3 CRRT透析器和滤器的选择原则

传统透析所应用的透析器通量较小,清除较大分子量(>50kD)溶质的效果差。而CRRT时常使用高通量透析器或滤器,在清除中、大分子溶质时具有优势。特别是进行CVVH或CVVHDF治疗时,必须选择血滤器才能满足治疗要求。而在进行SCUF或CVVHD治疗时,如以清除小分子物质和水分为主要治疗目的,也可考虑选择低通量膜透析器。
CRRT治疗所用透析器多采用合成膜材料,包括AN69、聚丙烯腈、聚酰胺、聚砜和聚醚砜膜等。合成材料具有更好的生物相容性,对凝血系统的激活少,适合应用于CRRT的长时间治疗。但目前对于何种合成膜材料更适合CRRT治疗仍缺少足够证据支持。一些具有特殊作用的透析膜如AN69膜对中、小分子蛋白如炎症因子有一定的吸附能力,肝素内涂层的透析膜可降低中空纤维内凝血的风险从而延长透析器使用寿命等,这些膜的特性可作为临床选择透析器和滤器的参考。
透析器的膜面积与清除能力成正比。在CRRT时应用透析器的膜面积取决于治疗的类型和目的。在早期CVVH治疗中,较为典型的处方是血流量不高于150ml/min,置换剂量在1.5L/h左右。在这种情况下,较小的透析器膜面积即可满足治疗要求。然而,目前出于增加CRRT治疗剂量的目的,血流量和置换液流量的要求较以往已经显著增高,因此目前对透析器膜面积的要求也随之增加。为了达到足够的的治疗剂量,透析器膜面积应超过1.0m 2。而在一些体型偏大患者,置换液流量大于4L/h,其膜面积则至少需要1.5m 2
需要注意的是,为了达到一定的治疗剂量,如35ml/(kg·h),其处方剂量常需要设置在45ml/(kg·h)左右。因此在目前的医疗实践中,使用较大膜面积的透析器已经成为趋势。如果不考虑增大透析膜面积带来的体外循环血量增加(事实上,这一增加量,如30~50ml血容量,对成年患者的影响几乎可以忽略),使用较大面积透析器的优势是显而易见的。复旦大学附属中山医院的经验是在CVVH(或CVVHDF)中应用膜面积为1.6~2.2m 2的高通量透析器,较常规使用1.0~1.5m 2的滤器而言,更容易达到处方剂量,且滤器使用的寿命也有所延长。
综上所述,目前在CRRT时选取透析器和滤器应倾向于使用高通量、大面积的合成膜透析器和血滤器。在脓毒症、显著出血倾向等病例中可选择一些特定膜材料的透析器或血滤器。

(沈 波 丁小强)