细菌性食物中毒是指由于进食被细菌或细菌毒素所污染的食物而引起的急性感染中毒性疾病。 根据临床表现不同，分为胃肠型食物中毒和神经型食物中毒（肉毒中毒）。 引起胃肠型食物中毒的传染源为被致病菌感染的人和动物如家畜、家禽、鱼类及野生动物，而引起神经型食物中毒的肉毒杆菌存在于变质肉食品、豆制品及动物肠道中。 本病常因食物不新鲜、食物保存与烹调不当引起，多发于夏秋季，病例可散发，有时集体发病，发病者与食入同一污染食物有明显关系。 细菌性食物中毒的典型临床特征为潜伏期短，突然发病，胃肠型以急性胃肠炎为主要表现，神经型则以眼肌、咽肌瘫痪为主，病程较短，多数患者在2～3 天内自愈。 收集可疑食物、吐泻物进行细菌培养，行血清学试验及动物试验检测细菌毒素均有诊断价值。 感染中毒性休克为最严重的并发症。

细菌性食物中毒的诊疗经过通常包括以下环节：（1）详细询问流行病学史。

（2）详细询问患者症状学特征及其他相关病史。（3）仔细检查各系统体征，尤其是生命体征。

（4）针对疑诊患者进行血尿便三大常规、血生化、细菌培养、血清学检查、细菌毒素检测等以明确诊断。

（5）对确诊细菌性食物中毒患者选择治疗的地点。 暴发流行时应做好思想工作和组织工作，将患者进行分类，轻者在原单位集中治疗，重症患者送往医院治疗。

（6）结合患者情况予以适当的对症治疗，伴有高热的严重患者应按疑似病原菌给予经验性抗感染治疗。

（7）注意观察病情，预防和及早发现并发症并及时处理。

（8）在适当的时间内判断初始治疗是否成功，若成功，确定下一步治疗方案。

（9）对于初始治疗失败的患者，分析可能原因，并进行相应的处理。

（10）确定治疗结束的时间、出院随访日期，以及出院后的注意事项。

1.细菌性食物中毒在集体用膳单位常呈暴发起病，发病者与食入同一污染食物有明显关系，因此仔细询问流行病学史，可以为开始临床意向诊断提供重要依据。

2.仔细询问患者起病的症状，包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛及有无眼肌、咽肌瘫痪等，观察大便的性状。

3.仔细查体很重要，可以很好地寻找诊断和鉴别诊断的依据，同时可以全面了解有无其他系统的并发症。

4.血常规、粪便常规检查有临床意义。 副溶血弧菌及金黄色葡萄球菌感染者血白细胞可增高达10×10 ⁹/L 以上，中性粒细胞比例增高；细菌性食物中毒患者粪便可呈稀水样、血水样便或血性黏液便。

5.将患者呕吐、排泄物及进食的可疑食物做细菌培养，重症患者做血培养，如能获得相同病原菌有利于确诊，必要时可行血清学检查及细菌毒素检测。

6.本病病程较短，应以对症治疗为主，必要时可予以抗菌药物或抗毒素治疗。

初步采集病史后，可明确该患者为急性起病，以消化道症状为最突出表现（腹痛、恶心、呕吐）。 对于此类患者，临床上随之需要考虑以下几个相关问题。

思路1：腹痛是临床常见的症状之一，多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起，临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛。 若为急性腹痛，该患者是否存在发病诱因？ 患者自诉为中上腹阵发性绞痛，可能的疼痛部位在哪？

知识点

思路2：患者急性起病，起病前曾进食“海鲜剩饭”，腹痛表现为中上腹绞痛，考虑疼痛部位在胃，结合患者合并恶心、呕吐、食欲减退等，需考虑急性胃肠炎可能，且疾病发生与进食可能存在相关性。

思路1：对于具有传染性的感染性疾病，流行病学资料非常重要，明确的流行病学史是疑似诊断的重要依据。 该患者虽获得有进食“海鲜剩饭”病史，但流行病学资料不够详细。 对于该患者尚需询问：①进食食品是否有变质或未煮熟可能；②共餐者在短期内有无集体发病。

思路2：通过该患者流行病学史得知该病表现为短时间内集体发病，且与进食有明显关系，临床症状表现类似急性胃肠炎，夏季发病，故拟诊细菌性食物中毒（胃肠型）。

知识点

思路1：对腹痛的患者而言，全面细致的体格检查对于疾病的诊断，尤其是鉴别诊断非常重要。 对于该患者，查体的重点应包括：①有无贫血、巩膜黄染；②浅表淋巴结有无肿大；③神经系统：精神、意识状态、反射、脑膜刺激征、病理征、肌力、肌张力等，了解有无瘫痪；④呼吸道：包括咽部和扁桃体及肺部体征，了解有无呼吸道感染；⑤心脏：包括心率、心律、杂音等，了解有无器质性心脏病；⑥腹部：应全面仔细（包括视触叩听），视诊观察有无包块、胃肠型、腹壁静脉，听诊肠鸣音有无活跃、亢进，有无血管杂音，触诊肝脾有无肿大，腹肌是否紧张，腹部压痛部位，有无反跳痛、Murphy 征有无阳性等，叩诊肝、脾、肾区观察有无叩痛等；⑦其余部位（双下肢、阴囊是否存在水肿）等为鉴别诊断提供依据。

思路2：除上述体格检查外，还应监测患者生命体征，因腹痛的可能原因包括急腹症，其中腹腔脏器破裂出血可引起低血容量性休克，消化道穿孔可诱发弥漫性腹膜炎引起感染性休克，即便为食物中毒或急性胃肠炎患者，也可因大量丢失液体引起脱水，导致休克。

思路：对于该患者，此体格检查记录存在以下问题：①未详细检查并记录生命体征；②未检查皮肤弹性、眼眶凹陷情况以判断患者有无脱水；③未嘱患者睁眼、闭眼及伸舌、吞咽，无法判断是否存在眼肌、咽肌瘫痪；④腹部查体未叩诊移动性浊音，无法判断是否存在大量腹腔积液。

思路：通过上述体检结果可以发现患者无特殊阳性体征，结合患者流行病学史及症状，考虑诊断细菌性食物中毒。 为进一步明确诊断，该患者应进行血常规、尿常规、粪便常规、生化（肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶、肌钙蛋白、血淀粉酶、脂肪酶）、感染指标（PCT、CRP、ESR）、病原学检查（呕吐物培养、粪便双培养、血培养）、胸片、腹部立位平片、心电图、腹部B 超的检查。

知识点

思路：患者感染指标中血WBC、CRP、PCT 增高，ESR 轻度增高，提示该患者可能存在细菌感染。 临床血常规WBC 升高未必一定为细菌感染，需排除应激、脱水等因素引起的血WBC 升高，该患者血常规WBC 升高伴随HB、PLT 升高，但中性粒细胞比例不高，结合患者反复呕吐、解稀便，入院前5 小时未饮水、进食，该血常规改变可能为脱水致血液浓缩引起，入院后需监测血常规及上述感染指标。

思路1：对于临床中以腹痛起病就诊的患者，鉴别诊断显得尤为重要。 根据该患者病史、临床症状、体征并结合实验室检查结果，可以排除包括急腹症在内的多种器质性疾病，也为进一步明确诊断提供了线索。

思路2：根据目前所掌握的病史、症状、体征及实验室检查结果是否可以作出细菌性食物中毒的诊断？

依据：①患者进食剩饭后急性起病，且共同进食者均出现类似症状；②临床症状以腹痛、恶心、呕吐等类似急性胃肠炎表现为主；③实验室检查感染指标均上升，其余检查基本排除了引起腹痛的其他病因。 可以考虑临床诊断细菌性食物中毒（胃肠型），确诊要等待细菌学培养或血清凝集试验结果。

知识点

思路3：根据临床症状体征及检验检查结果，分析该患者存在哪些细菌性食物中毒的并发症可能？

1.急性肾衰竭 其中大部分为肾前性衰竭，与肾血流急剧障碍有关；小部分为肾型衰竭，是由于肾单位损害所致，主要是肾小管上皮损害。 该患者入院时肾功能正常，尿量基本正常，暂无出现该并发症依据，入院后尚需监测肾功能。

2.肺炎 其中80%以上为坠积性肺炎，75%肺炎定位于肺底后段，75%为老年人，若延误治疗可导致死亡。 该患者无明显发热及咳嗽、咳痰等呼吸道症状，门诊胸片正常，暂无此并发症依据。

3.急性血-脑循环障碍均有不同程度脱水，绝大部分为老年人，超过50%有高血压病史。将近50%患者发生出血性脑卒中，缺血性脑卒中占小部分，另外约1/3 患者为短暂性血-脑循环障碍。 该患者为中年男性，既往体健，入院时测血压偏低，主诉食欲减退、乏力、口渴，查体皮肤弹性一般，眼眶凹陷，实验室检查提示血液浓缩可能伴低钾血症，可能存在脱水，故入院后应在补液同时监测血压、尿量。

4.心肌梗死 老年人占大多数，其中85%以上有冠状动脉粥样硬化性心脏病史。 发病隐匿。 有血流动力学障碍以及水、电解质代谢紊乱和酸碱失衡背景。 患者既往体健，入院时心电图、心肌酶、肌钙蛋白正常，暂无此病依据。

5.肠系膜血管血栓形成 发生肠坏死，病死率高达90%以上。 患者无持续性腹痛及解血便，腹部彩超未见明显异常，暂无依据。

6.休克 感染中毒性休克预后差，病死率高；血容量减少性休克预后较好。 患者无明显发热、心率增快、血压下降及循环衰竭表现，无休克依据，但需监测生命体征及尿量，谨防发展为休克。

思路：该患者应收住院，入住消化道隔离病房，做好床边隔离，加隔离标记，防止患者间互相接触，防止交叉感染。 患者自己固定食具和便器，其排泄物、呕吐物均须彻底消毒。 同时对患者进行相关传染病知识的健康教育。

思路：患者临床诊断考虑细菌性食物中毒（胃肠型），则根据细菌性食物中毒（胃肠型）治疗原则和方案进行治疗。

（1）一般治疗：卧床休息，早期饮食应为易消化的流质或半流质饮食，病情好转后可恢复正常饮食。

（2）对症治疗：呕吐、腹痛明显的患者可口服丙肽太林（普鲁本辛）15～30mg，或皮下注射阿托品0.5mg，亦可注射山莨菪碱10mg。 对于能进食者，应给予口服补液盐补液治疗。 对于剧烈呕吐不能进食或腹泻频繁者，给予葡萄糖生理盐水滴注。 对于出现酸中毒的患者，应酌情补充5%碳酸氢钠注射液。 脱水严重甚至休克者，应积极补充液体，保持电解质平衡并给予抗休克处理。

（3）病原治疗：肠毒素引起食物中毒时，抗生素对治疗和预防的作用很小，所以一般可不用抗菌药物。 对于伴有高热的严重患者，可按不同病原菌选用抗菌药物。 如沙门菌、副溶血弧菌等可选用喹诺酮类抗菌药物。 对于孕妇、儿童可选用三代头孢菌素。

思路1：患者入院后予以解痉、补液等对症处理，其腹痛、恶心、呕吐等消化道症状有所好转，复查电解质正常，治疗有一定效果。 病程中出现发热、解黏液便，需考虑以下几个原因：①本身疾病细菌引起侵袭性损害并释放内毒素引起腹泻、发热；②合并其他原因引起的感染性发热；③非感染因素引起发热。

思路2：结合患者病史、症状、体征及入院后检查不难发现，其暂无其他系统感染及相关基础疾病依据。 结合其发热、腹泻，以及复查血常规WBC、N%及感染相关指标较入院有所上升，初步诊断应考虑上述第一种可能。 因此，下一步治疗措施应该是复查便常规、便培养及血培养，同时经验性加用抗生素，观察体温高峰及腹泻情况，择日复查血常规及感染指标。

知识点

思路：细菌性食物中毒（胃肠型）病程一般较短，预后良好。 针对该患者，使用抗菌药物疗程一般为3～5 天。 神经型食物中毒（肉毒中毒）病死率较高，A 型为60%～70%，B 型为10%～30%，E 型为30%～50%。 E 型死亡较快。 近年来由于早期使用抗毒血清，A 型病死率已降至10%～25%，B 型为1.5%左右。 多死于发病后10 天内。 存活者经积极治疗后逐渐恢复健康，一般无后遗症。

思考：血清学检查需在患病早期及病后两周的双份血清特异性抗体4 倍升高方可明确诊断，由于患病数天即可痊愈，血清学检查较少应用。

思考：神经型食物中毒是因进食含有肉毒杆菌外毒素的食物而引起的中毒疾病。 临床上以中枢神经系统症状如眼肌及咽肌瘫痪为主要表现。 抢救不及时，死亡率高。 该病通过进食被污染的食物传播，多见于腊肉、罐头等腌制品或发酵的豆、面制品。 潜伏期一般为12 ～36 小时，可短至2 小时，最长可达8～10 天。 潜伏期越短，病情越重。 起病急，以神经症状为主，早期症状为头痛、头晕及肢体乏力，继而出现视力模糊、复视、瞳孔不等大，常有咀嚼困难、吞咽困难、言语困难，甚至呼吸困难等。 肢体瘫痪少见。 体温正常，意识清楚，感觉多正常。 病程长短不一，大多于5～9 天内恢复，个别长达数月。 重症患者多死于中枢性呼吸衰竭。 该病初步诊断在于患者进食可疑食品后出现神经麻痹症状，但神志清楚，体温正常，感觉存在。 粪便及血清中查及毒素，或粪便中分离到肉毒杆菌可确诊。 治疗措施包括一般治疗、抗毒素治疗及其他治疗：对早期患者可予以2%碳酸氢钠或1 ∶4000 高锰酸钾溶液洗胃及灌肠。 对于无肠麻痹者，可服导泻剂或灌肠以清除未吸收毒素。 对于吞咽困难者，可予以鼻饲或静脉补充营养，呼吸困难时可予以机械通气。 早期用多价抗毒素血清对本病有特效，在起病后24 小时内或瘫痪发生前注射最佳，剂量为每次5 万～10 万U，静脉或肌内注射（先做血清敏感试验，过敏者先行脱敏处理）。 如已知毒素型别，可用单价抗毒素血清，每次1 万～2 万U。 盐酸胍啶被认为对神经瘫痪和呼吸功能有改进作用，剂量为每天15～50mg/kg，鼻饲给予，但需注意胃肠道反应、麻木感、心律不齐等。 大剂量青霉素治疗可减少肠道内肉毒杆菌数量，防止外毒素继续产生及吸收。

思路：

（1）管理传染源：一旦发生可疑食物中毒后，应立即报告当地卫生防疫部门，及时进行调查、分析、制订防疫措施，及早控制疫情。

（2）切断传播途径：认真贯彻《食品卫生法》，加强食品卫生管理。 对广大群众进行卫生教育，不吃不洁、腐败、变质食物或未煮熟的肉类食物。

（3）保护易感人群：如果进食食物已证明有肉毒杆菌或其他外毒素存在，或同进食者已发生肉毒中毒时，未发病者应立即皮下注射多价抗毒血清1000 ～2000U，每周1 次，共3 次，以防止发病。