硬膜外阻滞被麻醉学先驱发现至今已有100多年历史，对麻醉学的发展作出了巨大的贡献。虽然某些大医院减少了硬膜外阻滞的使用，但目前国内基层医院也还是最常用的麻醉方法。其操作简便、费用低等优点是全麻不可替代的。随着现代麻醉学的发展，硬膜外阻滞被赋予了新的内容。

脊柱和椎管的解剖在不同节段有较大的差异。腰骶段韧带发达，越往上越薄弱。与硬膜外穿刺关系密切的有棘上韧带、棘间韧带、骶棘肌腱膜、横突间韧带、黄韧带。横突间韧带在颈部缺如，胸部呈条索状，腰部为膜状。椎管内的脊神经主要有前根和后根。前根为较粗大的运动神经，后根为感觉神经，包括体表感觉神经、交感神经、骶部副交感神经、除与迷走神经同行以外的所有内脏感觉神经。硬膜外阻滞可阻滞的神经是脊神经的前根和后根。前者是运动神经，被阻滞后产生肌肉松弛作用；后者包括体表感觉传入神经、交感神经节前纤维、部分内脏感觉传入神经、骶部副交感神经的传入神经。

既往硬膜外穿刺多使用的直入法，直入法对体位的要求比较高，需要患者的配合，而侧入法对体位要求比较低，即使患者伸直脊柱也可穿刺成功，因此，总体上来说，侧入法穿刺成功率要比直入法高。此外，直入法穿过的韧带较多，韧带为致密结缔组织，毛细血管较少，损伤修复较难，易出现术后很长一段时间穿刺点疼痛。侧入法则可减少或避免术后穿刺点疼痛。其穿刺途径为：皮肤-浅筋膜-深筋膜-背阔肌腱膜-骶棘肌-椎板间隙（-横突间韧带）-黄韧带-硬膜外腔。尽管目前许多医院仍然在使用直入法穿刺，越来越多的麻醉医师已经常规采用侧入法穿刺。

多年来，在一些医院困扰麻醉医师的是他们在施行硬膜外阻滞时，硬膜外穿刺有一定的失败率。一般来说，除非有严重的黄韧带骨化（强直性脊柱炎等），硬膜外穿刺都应该成功。目前临床上硬膜外穿刺不外乎以下两种方法：一种方法是握针穿刺刺穿黄韧带有“突破感”，接带盐水注射器，如果可轻松注入穿刺医师就认定穿刺针进入了硬膜外腔；另外一种方法是握针徒手穿刺遇黄韧带后，接盐水注射器，加压，出现注射受阻，持续加压，同时将针推进，盐水突然被轻松注入，说明进入硬膜外腔。很显然，前者有一定的失败率，原因是：骶棘肌腱膜、横突间韧带均较薄，刺破后均有“突破感”，经常给穿刺者假象，出现“突破感”后，有时针尖未接触黄韧带而在软组织中，盐水也可被轻松注入。有时甚至刺穿黄韧带后也不一定有明显的“突破感”。第二种方法有一个给注射器加压——持续加压下盐水不能被注入——将针推进——盐水突然被轻松注入的过程，只要穿刺针没有进入黄韧带，给注射器加压均不能维持注射器内的压力，黄韧带较厚，针进入黄韧带后盐水则不可注入，突破黄韧带进入硬膜外腔后盐水可被轻松注入。如此硬膜外穿刺成功率可达百分之百。骶棘肌腱膜、横突间韧带被刺破后虽有“突破感”，但二者薄弱，穿刺针斜面不可能完全埋入其中，因此给注射器内盐水加压不可能维持压力。综上所述，硬膜外穿刺成功最确切的指征是“找到黄韧带”，而不是找所谓的“脱空感”。

多年来利多卡因和丁卡因混合液在临床麻醉中发挥了巨大作用，直到今天还被许多医院采用。近年来，0.25%～0.375%布比卡因在上胸段、0.5%～0.75%布比卡因在下胸、腹部、腰段硬膜外阻滞中使用较为普遍。特点是阻滞平面广、肌肉松弛确切。既往争议的所谓布比卡因的“心脏毒性”并未经常出现。从临床效果和经济角度考虑，布比卡因均有较大的价值。注药方式：应个体化。试验剂量一般是脊麻剂量，在确认导管未进入蛛网膜下腔或血管后追加局麻药剂量应较大，既往每次加药3～5ml易致肌松不全，因为仰卧位脊神经前根是运动神经，位置较高，硬膜外腔大的患者用小体积局麻药很快向头尾扩散，不易阻滞位置较高的前根，可造成肌松效果欠佳。以0.5%布比卡因为例，通常对于健康成人我们的给药序列是：试验剂量（脊麻剂量）3ml、追加量7ml、8～10ml。为了使阻滞平面进一步扩散开来，必要时可再注射生理盐水5～10ml。罗哌卡因、碳酸利多卡因等局麻药物不但价格高，临床实践中从阻滞效果和毒性来说，相对于布比卡因来说并无优势。

硬膜外阻滞联合全麻时，在全麻诱导给药前必须先给硬膜外试验剂量，以免全麻后给硬膜外腔注射局麻药时一旦误入血管而患者难以表现出麻醉医师可觉察的症状和体征，如烦躁、抽搐，继续大量给药则后果不堪设想。回抽看有无血液或脑脊液时，手感很重要，如果可轻松抽出，则应该立即警觉起来。通常麻醉医师必须在插好硬膜外导管后立即回抽10秒钟，无回血可让患者平卧，每次注药前必须回抽20秒钟，因为硬膜外导管细，平卧时导管前端距离麻醉操作人员可视部分较长，即使导管误入硬膜外腔的血管，回血不一定很快、很容易被抽出。

临床上硬膜外穿刺不成功的情况时有发生，许多医师往往由侧入改为正中入路或换一个间隙穿刺。在患者背后有两个以上的穿刺孔非常“难看”，另外，穿刺失败不需要换穿刺点，把穿刺针拔至皮下，向上或向下滑0.5cm，先追加局麻后再穿刺，可使穿刺针的角度变化，应该比较容易进入硬膜外腔。

20世纪60～ 70年代，硬膜外阻滞在我们国家刚开始使用时，国内还没有专职的麻醉医师，由手术医师在硬膜外穿刺成功后一次把局麻药物注射入硬膜外腔。目前国内极少数医院的麻醉科医师仍然在使用。这种方法的优点是：由于穿刺针较粗，麻药进入血管或蛛网膜下腔的机会反而少；肌松效果好、平面扩散广；缺点是有时硬膜外阻滞平面过广而风险较大、不能满足长时间手术对麻醉的要求。随着硬膜外导管的出现，这种单次硬膜外阻滞目前已经很少使用，一般使用连续硬膜外阻滞。但某些麻醉医师过于谨慎，硬膜外注射药物量小、速度慢（如传统的3ml、3ml、4ml），使连续硬膜外阻滞的效果不能满足手术要求。连续硬膜外阻滞应该借鉴单次硬膜外阻滞的用药速度和用量，才可达到前者的阻滞效果。

临床上这些问题经常困扰麻醉医师。多次硬膜外穿刺可能导致硬膜外腔粘连，局麻药扩散受限，导致阻滞不全。可将导管拔出少许，再注入局麻药；肌松不好主要为：患者仰卧位时，脊神经前跟（运动支）高，后根（感觉支）低，硬膜外腔大的患者，注入局麻药较少时，可向水平位扩散，感觉神经易阻滞而运动神经没阻滞，造成无痛但肌松欠佳。可加大注射的局麻药量或予弓状体位。硬膜外导管插入过深可从椎间孔穿出，注射局麻药则阻滞一侧部分脊神经，出现阻滞效果偏侧，可将导管向外拔出1～2cm，再注入局麻药。极为少见的是有时候硬膜外穿刺穿刺者感觉很好，置管顺利，可以十分肯定在硬膜外腔内，但注药后无硬膜外阻滞效果。这与置管后固定不牢、手术室护士给患者摆体位时搬动患者导致硬膜外导管脱出有关，摆放截石位、老年人后背皮肤松弛等最常使硬膜外导管移位，甚至完全脱出，麻醉医师往往不能察觉，硬膜外阻滞效果欠佳在所难免。

维持动脉血压主要靠心脏泵血、血容量及交感缩血管神经对动脉壁的作用产生的张力。交感神经节前纤维位于脊神经后根，硬膜外阻滞的局麻药可同时阻滞交感神经，使动脉血管扩张，造成相对性血容量不足。从T ₁到L ₃都有交感神经与感觉神经并行于脊神经的后根，根据感觉神经阻滞的范围，可知道至少哪些节段的交感被阻滞。T ₁到T ₆阻滞时，心脏和肺内的血管受交感神经影响不大，仅仅皮肤和肌肉血管扩张，因此上肢、肺及乳腺手术时的上胸段硬膜外阻滞不需要扩容；硬膜外阻滞平面在T ₆以下时，腹腔脏器动脉血管受交感神经影响大，必须扩容，特别是胃肠道等术前禁食加泻药胃肠道准备的患者在硬膜外用药前应先扩容，推荐20～30ml/ kg（1晶体∶2胶体）。而在阻滞消退后又应防止容量过多加重心脏负担。

众所周知，内脏感觉神经的传入神经有一部分与自主神经一起加入脊神经，硬膜外对这部分神经纤维可阻滞。但有很大一部分与迷走神经并行，则硬膜外阻滞不到，因此许多腹腔手术内脏痛觉硬膜外阻滞无法消除。这就是为何临床上麻醉平面好但牵拉内脏时患者却出现疼痛。全麻药对内脏痛有很好的效果。传统的度氟合剂有效，但不确切，小剂量氯胺酮或异丙酚等效果佳。

硬膜外阻滞可阻滞交感神经节前纤维和骶部副交感神经，对迷走神经则无作用。造成暂时自主神经张力失衡，特别是阻滞平面广的硬膜外阻滞存在巨大的潜在风险。在心、肺、血管等表现尤为明显。阻滞平面达T _1～4时，心交感神经被阻滞，副交感神经（迷走）张力相对大，表现为心率减慢。此时阿托品只能降低迷走张力，对提高心率作用往往不明显，要升高心率应该使用直接兴奋窦房结的药，如麻黄碱、异丙肾上腺素等。在动脉血管上的交感-副交感失衡表现为相对血容量不足，必须扩容。手术结束给患者过床时必须让患者始终处于平卧位。体位改变、剧烈咳嗽、呕吐会出现副交感神经张力进一步增加，出现严重的低血压或心跳减慢，甚至心跳停止。众所周知，临床上许多硬膜外阻滞的意外事件就在此时发生。在过床前必要时可给患者注射小剂量的麻黄碱，麻醉医师在送患者时应该随身携带麻黄碱，必要时给患者静脉注射。

既往硬膜外阻滞联合全麻中究竟应以谁为主，有较长一段时间的争论。目前被广泛接受的是在保证足够的全麻深度使患者能对气管导管耐受的前提下尽可能用较浅的全麻，因此硬膜外阻滞联合全麻中硬膜外阻滞应占主导地位。硬膜外阻滞联合静脉麻醉（插管或不插管）是目前使用最多的麻醉方法。硬膜外阻滞为主，静脉全麻的作用为消除内脏痛、消除患者紧张情绪、使患者入睡。国外有的麻醉医师把硬膜外穿刺只是作为手术后镇痛使用，手术过程中仍然是单纯全麻。

硬膜外阻滞和全身麻醉是临床上使用最广泛的麻醉方法，有各自的特点，见表3-2-1。

从上表可看出，硬膜外阻滞的作用部位在脊神经，给患者的主观感觉是“麻木”，但患者清醒，即“麻”而不“醉”，只要硬膜外阻滞全面，外科手术操作产生的痛觉不可能上传，不可能形成痛觉反射。但对部分内脏感觉无效。而单纯全麻的作用部位在中枢，虽然患者处于睡眠状态，外科手术操作产生的痛觉时刻都在向上传导，如果麻醉深度不够，可能形成痛觉反射。外科操作可作为“唤醒”刺激时时“召唤”着患者。这实际上是“醉”而不“麻”，使临床上部分患者出现术中知晓。