，手术耐受性较差，手术风险极大，导致家属一开始拒绝手术治疗，但施行DSA栓塞术仍有较多风险，例如发生胆囊坏死、脓肿形成以及胆囊纤维化，此外对于本病例，DSA血管栓塞无法解决胆总管梗阻问题，且患者出现休克表现，因此经全面评估手术风险，权衡利弊后，及时果断采用急诊探查手术方式进行干预，最终挽救患者生命。整个诊治过程体现了治疗者对于罕见疾病的判断能力及面对高龄复杂病例时选择治疗方案的灵活性及果断性。此病例也提示我们，面对高龄患者，不应一味过分保守，围术期应充分评估手术风险，急诊情况下必须权衡利弊，当机立断，争取时间，积极处理危及生命的情况。