抑郁（depressive）是老年人常见的临床综合征，以情绪低落、兴趣和动力缺乏、过度疲劳为核心症状，常伴焦虑、自责自罪、自杀观念和行为、思维迟缓、精神运动性抑制等心理症候群，以及失眠、精力丧失、食欲、体重下降等躯体症候群，也可伴有精神病性症状，如幻觉、妄想等。多见于抑郁症，也可见于脑器质性疾病和躯体疾病等导致的抑郁状态。本章着重介绍老年期抑郁症。

老年期抑郁症（depression in the elderly）指首次发病于60岁以后，也包括初次发病于青壮年，延续到老年期复发的患者，是以持久的抑郁综合征为临床表现的精神疾病。一般病程较长，有反复发作的倾向，部分病例易发展为难治性抑郁。

抑郁症是老年期常见的精神疾病，在引起老年人致残的精神疾患中占第二位（仅次于痴呆）。在患有内科疾病或有残疾的老年人中抑郁症的患病率较高。国外的研究提示，社区65岁以上老年人中，抑郁症的患病率约为5%。老年内科门诊患者中约为5%～10%，内科住院患者中约为10%～15%，老年护理院患者中约为15%～20%，伴有各类躯体疾病者高达67.4%。绝大多数研究表明老年晚发型（60岁以后首发）较早发型（60岁以前发病，老年期复发）抑郁症具有更高的内科疾病发病率和死亡率、更高的致残率、更明显的神经心理学和神经影像学方面的异常。大量研究证实，卒中后幸存者中患抑郁症者超过30%，血管疾病和抑郁症是双向影响的，患有血管疾病预示着抑郁症的高发生率。国内孟琛（1997）报道，北京市老年抑郁的发生率为12.89%；樊彬等（1990）报道，上海市老年期抑郁症的患病率为5.28%；李淑然等（1999）报道，北京市老年期抑郁症的患病率为1.57%。与抑郁症紧密相关的一个问题就是自杀，研究资料表明，老年人自杀率极高，是一般总体人群的2倍，且实际自杀者比企图自杀者多。在自杀和自杀企图老年人中，有50%～70%继发于抑郁症。英国曾报道该国65岁以上人群中自杀率为25%。国内刘华清等（1997）报道，我国64～75岁老年人自杀死亡率为47.8/10万，其中农村老年人的自杀死亡率是城市老年人的3倍。

老年期抑郁症的确切病因尚不明确，可能与遗传、神经生化、病前性格、社会环境以及生活事件等因素相关。研究表明，相对于早年发病的抑郁症，老年抑郁症的遗传学机制有所差别。老年抑郁症的病因更倾向与机体老化、脑细胞退行性改变、躯体疾病和频繁遭受的精神挫折有关。

1.生理功能的退化 据研究，脑功能的退化以及血管疾病（尤其是脑白质的损害）与老年抑郁症的产生密切相关。神经影像学和神经病理学研究表明，小血管和微血管损害的累积是老年人引起抑郁发作和认知下降的共同神经病理学基础，它们存在于新皮质相关区域、丘脑和基底核内造成认知完成障碍，而皮质下腔隙和深度白质脱髓鞘是引起老年首次抑郁发作的重要风险因素，在丘脑、基底核和深部白质腔隙的累积与脑卒中后抑郁发作明显相关。

2.老年抑郁症的发生与调节情绪的中枢神经递质改变有关，如5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）和多巴胺（DA）功能不平衡。

3.脑内环路功能异常与抑郁症的发生有密切关系，脑内环路功能异常的人存在生理性薄弱点，在外界因素的影响下容易产生心境异常，抑郁症时下丘脑-垂体-肾上腺系统功能异常。

4.生物节律紊乱，如快速动眼睡眠潜伏期缩短。伴随年龄增长而发生睡眠周期紊乱，表明昼夜问题有可能成为老年期抑郁症的病因。此外，目前已知多巴胺β-羟化酶的活性有昼夜节律，如果此酶节律改变，可使NE和其前体DA失同步。老年抑郁症可能是生物节律改变和各种生化异常及社会环境因素等共同作用的结果。

5.脑组织结构改变 如脑重量由于萎缩而减轻，神经细胞皱缩、神经纤维能力减弱、摄氧不足、代谢缓慢，从而导致神经功能衰退。研究提示，晚发病的老年性抑郁与早发病者比较，脑室扩大和皮质萎缩更明显，故脑组织退行性改变可能对晚发病的老年抑郁症病因学意义更为重要。

以上生化、生物节律及脑组织结构变化等一系列研究表明，老年期抑郁症之所以多见，是与脑的老化过程有关。曾有学者对老年抑郁症进行了长期随访，发现其中的器质性痴呆发生率并不比一般社会人群中的发病率高。因此，很多学者推测，老年期抑郁症的发病也许与某种老化改变有关，但在质与量上都未达到像痴呆那样明显的病变程度。

遗传因素是老年抑郁的重要发病机制之一，众多研究者将老年抑郁症的病因假说与酶、递质、受体等相关基因作为遗传研究的候选基因进行相关研究，取得了一定成果。许多研究将5-羟色胺受体（5-HTR）基因、5-羟色胺转运体（5-HTT）基因、载脂蛋白E（ ApoE）基因、脑源性神经营养因子（ BDNF）基因、亚甲基四氢叶酸还原酶（ MTHFR）基因、血管紧张素转化酶（ ACE）基因作为遗传研究的候选基因开展老年抑郁症的病因学研究。其中，研究证实 ApoE基因多态性与晚发性抑郁之间具有关联。提示老年抑郁症与阿尔茨海默病（AD）关系密切，在症状学特征、病理、生理或解剖上都可能有类似于AD的变化， ApoE基因仍有可能是老年抑郁症的潜在病因。

关于心理社会因素与老年期抑郁症的关系，一方面是对躯体疾病及精神挫折的耐受能力日趋减退，另一方面遭遇各式各样心理刺激的机会却越来越多。伴侣的亡故、子女的分居、地位的改变、经济的困窘、疾病的缠绵等，都给予或加重了老年人的孤独、寂寞、无用、无助之感，成为心境沮丧、抑郁的根源。老年人在生理“老化”的同时，心理功能也随之老化，心理防御和心理适应能力减退，一旦遭遇生活事件，便不易重建内环境稳定，如果又缺乏社会支持，心理活动的平衡更难维持，有可能促发包括抑郁症在内的各种精神疾病。即使是中轻度的生活事件也有可能致病，这一点在老年人中具有重要意义。此外，社会人口学资料提示独身、文化程度低、兴趣爱好少、无独立经济收入以及社会交往少的老年人为本病的高危人群。

以上是关于老年期抑郁症的生物、心理和社会因素综合作用的发病机制假说，对于疾病的发生、发展、预防和治疗具有相当重要的作用。

情绪低落无疑是抑郁症的主要临床表现。应当指出的是，这种情绪低落不是正常心理活动过程中的情绪反应，而是一种病理性情绪体验。其表现应符合以下条件：①抑郁情绪妨碍了社会功能（如工作、学习和人际交往能力），或为此感到痛苦，寻求医师的帮助；②抑郁情绪持续时间长，一般超过2周以上；③往往伴有相应的认知和行为改变。

老年期抑郁症的临床表现究竟有无独特之处？早发和晚发抑郁症有无重要区别？老年人所特有的心理、生理因素是否影响临床表现和结局？研究表明，与早年起病者比较，老年期抑郁症具有如下特点：

即疑病症状。表现为以自主神经症状为主的躯体症状。Alarcon（1964）报道60岁以上的老年抑郁症中，具有疑病症状者男性患者为65.7%，女性患者为62%，大约1/3的老年组患者以疑病为抑郁症的首发症状。疑病内容可涉及消化系统症状，尤其是便秘、胃肠不适是此类患者最常见也是较早出现的症状之一。此外，对正常躯体功能的过度注意，对轻度疾病的过分反应，应该考虑到老年抑郁症的问题。

即焦虑激动。Post早在1965年即明确指出激越性抑郁症最常见于老年人，此后的研究也证实了这一点。如1979年，Strian等指出，激越性抑郁症的平均年龄为51岁，1984年Ayery等报道40岁以下激越性抑郁症为5%，40～60岁为47%，60岁以上为49%；1988年，Wesner等认为55岁以下为40%，55岁以上为63%。由此可见，激越性抑郁症随年龄增长而增加。焦虑激越往往是比较严重的抑郁症的继发症状，也可能成为患者的主要症状。表现为焦虑恐惧，终日担心自己和家庭将遭遇不幸，大祸临头，以致搓手顿足、坐卧不安、惶惶不可终日。夜晚失眠，或反复追念着以往不愉快的事，责备自己做错了事，导致家人和其他人的不幸，对不起亲人，对环境中的一切事物均无兴趣。轻者喋喋不休诉其体验及“悲惨境遇”，寻求安全的人物或地点；重者则勒颈、触电、撕衣服、揪头发、满地翻滚、焦虑万分，甚至企图自杀。

即躯体症状化。许多否认抑郁的老年患者表现为各种躯体症状，而情绪障碍很容易被家人所忽视，直到发现老年人有自杀企图或行为时方到精神科就诊。因其抑郁症状为躯体症状所掩盖，故称为“隐匿性抑郁症”。诸多的躯体症状可表现为：①疼痛综合征：如头痛、嘴痛、胸痛、背痛、腹痛及全身疼痛；②胸部症状：胸闷、心悸；③消化系统症状：厌食、腹部不适、腹胀、便秘；④自主神经系统症状：面红、手抖、出汗、周身乏力等。在这些症状中，以找不出器质性背景的头痛及其他躯体部位的疼痛为常见。此外，周身乏力、睡眠障碍也是常见症状。因此，在临床实践中对有各种躯体诉述，尤以各种疼痛，查不出相应的阳性体征，或是有持续的疑病症状的老年患者，应考虑隐匿性抑郁症，不妨投以抗抑郁剂治疗。倘确属此症，则各种症状可较快消除。

即抑郁症的行为阻滞，通常是以随意运动缺乏和缓慢为特点，它影响躯体及肢体活动，并发面部表情减少、言语阻滞。多数老年抑郁症患者表现为闷闷不乐、愁眉不展、兴趣索然、思维迟缓，对提问常不立即答复，屡问才以简短低弱的言语答复，思维内容贫乏。患者大部分时间处于缄默状态，行为迟缓，重则双目凝视、情感淡漠、无欲状、对外界动向无动于衷。抑郁症行为阻滞与心理过程缓慢具有一致性关系。

晚发抑郁症具有比较普遍的妄想性，Meyers等（1984）曾报道，对50例内源性抑郁症的住院患者进行研究，比较了60岁以前和60以后发病者妄想的出现率，发现60岁以后起病的抑郁症比前者有较丰富的妄想症状，认为妄想性抑郁症倾向于老年人。2年后，Meyers等再次报道，妄想性抑郁症的老年患者发病年龄晚于那些无妄想的抑郁症患者。在妄想状态中，以疑病妄想和虚无妄想最为典型，其次为被害妄想、关系妄想、贫穷妄想、罪恶妄想。这类妄想一般以老年人的心理状态为前提，同他们的生活环境和对生活的态度有关。

即可逆性的认知功能障碍。抑郁症性假性痴呆常见于老年人，这种认知障碍经过抗抑郁治疗可以改善。但必须注意，某些器质性的、不可逆性痴呆也可以抑郁为早期表现，需加以鉴别。

抑郁症严重时患者感到生活没有意义，度日如年，异常痛苦无法摆脱，最后只有一死了之。患者在产生自杀观念时，典型的陈述是“没有什么可值得我留恋的”、“我活着没有什么用处”、“我愿意一了百了”。自杀者越是计划周密准备行动，越是含而不露表现得若无其事，这应引起相关人员的高度警惕。

自杀是抑郁症最危险的症状，是导致抑郁症患者死亡的最主要的原因。因此如何发现和预防抑郁症患者自杀非常重要。自杀危险因素有：①家族中有过自杀的成员；②有强烈的绝望感及自责、自罪感，如两者同时存在，发生自杀的可能性极大，应高度警惕；③以往有自杀企图者；④有明确的自杀计划者；⑤存在引起不良心理的相关问题，如失业、亲人亡故等；⑥并存躯体疾病；⑦缺乏家庭成员的支持，如未婚者独居者，或家人对其漠不关心者；⑧年老者比年轻者、女性比男性自杀的危险风险高。

老年人具有季节性情感障碍的特点。Dan将其诊断标准归纳为：①抑郁症的诊断符合DSM-Ⅲ-R重性抑郁的标准；②至少连续2年冬季抑郁发作，春季或夏季缓解；③缺乏其他重性精神障碍的表现或缺乏季节性心境变化的社会心理方面的解释。此类型用普通的治疗方法难以奏效。

由此可见，老年期抑郁症的临床表现具有比较明显的特殊性，这是由老化过程的心理和生理变化所致。

本病的发作形式有单相发作和反复发作。缓慢起病者多见。与年轻患者相比，老年抑郁症病程较长，平均发作持续时间超过1年，也明显长于早年发病的老年抑郁症患者，而且发作频繁，常常变为慢性。

预测抑郁症预后良好的重要因素：①70岁以下；②发作期在2年以内；③早年发作恢复者；④阳性情感病家族史；⑤外向的性格特征；⑥典型的抑郁症状。

合并脑血管疾病及其躯体伴发病，近期急性、长期持续性疾病，被认为是预测抑郁症预后差的重要因素。此外，妄想的出现、缺乏社会支持系统和情绪不稳、神经过敏、内向、刚愎自用的病前性格等也可作为预后差的重要指征。

目前，国内外尚无老年期精神障碍的分类，本病的诊断仍依据国内外现有的疾病分类与诊断标准。有些研究者认为，应制定老年期起病的抑郁症亚型。当前，《国际疾病和分类（第10版）》（ICD-10）、《美国精神障碍的诊断统计手册》（第5版）（DSM-Ⅴ）以及我国的《中国精神障碍分类与诊断标准》（第3版）（CCMD-Ⅲ）均是精神障碍分类与诊断研究的重大成果。

抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。

以心境低落为主，并至少有下列4项：①兴趣丧失、无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟滞或激越；④自我评价过低、自责，或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；⑧食欲降低或体重明显减轻；⑨性欲减退。

社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。

①符合症状标准和严重标准至少已持续2周；②可存在某些分裂性，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。

排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

1.60岁以后缓慢起病，可有一定的诱发因素。

2.除符合上述诊断标准外，还具有精神运动性激越和迟滞的表现，以及繁多的躯体化症状和疑病等妄想症状，并具有生物性症状的特点。

3.除外脑器质性疾病及躯体疾病所致的抑郁综合征。

对于老年抑郁患者求医的主诉多为躯体症状（如疼痛和失眠等），而非心情不佳或精神症状，甚至部分患者会否认有心理问题，因此有必要提高对这些患者的早期识别，以免漏诊。有学者提出，对下述“（抑郁）高危人群”应注意筛查：①慢性疼痛者；②慢性内科疾病（如糖尿病、心血管病、胃肠疾病）患者；③难以解释身体症状的患者；④反复求医者；⑤近期有心理社会应激者。对上述这些患者，可通过询问下述“近1个月来你是否做事情提不起精神或兴趣？”和“近1个月来你是否开心不起来，忧郁或感到失望？”这2个问题以快速筛查是否存在抑郁，如果有其中之一，则需进一步进行详细的精神检查或建议进行专科诊治。当然，针对老年患者的特殊性，上述问题可能较突兀，宜用婉转方式，英国抑郁障碍治疗指南提出用下述4个问题来筛查老年抑郁更为妥当：①你对自己现在的生活满意吗？②你感到生活空虚吗？③你是否担心你会有什么不好的事情发生吗？④你是否总是开心不起来？如果使用问卷或量表来筛查或评估老年抑郁症状的严重程度，可考虑使用老年抑郁量表（GDS，30项问题）或9项患者健康问卷（PHQ-9）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD），以及蒙哥马利抑郁量表（MADRS）等。

老年期容易患脑器质性疾病和躯体疾病，也经常服用有关药物，这些情况都容易引起继发性抑郁综合征。如癌症（特别是胰腺癌）、病毒感染（如流行性感冒、肝炎）、内分泌疾病、贫血、维生素B或叶酸缺乏、脑血管病、帕金森病、多发性硬化等。容易引起继发性抑郁的药物有甲基多巴、利血平、皮质类固醇等。继发于躯体疾病的抑郁综合征可依据下列诊断要点进行诊断；①有躯体疾病的证据；②抑郁症状在躯体疾病之后发生，并随躯体疾病的病情变化而波动；③临床表现为躯体、神经系统的症状和体征，以及抑郁征候群。但值得注意的是，某些器质性疾病，如癌症、感染以及帕金森病、亨廷顿病等，抑郁可以作为首发症状出现于躯体症状之前，从而造成诊断的混淆，有的学者把这种情况称为预警性抑郁或先兆性抑郁。

在老年期抑郁症中，有些患者可出现既有抑郁症状，又有记忆、智能障碍的表现。因其痴呆是可逆性的，对此种情况有人称为抑郁症性假性痴呆。在脑器质性损害的老年期痴呆的病例中，在疾病初期也可能出现抑郁、焦虑状态，此时智能障碍尚未明确化。此外，有些症状，如个人习惯的改变、精神运动迟缓、情绪不稳定、性欲减退、食欲不振、便秘、体重减轻等，可为抑郁症和器质性痴呆的共有症状。因此，要区别究竟是假性痴呆还是真性痴呆（老年期器质性痴呆）往往是比较困难的。一般而言，抑郁症性假性痴呆起病较快，有明显的发病时间，对记忆力减退有明确的体验，情绪障碍明显，行为活动较迟滞但执行准确，心理测查结果矛盾，脑影像检查缺乏可靠的支持，抗抑郁药治疗能有效改善认知功能。

与老年期抑郁相比较，阿尔茨海默病伴抑郁的症状不典型。抑郁情绪体验不突出，特别是抑郁症特有的情绪日夜变化、体重变化和绝望感不明显。以思维困难、无用感和自杀观念更多见，并与认知功能损害呈正相关。阿尔茨海默病伴抑郁的诊断标准：①符合AD的诊断标准；②同时要有3项或3项以上的抑郁症状，如抑郁情绪、社会和日常生活兴趣或愉快反应减少、社会脱离或退缩、食欲丧失、失眠、精神运动减少、激越、倦怠、自我价值否认、无助、过分自责、自杀倾向等；③抑郁症状持续2周以上。

由于抑郁症常伴有焦虑，所以描述抑郁状态和焦虑状态的分界线是困难的。焦虑状态具有如下3方面的表现：①情绪障碍：表现为大祸临头的恐惧、激动、注意力缺乏；②躯体障碍：表现为心悸、呼吸困难、震颤、出汗、眩晕和胃肠功能紊乱；③社会行为障碍：表现为寻求安全的人物或地点，反之厌恶离开安全的人物或地点。如果抑郁状态与焦虑状态并存，一般的规律为抑郁症的诊断优先于焦虑症，如果抑郁心境伴焦虑症状，并有生物性症状，首先诊断抑郁症。

生离死别是人生中最悲痛的事，老年期容易遇到丧偶、丧子或丧失亲人的严重生活事件，因此居丧（bereavement）期间的悲痛反应（grief）是十分常见的。居丧不能被当做心境障碍，其悲伤、失去亲人感是正常的情感体验。典型的悲痛反应在6个月内改善，悲痛反应除了附加的与悲痛原因有关的生活事件或丧失亲人后的第一个纪念日，一般不呈发作性，但抑郁症则呈发作性、周期性病程。悲痛反应一般不导致工作能力及社会适应能力下降，能继续维持他们的生活，每天进行正常活动，而抑郁症早期便有人际交往能力减退和工作能力下降。悲痛反应一般无昼夜节律变化，而抑郁症则呈晨重晚轻的节律。悲痛反应无精神运动性迟滞，很少有真正的消极观念和自杀企图，自杀的危险性仅可发生在悲痛反应的低文化层次的人群中。必须注意，对抑郁症易感的个体，居丧可以成为突然的发病诱因，特别是对于那些脆弱的人和有抑郁症病史的人，要进行两者的鉴别。

单相抑郁指整个疾病过程中只有抑郁发作，即反复发作抑郁，没有躁狂发作。双相抑郁指双相障碍的抑郁发作，即在整个疾病过程中既有抑郁发作，又有躁狂或轻躁狂发作。明确区分单相抑郁和双相抑郁具有重要的临床实践意义。因为两者的治疗不同，预后不同。单相抑郁通常应予抗抑郁剂治疗，双相抑郁的标准治疗应是心境稳定剂，不恰当地使用抗抑郁剂有导致从抑郁发作转向为躁狂发作的风险，使病情恶化。在临床上，双相抑郁的误诊及漏诊问题十分突出，在病史询问时要关注既往有无躁狂发作的表现。当双相障碍以抑郁为首发表现时，双相抑郁与单相抑郁的区别是长期以来临床的难点。双相抑郁的诊断线索为：首次发病年龄早（25岁前起病）、双相障碍家族史、抑郁发作伴心境不稳定、激越、易激惹、冲动和愤怒发作、食欲增加、体重增加、睡眠增多、伴精神病性症状等，临床医师需要考虑双相抑郁的可能，特别是当患者接受抗抑郁剂治疗效果不佳，甚至转为躁狂/轻躁狂时，采取双相抑郁的治疗方案也许是更佳选择。

老年抑郁症的治疗应有多个目标。首先是患者的安全必须得到保证。为此，临床医师往往必须作出患者是否应住院的决定，必须住院的明确指征是：

1.有自杀和杀人危险。

2.伴有严重的躯体疾病。

3.患者总体能力下降，致使不能进食且回避环境。

4.症状迅速恶化，如冲动、自伤等严重损害自身和危及他人等行为。

5.缺少或丧失家庭和社会支持系统的支持。

老年抑郁症的治疗目标包括：降低自杀与自伤的风险、抑郁症状缓解（或临床治愈）、恢复病前功能、整体综合治疗（包括治疗躯体疾病），以及预防再燃和复发。治疗药物的使用上需遵循安全、有效、小剂量开始、注意药物相互作用、避免或减少不良反应等原则；特别是老年患者多有躯体疾病，因此需要重视共病躯体疾病的老年抑郁症患者的抗抑郁药使用。

老年抑郁症患者用药原则：

由于老年人对精神药物的敏感性明显高于青壮年，对药物的吸收、代谢、排泄等能力等较低下，血药浓度往往较高，故容易发生严重的不良反应。

加药速度主要依据患者对药物的耐受性、病情的严重程度等，临床可采取滴定的方法进行加药。

一般有效剂量为成人剂量的1/3～1/2。也不否认有些老年人需要采用与年轻患者同样的剂量才能奏效，关键在于用药的个体化和缓慢加量及避免不良反应。

应选择使用不影响心血管系统、肝肾功能和易导致代谢综合征的药物。

老年人罹患躯体疾病的比率高，经常会服用各种治疗躯体疾病的药物，联合用药的比例较高，因此要高度警惕药物之间的相互作用问题，避免出现影响疗效、加重药物不良反应的现象。

非药物治疗的方法包括无抽搐电痉挛治疗（MECT）、经颅磁刺激（rTMS）、磁痉挛治疗（MST）、深部脑刺激（DBS）、心理治疗等。

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