姑息治疗（hospice或palliative care）是一个多学科的治疗，主要目标是缓解症状，尽可能为患者和家属提供最佳生活质量。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）对姑息治疗的定义为：对治愈性治疗无反应的患者，进行积极整体照顾，包括疼痛及其他症状的控制，重视和解决患者心理、社会和精神方面的问题。它涉及正规的症状评估和治疗，为患者及其照顾者提供实用性的支持，动用社区援助和资源确保患者具有舒心和安全的生活环境，采用医疗协作和无缝模式（医院、家庭、养老院和临终关怀）。姑息治疗经过40多年的发展，目前在国外已经发展成熟，形成姑息医学专科，它是各种症状控制的知识与技巧不断成熟的专业，也是医护人员必修的科目。

WHO指出，临终关怀是指对无治疗希望、生存时间有限（6个月或更少）的患者提供综合性的照护服务，以减轻其生理痛苦和心理恐惧，其目的既不是治疗疾病或延长生命，也不是加速死亡，而是改善患者余寿的质量。它是一门新兴的边缘学科，涉及医学、心理学、社会学、护理学和伦理学等。

姑息治疗与临终关怀都是提高生活质量、体现人文关怀的重要手段，但两者的区别在于：①从阶段上来说，临终关怀更侧重于疾病终末期患者的处理，情感和心理方面的护理所占成分更多；姑息治疗则贯穿于整个肿瘤或其他疾病临床治疗过程的始终，可与手术、化疗、放疗等同步进行。②从内容上来看，常规意义上的临终关怀已不包含常规抗肿瘤及其他疾病病因的治疗，而姑息治疗常含有手术、化疗及放疗等姑息性的治疗手段。总之，姑息治疗是在临终关怀基础上发展起来的更现代、更科学的医学分支（图9-1）。

1.姑息医学的基本任务是要帮助人们从严重的疾病中解脱，支持人们与晚期疾病所面临的死亡斗争，寻求临终时的平静与尊严。

2.止痛和症状的控制 疼痛缓解和症状控制是很重要的，许多临床试验均已证明对晚期癌症患者的疼痛和症状的控制，不仅可以缓解患者的痛苦和提高其生活质量，还可以适当延长生存时间。

3.生命和死亡都是自然过程，既不加速也不拖延 姑息医学包含的治疗理念并不是过度医疗，生命和死亡都是自然过程，一旦患者确诊为患有不可治愈疾病，而且处于疾病中末期时，不应该加速死亡，更不应该拖延这样一个不可避免的过程。

4.社会心理的支持和精神需求 在我国临床实践中并不重视老年患者的精神心理关怀。需要建立一个多学科团队，帮助老年患者缓解心理上的焦虑和抑郁情绪，这也能在很大程度上促进患者其他症状的缓解。

5.帮助亲属应对患者的疾病、死亡及其自身的悲伤 临终关怀中的居丧照护服务，通常是从临终患者进入濒死期开始的，即开始协助临终患者家属做好后事准备，在患者去世后协助办理丧葬事宜，并重点做好家属的居丧辅导工作。根据国外的经验，对家属的居丧辅导工作一般需持续1年的时间。

临终关怀服务包括准入、实施、效果评价3个阶段。准入是实施临终关怀服务及评价服务效果的基础。临终患者生存期的准确判断是构建临终关怀准入系统的核心技术问题。生存期的判断一直是国内外研究的热点，较准确地判断患者的生存期可起到以下作用：①正确预测生存期是临终关怀准入的基础；②它也可以帮助医护人员决定临终关怀的介入时机，使患者免于接受无用的过度治疗，有利于医疗资源的优化配置；③它可以调适患者面对死亡的心理历程，协助家人完成后事安排，让患者安详地接受死亡。目前癌症患者生存期的判定比较困难，临床医师一般根据自身经验进行评估。国外对临终关怀准入的评估工具进行了很多研究，有一些国家制订了准入系统。如美国将临终患者定义为已无治疗意义，预计生存期为6个月以内的患者，并规定医护人员、患者、家属等都可进行临终关怀准入的推荐。日本前期以患者预计生存期2～6个月为临终阶段，2007年进行了修改，规定不以患者疾病阶段作为准入的限制，而是依据患者存在的临终关怀需求。但目前国内相关研究较少，也没有明确的准入标准。

死亡教育（death education）就是认识和对待死亡的教育，它从医学、哲学、心理学、法学、社会学、伦理学等不同方面促进人们对死亡及濒死的正确认识，让人们具有健康而积极的生命观。当针对癌症或其他末期疾病的治疗不再有效时，在某种程度上意味着痛苦、衰竭和死亡。面对不能治愈的现实，选择合适的时机和方式告知患者实情并引导他们讨论死亡相关的问题，尊重他们对临终或濒死阶段的治疗和抢救措施的意见，允许自然死亡，制订遗嘱，安排好后事，临终患者在生命的最后阶段才可以感受到尊重和关怀。

老年人随着身体功能的衰退和丧失，心理与精神状态方面的变迁，他们通常比年轻人更害怕和回避死亡。但也有的学者研究认为，老年人因为他们都有亲人或朋友的死亡经历，会经常思考有关死亡的相关问题，反而不害怕和回避死亡的问题，他们会客观面对和接受死亡的事实。一般老年人对死亡和濒死会有以下表现：

当死亡将要到来时，他们会客观对待，安排好家庭、工作及身后之事。

这类老年人有强烈的生存意识，会想尽办法努力延长生命，以顽强的毅力与疾病作斗争。

很多有宗教信仰的老年人，把死亡看成是自然规律，认为死亡是到另外一个世界获得重生。

有些老年人由于心理、精神等方面的问题，造成他们对生活已经没有兴趣、悲观失望，不再留恋生活，认为死亡是一种解脱。

一些老年人十分惧怕死亡，过分珍惜生命，他们不想失去美好的生活，想尽方法寻求起死回生的治疗方法来挽救生命。

老年人面临死亡的威胁高于其他人，他们通常更害怕死亡和回避死亡。讳死传统文化对老年人的影响根深蒂固，但是死亡是每个人最终都要面对的。通过死亡教育可以促使老年人正确认识死亡的本质，帮助他们树立正确的死亡观，有助于清除或缓解老年人对死亡的恐惧，在剩余的人生岁月中科学、合理地规划自己的生活。向老年人推行死亡教育有多种途径，先进国家比较有效的办法是建立老年人死亡教育机构，这是死亡教育社会化的主要形式。我国可结合实际情况在社区、医院等逐渐开展。

大多数疾病的终末期常合并严重感染，这往往又是导致患者死亡的主要原因之一。

患者长期卧床、营养不良、免疫力减低、失禁、进食困难等，增加了肺炎、泌尿道感染、消化道感染、压疮和菌血症的发生。

原则是要减少感染发生的危险因素，如增加营养、增强机体免疫力、训练基本活动功能、做好皮肤护理、预防肺部误吸等。在其他治疗的基础上，要权衡抗生素治疗的利弊。

老年人由于认知和感觉功能受损，或者认为衰老过程中必须忍受疼痛，他们往往不能或不愿主诉疼痛。此外，老年人常担心药物成瘾、过量及副作用而不愿用阿片类药物。临床研究表明，老年人头痛和内脏痛的发生率下降，而肌肉骨骼痛、腿脚疼痛的发生随着年龄的增加而增加。老年人疼痛的治疗通常与年轻成人遵循同样的治疗指南。

老年癌症患者的生活质量有赖于疼痛症状的控制、镇痛药的适当使用以及阿片类镇痛药相关副作用的处理。遵循WHO推荐的三阶梯止痛原则，根据患者疼痛评分给予治疗。第一阶梯：非阿片类镇痛药±辅助用药，用于轻度癌性疼痛患者，应用环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药。第二阶梯：弱阿片类镇痛药±非阿片类止痛药±辅助用药，用于中度癌性疼痛患者，一般建议与第一阶梯药物合用，因为两类药物作用机制不同，可增强镇痛效果，如羟考酮/对乙酰氨基酚、氢可酮/对乙酰氨基酚和可待因/对乙酰氨基酚等，现在临床应用时已逐渐弱化第二阶梯药物。第三阶梯：强阿片类镇痛药±非阿片类镇痛药±辅助用药，用于治疗中度或重度癌性疼痛，如吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。大多数老年患者需要从低剂量开始逐渐增加剂量，包括不断评估适宜剂量和疼痛的缓解效果。同时还需要考虑到最小损害的给药方式，如皮下给药、注射给药、经皮给药、舌下给药和直肠给药。

虽然WHO推荐的三阶梯止痛原则已被证实对成人的癌性疼痛相当有效，但近期一些专家及美国老年医学会关于持久性疼痛专责小组已建议更改世界卫生组织的阶梯止痛原则。首先，最新数据显示，非甾体抗炎药相关的胃肠道和肾毒性，而COX-2抑制剂对心血管具有毒性作用。非甾体抗炎药使用应非常谨慎，最好选择最小的风险因素的患者应用。对乙酰氨基酚是治疗老年人轻度疼痛的首选药物，在使用最大剂量仍有轻微的持续疼痛时，应立即开始应用阿片类药物。

老年人常见恶心和呕吐的原因有药物反应，如阿片类药物；便秘；自主神经系统功能障碍导致胃轻瘫等。老年人发生恶心和呕吐治疗与年轻人一样，但要特别注意止吐药的毒副作用。常用的药物有：①抗组胺，如苯海拉明；②血清素拮抗剂，如昂丹司琼；③促胃肠动力药物，如甲氧氯普胺；④细胞保护剂，如雷尼替丁和奥美拉唑等。奥曲肽对恶心和肠梗阻导致的腹部疼痛有效。皮质激素通常能非特异性的减轻恶心和呕吐。其他类药物，如抗毒蕈碱类东莨菪碱、苯二氮 类劳拉西泮、精神类药物奥氮平等也可选择应用。

厌食通常对家庭成员比患者更痛苦。厌食是一种潜在疾病严重程度的反映，通常不能被永久逆转。

治疗原则：把它作为疾病的自然过程对患者进行教育，提供患者最喜欢的食物和营养补充品，鼓励少量多餐，并确定是否有必要喂食。药理学已被证实可以使用改善食欲和生活质量的药物，包括类固醇、甲地孕酮和大麻等。虽然皮质类固醇和甲地孕酮可以增加食欲，对癌症和艾滋病患者的效果良好，但是对老年人群的研究较少。对家庭看护的老年人的一个研究发现，甲地孕酮400mg/d可以改善食欲，但并没有出现有意义的体重增加，这两类药物使用应权衡利弊，要注意药物的副作用，糖皮质激素可引起情绪波动、睡眠障碍、高血糖、水肿、精神错乱，甲地孕酮与谵妄、静脉血栓、水肿有关。

对便秘情况进行定期和日常的评估是很重要的，特别是对使用阿片类药物的患者。如果患者不能保持规律的排便，则容易产生粪便嵌塞、穿孔等并发症。

治疗原则：提前预防，如应用阿片类药物的同时预防性应用导泻药；查看是否有可导致便秘的药物，如三环类抗抑郁药及抗胆碱药物；首选口服导泻药，其次选用肠道用药；避免长期应用刺激性导泻药；必要时可联合应用刺激性导泻药和渗透性导泻药。①刺激性导泻药：如番泻叶、大黄和蓖麻油，肠梗阻患者避免应用。阿片类药物导致的便秘可以用刺激性导泻药联合粪便软化剂。②渗透性导泻药：如乳果糖、硫酸镁和聚乙二醇。乳果糖可引起腹胀和胃肠胀气、需大量饮水（2～3L/d）、可增加腹部痉挛疼痛且口味较差，因此姑息治疗中应避免使用。聚乙二醇可用于治疗顽固性便秘和粪便嵌塞。③容积性导泻药：如甲基纤维素等，临终患者较少使用此类药物。④润滑性导泻药：如甘油或液状石蜡，可每次10～30ml口服或灌肠，肛门括约肌松弛者不宜服用。⑤粪便软化剂。

进展期疾病出现的谵妄是疾病恶化的标志，往往与生命的最后阶段相关联。近临终期的谵妄，氟哌啶醇被推荐为一线的治疗，由于多种给药方式和宽的治疗窗，在有限的寿命内使用时，锥体外系反应不太受关注。无证据表明非典型抗精神病药物比传统的抗精神病药物治疗谵妄更有效。在生命最后几个小时至几天的谵妄症状，应用氯丙嗪等镇静剂非常有效。当谵妄状态恶化时，应避免使用苯二氮 类药物。

对进展性疾病的患者应持续评估焦虑和抑郁情况，了解他们是否有过多的担心、烦躁、焦虑、失眠、通气过度或心动过速。对药物治疗的选择往往是根据患者的预期寿命。预期寿命＞2个月的患者，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类药物是抑郁症和焦虑优选用药，因为它们的副作用较少，但可能需要3～4周才能起效。对于生存期有限的患者，精神兴奋剂，如哌甲酯和右苯丙胺可快速缓解症状，且副作用轻微。据报道，精神兴奋剂可以增加体能、减少疲劳、提高健康水平。虽然苯二氮 类有潜在加重谵妄、跌倒及嗜睡的可能，但在一些患者认知功能障碍时，可认真权衡这些风险来应用。

大多数卧床不起、失禁、营养状况较差的患者，只要获得了很好的照护是不会发生压疮的。一般皮肤溃疡的发生是机体状况恶化的标志。预防压疮的发生很重要，首先要对压疮进行评估，采取预防压疮的方法，如可使用减轻压疮的气垫床、保持皮肤清洁干燥、局部应用透明贴等措施。在疾病终末期，对于压疮的治疗重点是减轻疼痛、限制臭味，而不是治愈溃疡。虽然压疮不是死亡的一个独立危险因素，但它的发生往往是疾病进展和预后不良的信号。

在晚期疾病患者中呼吸困难是个令人恐惧的症状。呼吸困难是患者无法进行日常生活活动（ADL）的重要因素，它极大地影响患者的生活质量。在生命末期，50%～70%的患者发生呼吸困难。首先找出呼吸困难的原因，如支气管感染、心力衰竭、慢性阻塞性气道疾病恶化、贫血、胸腔/心包积液等，并给予适当处理。

呼吸困难的对症治疗：①氧气吸入：在缺氧的情况下可缓解呼吸困难。②阿片类药物：被广泛用于缓解呼吸困难。研究表明，80%～95%的末期癌症患者用吗啡可以缓解呼吸困难。吗啡可以减少过度换气、降低机体对缺氧和高碳酸血症的反应、减慢呼吸频率、缓解呼吸困难，对于癌症和慢性阻塞性气道疾病引起的终末期呼吸衰竭患者非常有效，可口服吗啡2.5mg，持续呼吸困难时可常规4小时服用1次。如果耐受性良好，可适当增加剂量，但单次剂量超过10～20mg可能不会有更好的效果。③抗焦虑药：焦虑可能使呼吸困难加重，呼吸困难可能使焦虑加剧。苯二氮 类药物、静心、放松、娱乐和按摩疗法可减少焦虑，改善呼吸困难。

痴呆症是一种两个或多个认知功能区域进行性受损综合征，它可以干扰社交、日常生活或朋友关系，少数患者表现为谵妄。65岁以上患者大约5%～8%会出现中重度痴呆，每个5年发病率翻1倍，在80岁时，发病率超过20%。慢性意识混乱中的精神激动：大约有70%的痴呆患者可能发生失眠或者“落日综合征”（指傍晚患者的意识混乱增加）。让患者坚持正常的就寝时间、鼓励患者积极参与日常的生活活动、播放熟悉的音乐，有可能起到安静的作用。

药物治疗：在疾病早期，痴呆患者的行为异常可以通过特异性胆碱酯酶抑制剂获得改善，如多奈哌齐、氢溴酸加兰他敏等，但通常症状改善时间不会太长。低剂量的神经弛缓剂能改善混乱、错觉及幻觉症状。新一代的抗精神病药，如利培酮和奥氮平比第一代药物发生锥体外系反应更少。老年患者在应用药物时需从低剂量开始，以减低药物的毒副作用。

衰老和身患疾病通常能够引起老年人出现焦虑，他们担心死亡的过程、害怕疼痛和疾病进展、担心即将与亲人离别、关心财产或者房产的处理等。这些焦虑通常可以通过公开的讨论、心理疏导、家庭支持而获得改善。

生命的最后时刻往往以一系列症状为标志，如患者极度虚弱，卧床、生活完全需要帮助、食物和液体摄入减少、昏睡或认知能力下降、不能判断时间和地点、很难集中精神、不能配合治疗或护理、极度消瘦、吞咽困难等。如果上述症状突然加重，疾病状况以天出现进展，表明患者已经进入濒死阶段。但要排除如感染、电解质紊乱或一些药物影响所引起的可逆性恶化。

在临终前最后48小时患者的重点一般是放在他最关心的问题，并寻求尽量解决。

要处理患者出现的各种不适症状，如恶心、疼痛、失眠、虚弱、口腔不适、压疮、意识模糊、幻觉和有关接受治疗的负担。此时，患者很少担心营养和液体的摄入问题，而这可能是家属最关心的问题。

通过心理评估，及时发现患者的需求、他们对其所患疾病的认识及目前流露出来的苦恼。如果出现焦虑、躁动（情绪激动），也需要药物治疗。

精神忧虑或者身体上的不适可允许患者通过情感和思想的寄托得到缓解，一些宗教仪式可能达到免罪、宽恕的效果。如果临终关怀实施的恰当，知道自己即将死亡的患者会显得安静和平和。

生命最后时刻的体格检查动作应该轻柔，以免造成患者的痛苦。检查包括身体各部位的潜在性疼痛，还要注意口腔和皮肤的检查。在生命的终点做任何检查都应有一个明确和正当的目的。需要强调，终末期患者几乎不需再做检查。

让患者减轻痛苦、感觉舒适，尽量不用不必要的药物治疗，但镇痛药、止吐药、抗精神病药、抗焦虑药和抗惊厥药等对症治疗是需要继续应用。

如果患者已经不能口服用药，可选择其他用药途径，如口腔含服给药。根据患者不同的文化背景，可选择直肠给药。终末期患者应该避免使用芬太尼透皮贴剂作为止痛治疗的首选用药，因为它的滴定时间较长。更多的病例是应用吗啡注射泵，它可以根据患者病情变化对药物剂量进行更准确的调整。镇痛药的镇静副作用需要向患者或者家属解释。

“临死前发出的喉音”是由于昏迷的患者，气体在有分泌物的气管和声带中运动所致，这也许是患者家属最痛苦的经历。

治疗原则：一般措施包括：变换患者体位并安慰其家属。可以皮下即刻给予东莨菪碱400μg，并持续皮下注射1.2～1.6mg/24h，半小时后评价，根据症状可再加量，要注意东莨菪碱有引起患者镇静和意识模糊的作用。如果患者意识清楚，并且呼吸道分泌物未造成患者更大的痛苦，则可应用东莨菪碱透皮贴剂。如果经上述治疗分泌物引起的哮吼音没有缓解，还可皮下即刻给予格隆溴铵0.2mg，或持续皮下注射0.6～1.2mg/24h；或丁溴东莨菪碱20mg，即刻皮下注射，60～90mg持续皮下注射，这些药物的镇静作用较东莨菪碱更小。如果患者呼吸频率＞20次/分，可以应用吗啡2.5～5mg皮下注射（或在原有剂量下增加24小时剂量的1/6）以减慢呼吸频率来减少哮吼音。如果声音来自咽喉部，可将床头部位倾斜30°，以使分泌物从喉或气管引流回肺部。患者如果没有意识，也可轻轻吸出分泌物。必要时可以应用镇静剂，如咪达唑仑，以确保患者没有痛苦。

终末期躁动在排除所有潜在的可逆原因或对症治疗无反应的情况下才能作出诊断，此时患者很痛苦。终末期躁动可逆因素常见有：疼痛、恶心、焦虑和恐惧、尿潴留、腹部胀满、药物副作用等。一旦排除了可逆因素引起的躁动，明确告知家属目前患者的情况和处理选择的重要性，强调在这种情况下治疗的目的是要使患者舒服和有尊严，应该给予患者一定的镇静治疗，常应用的药物咪达唑仑、氯硝西泮、左美丙嗪、氟哌啶醇、苯巴比妥等。

终末期应尽可能地停止静脉输注液体。要应用润滑油和润肤剂来预防皮肤破裂，而非通过翻身或变换体位来护理皮肤，因为这可能会增加患者的不适和疼痛。

终末期患者的照护遵循临终关怀的核心意义，即提高患者的生活质量和减轻痛苦。

要经过多学科综合小组讨论，确定患者是否进入濒死阶段。对于肿瘤患者，如果患者的情况在一个时期已经恶化，可以采用以下4个标准中的2项来确定患者可能进入了濒死阶段：①患者卧床；②半昏迷状态；③仅能饮液体；④不能口服药物。需强调临床上处于濒死阶段的患者偶尔可能也会恢复和稳定一个时期。

鼓励患者家属陪伴，即使患者出现反应迟缓或嗜睡，也建议家属与之交流，用熟悉的音乐及家人的言语传递爱的信息（即使患者没有明显反应），听觉是人类生命中一个最后失去的感官，向患者表达爱意，说令他们放心的话，是送给患者最好的道别礼物。

在患者生命的最后几天，需要再次确定患者选择逝去的场所，包括部分患者及家属有在家逝去的习俗，也包括因个体信仰而对逝去场所的特殊装饰要求等。

至少要4小时观察一次症状控制的效果，有问题要及时适当处理。在濒死阶段还要对患者及家属继续给予心理、社会和精神方面的支持和照护。

确定患者死亡，医护人员进行尸体料理，由医师开具《医学死亡证明书》，并指导家属办理相关殡葬及后续事宜。此外，部分逝者在世期间如有选择器官移植或遗体捐赠的生前预嘱，家属应在社会工作者或医护人员的协助下完成逝去亲人的遗愿。在患者死亡后，医护人员要重视对家属和亲友的心理辅导和精神支持，帮助他们能早日从亲人离去的悲痛中解脱出来。

生前预嘱（living will）是指人们事先，也就是在健康或意识清楚时签署的，说明在不可治愈的伤病末期或临终时要或不要哪种医疗护理的指示文件。明确表达本人在生命末期希望或放弃使用什么种类的医疗和护理，包括临终时是否使用生命保障系统（如气管切开、人工呼吸机和心脏电击等）和如何在临终时尽量保持尊严，如充分止痛、舒适等内容。生前预嘱不仅包括申请人本人医疗和护理方面的预嘱，还包括临终实施医疗护理的决策者意见以及对遗体和器官捐献等方面的预嘱。

生前预嘱源于20世纪70年代的美国，1976年8月美国加州首先通过了“自然死亡法（Natural Death Act）”，允许不使用生命保障系统来延长不可治愈患者的临终过程，也就是允许患者依照自己的意愿自然死亡。只要根据医师判断，该患者确实已处于不可治愈的疾病晚期，生命保障系统的唯一作用只是延缓死亡的过程，医师就可以通过授权不使用或者停止使用生命保障系统。由于这种法律的精神符合大多数人的文化心理，在短短不到20年的时间里，这种法律扩展到几乎全美国及加拿大。英国、荷兰、比利时、德国等国也通过了使用生前预嘱的相关法律规定。中国香港和中国台湾在生前预嘱的实施和推广方面也领先一步。

中国内地尚没有正式的生前预嘱文本，也没有相应的法律规定，有关生前预嘱的研究仍然停留在探索与了解中。2011年6月，中国首个名为“选择与尊严”的民间组织，提倡通过生前预嘱来实现尊严死，并在其网站上提供“我的五个愿望”的中文版本。2013年6月25日成立北京生前预嘱推广协会，以进一步推广尊严死的理念。

1.生前预嘱改变了人们对生命的看法，正视死亡的客观存在，做到对生命的最大尊重。在生命尽头人们感受到了爱与关怀，感受到个人的意愿被尊重，他们的亲人也因此更能面对亲人的死亡。

2.生前预嘱和安宁缓和医疗正彻底改变那种认为“安乐死”是人们面临绝症痛苦时唯一选择的想法和做法。

3.生前预嘱为合理利用医疗资源、避免医疗卫生的无效和浪费、缓解家庭及社会压力提供了解决途径。

1.陈露晓，薛红玉，玉援，等.老年人的生死心理教育.北京：中国社会出版社，2009.

2.吴殷，吴海玲.末期癌症患者的临床关怀.医学与学，2011，32（1）：8-10.

3.Waston M.牛津临床姑息治疗手册. 任军，马力文，译.北京：人民卫生出版社，2006.

4.罗点点，等.我的死亡谁做主.北京：作家出版社，2011.

5.Meier D，Monias A，DDoyle，et al. Calman Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3rd ed. Oxford：Oxford University Press，2004.

6.Ellershaw JE，Smith C，Overill S，et al. Care of the dying.Journal of pain and symptom management，2001，21：12-17.

7.Ellershaw JE，Ward C. Care of the dying：the last hours or days of life. BMJ，2003，326：30-34.

8.Finucane T，Christmas C，Travis K. Tube feeding in patients with advanced dementia：a review of the evidence.JAMA，1999，282：1365-1370.

9.Halasyamani L，Kripalani S，Coleman E，et al. Transition of care for hospitalized elderly patients-development of a discharge checklist for hospitalists. J Hosp Med，2006，1（6）：354-360.

10.Maciejewski PK，Zhang B，Block SD，et al. An empirical examination of the stage theory of grief. JAMA，2007，297：716-723.

11.Morrison RS，Meier DE. Geriatric Palliative Care. New York：Oxford University Press，2003.

12.Morrison RS，Meier DE. Palliative care. N Engl J Med，2004，350：2582-2590.

13.Quill TE. Perspectives on care at the close of life. Initiating end-of-life discussions with seriously ill patients：addressing the “elephant in the room. ” JAMA，2000，284：2502-2507.