第七节 麻 疹
麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，以发热、上呼吸道症状（咳嗽、流涕）、结膜炎、口腔麻疹黏膜斑及皮肤出现斑丘疹为主要临床表现。 本病传染性强，患者是麻疹唯一的传染源，主要通过飞沫直接传播。 病后免疫力持久。 为国家法定乙类传染病。
麻疹的诊疗经过通常包括以下环节：
（1）详细询问流行病学史。
（2）详细询问患者的症状特点，如发热及相关伴随症状、出疹时间、出疹顺序及其他相关病史。
（3）查体时重点关注皮疹形态及分布部位、口腔黏膜斑、结膜炎、生命体征以及有助于判断病情严重程度的其他体征。
（4）针对疑似的患者进一步行病毒抗体及病毒分离等检测，以尽早明确诊断；根据病情选择进行血常规、心肌酶谱等生化检查、胸部X 线/CT 平扫、心电图等相关检查。
（5）对确诊麻疹患者选择呼吸道隔离病房进行隔离治疗。
（6）结合患者病情选择合适的治疗方案。
（7）注意监测病情变化，在适当的时间段判断治疗是否有效，及早发现并发症并及时处理。
（8）确定治疗结束的时间、出院日期以及出院后的注意事项。
【临床关键点】
1.对于麻疹的初步诊断多为临床诊断。
2.仔细询问流行病学史，可以为临床意向诊断提供很好依据。
3.仔细询问热程、热型、最高体温、热退情况、出疹时间、出疹与发热的时间关系、出疹部位及顺序、皮疹的变化；仔细询问伴随症状，尤其是呼吸道卡他症状及毒血症症状等。
4.仔细查体，特别关注皮疹特点、口腔黏膜斑等，为诊断和鉴别诊断提供依据，同时可以全面了解有无其他系统的并发症。
5.麻疹临床诊断之初需与其他发热伴出疹性疾病进行鉴别。
6.尽快行血清特异性抗体检测，麻疹特异性IgM 抗体阳性即可确定诊断。
7.麻疹治疗以对症治疗为主，注意加强护理，密切病情观察，及早发现并发症。
8.根据出现并发症及其严重程度，选择合理的治疗方案。
临床病例
男，5 岁，以“发热6 天，皮疹2 天”之代诉来门诊就诊。 初步的病史采集：6 天前无明显诱因出现发热，体温38.5℃，无寒战，伴鼻塞，咳嗽，流涕，流泪，怕光，无恶心、呕吐及腹痛、腹泻，体温高时感头痛，自服“小儿清热感冒颗粒”无效，3 天前体温升至39.8℃，咳嗽加重，无痰，在当地医院按“感冒”给予双黄连口服液、利巴韦林及对症治疗，体温稍有下降后又复升，2 天前发现耳后及颜面部出现皮疹，在当地医院就诊，查血常规示白细胞计数偏低（具体不详），给予静脉滴注抗生素（具体不详）及退热治疗，体温仍无明显下降，且皮疹较前增多，逐渐蔓延至胸背部，皮疹无瘙痒，为求进一步诊治，来院就诊。 自发病以来，精神较差，食欲减退，睡眠欠佳，大便秘结，小便量稍有减少，无明显体重减轻。
初步采集病史后，得出患者有发热、皮疹、上呼吸道卡他症状。 对于此类患者，临床上随之需要考虑以下几个相关问题。
【问题1】发热伴有皮疹，是很多疾病都可能出现的症状，是出疹性传染病、自身免疫性疾病、药物疹，还是变态反应性皮肤病或某些特殊皮肤病？
知识点
常见的发热伴皮疹的疾病
发热伴全身或局部皮疹是很多疾病都可能出现的症状。 临床工作中需结合临床症状、体检和实验室检查综合分析，进行诊断和鉴别诊断。 常见的发热伴皮疹的疾病大致可分为5 大类：
1.病毒和细菌感染性疾病 如水痘、猩红热、风疹、麻疹、手足口病、伤寒、斑疹伤寒、败血症、传染性单核细胞增多症等。
2.变态反应性皮肤病 如药物性皮炎、急性荨麻疹、多形红斑等。
3.自身免疫性疾病 如系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎性疾病等。
4.某些特殊性皮肤病 如脓疱型或红皮病型银屑病、红皮病等。
5.恶性肿瘤 如淋巴瘤、恶性组织细胞病等。
思路1：该患者系儿童，短程发热，有毒血症症状，伴有皮疹，考虑感染所致出疹性传染病可能性较大，但仍需排除其他发热伴皮疹的疾病。
知识点
常见出疹性传染病
发热、皮疹是许多传染病共有的临床特征。 传染病在发热的同时伴有出疹，称为出疹性传染病。
常见的出疹性传染病有：水痘、手足口病、风疹、猩红热、麻疹、伤寒、斑疹伤寒、登革热等。
思路2：最有可能是哪种出疹性传染病？
该患者发热，并随病程进展体温逐渐升高达39℃以上，伴较明显的上呼吸道卡他症状（鼻塞、咳嗽、流涕、流泪、怕光等），于病程第4 天开始出现皮疹，并按一定顺序出疹，始于耳后、颜面部，后渐增多及胸背部，血常规曾提示“白细胞偏低”，故考虑“麻疹”可能性大。
知识点
常见出疹性传染病的出疹时间
出疹性传染病中皮疹出现时间和先后顺序对诊断和鉴别诊断有重要参考价值。
常见的出疹性传染病出疹时间：如水痘、风疹、手足口病多发生在起病第1 天，猩红热于第2 天，天花于第3 天，麻疹于第4 天，斑疹伤寒于第5 天，伤寒于第6 天，登革热多于病程3～6 天出疹等。 幼儿急疹，热退后出疹。
麻疹出疹通常按一定顺序，皮疹先见于耳后、发际，渐及额、面、颈部，自上而下蔓延到胸、背、腹及四肢，最后达手掌与足底，一般3～5 天出齐。
【问题2】有无流行病学史？
思路：流行病学史在传染性疾病的诊断中，有非常重要的作用，有些疾病明确的流行病学史是疑似诊断的重要依据。 流行病学史询问内容应根据不同疾病而定。 对于该患者需询问：①发病季节，当地是否有类似病例；②既往是否患过麻疹；③发病前1 ～3 周是否有类似患者接触史；④既往免疫接种情况（有无麻疹疫苗接种史）。
注意：对于可疑感染性疾病，流行病学史至关重要，每位患者都必须仔细询问。
流行病学史：散居儿童（儿童多见），2 月份来诊。 冬春季为呼吸道传染病的高发季节，发病前10 天有明确麻疹患者接触史（2 周前其堂姐曾患麻疹，有一起玩耍）。 免疫接种对传染病预防起关键性作用，该患者半岁后未注射任何疫苗（在我国计划免疫中麻疹疫苗及麻风腮疫苗均在6 月龄后接种），因此该患者是麻疹的易感人群，且易感者接触麻疹患者（传染源）后90%以上发病。
【问题3】病史采集结束后，下一步查体应重点做哪些方面？
思路：在疾病的诊断中，全面细致的全身检查至关重要，任何部位的阳性体征均可能是疾病诊断的线索。 对于该患者，查体重点应包括：①皮疹：皮疹的形态、分布部位、疹间皮肤颜色，皮疹有无脱屑及色素沉着、是出血性皮疹还是充血性皮疹等；①有无卡他面容（喷嚏、流涕、眼结合膜充血、畏光、流泪、眼睑水肿、分泌物多等；③浅表淋巴结有无肿大；④口咽部检查，了解咽部有无充血，扁桃体有无肿大及脓性分泌物，特别注意有无口腔黏膜斑；⑤心脏：包括心脏大小，心率、心律、杂音等，以了解有无心肌炎及心衰等并发症；⑥肺部体征（呼吸频率、呼吸音及有无啰音），以了解有无合并肺炎及肺水肿；⑦神经系统：意识状态、反射、脑膜刺激征、病理征、肌力肌张力等，以了解有无中枢神经系统并发症和中毒性脑病等；⑧其余系统部位也应检查，进一步为诊断和鉴别诊断提供依据。
门诊查体记录
T 38.7℃，精神欠佳，急性热病容，全身皮肤可见红色斑丘疹，以颜面部及胸背部为著，四肢较少，全身浅表淋巴结未触及肿大，咽红，扁桃体不大，未见脓性分泌物，可见口腔黏膜斑。 双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。 心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平坦，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛和肌紧张，未触及包块，移动性浊音阴性，肝、脾肋下未触及，肝区叩痛阴性。 颈软，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿。
【问题4】上述门诊记录是否准确反映了患者的体征？
从问题3 的分析可以得知，该查体记录存在以下问题：①该患者存在高热、精神欠佳等表现，必需对患者进行生命体征的检查并记录；②该患者只描写精神欠佳，未准确描写其对答和反应情况，有无意识改变；③只描写有口腔黏膜斑，未描写其形态、大小及分布的部位；④只描写皮疹的大致分布情况，未描写皮疹大小、疹间皮肤是否正常，皮疹是充血性还是出血性；⑤未描写有无眼结合膜充血、流泪、眼睑水肿及眼分泌物等情况；⑥未提及患者有无缺氧的情况如有无发绀，神经系统检查记录不全面，未提及脑膜刺激征病理征。
该患者补充相关检查后的体检结果为：BP 90/60mmHg，R 24 次/分，P 100 次/分，神志清，问答切题。 口唇无发绀，颜面、胸部、腹部、背部、双上肢肘关节以上部位及双下肢膝关节以上部位均可见红色充血性斑丘疹，大小不等，高出皮面，部分融合，压之褪色，疹间皮肤正常。 双眼结合膜充血，眼分泌物多，眼睑水肿。 双侧颊黏膜上（近第一臼齿部位）可见0.5mm 左右大小的白色小点，部分融合，周围有红晕。 心界不大，心率100 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 颈软，无抵抗，克氏征及布氏征均阴性，双侧Babinski 征阴性。
知识点
麻疹黏膜斑
也称为科普利克斑（Koplik spots），于病程2～3 天出现，见于口腔双侧近第一臼齿颊黏膜上，为0.5～1.0mm 针尖大小白色小点，周围有红晕，初起时可只有数个，在1 ～2 天内迅速增多，有时融合扩大成片，似鹅口疮，2～3 天内消失。 见于90%以上的麻疹患者，具有早期诊断价值。
麻疹的皮疹特点见图2-7-1，科普利克斑的特点见图2-7-2。
图2-7-1 麻疹的皮疹
红色充血性斑丘疹，大小不等，高出皮面，部分融合，压之褪色，疹间皮肤正常
图2-7-2 科普利克斑
左侧颊黏膜上（近第一臼齿部位）可见0.5mm左右大小的白色小点，部分融合，周围有红晕
【问题5】结合上述体检结果，为明确诊断应进一步实施哪些检查？
思路：通过上述体检结果，可以发现患者有如下异常体征：发热、全身皮肤可见大小不等红色充血性斑丘，咽红、双眼结合膜充血，眼分泌物多，眼睑水肿，口腔可见麻疹黏膜斑。
结合患者发热伴呼吸道卡他症状、皮疹特点及出现的时间、顺序和流行病学史，应首先考虑麻疹诊断。 为进一步诊断及评估病情，该患者应进行血常规、肝功、心肌酶谱等生化检查、胸部X线/CT 平扫、心电图等相关检查。
门诊辅助检查
血常规检查：WBC 3.86×10 9/L，N 56.3%，L 40.1%，HGB 136g/L，PLT 149×10 9/L。
肝功能：ALT 35.98U/L，AST 37.78U/L，GGT 43.64U/L，ALP 36.95U/L。
心肌酶：LDH 202.4U/L，HBDH 178.3U/L，CK 64.5U/L，CKMB 20U/L。
胸部CT 平扫：双肺纹理增重，纵隔未见肿大淋巴结。
心电图：大致正常。
【问题6】如何判读该患者的检验和检查结果？
思路：该患者血常规提示白细胞计数偏低，淋巴细胞比例增高，提示病毒感染，符合麻疹的特点。
【问题7】目前根据临床症状体征及检验检查结果，可以做出麻疹诊断吗？
思路：依据：①患者急起发热，伴上呼吸道卡他症状；②皮疹于病程4 天出现，先见于耳后、发际，渐及颜面部，逐渐增多蔓延到胸、背等，皮疹为大小不等斑丘疹，疹间皮肤正常；③口腔黏膜有科普利克斑；④流行病学史：发病前10 天有麻疹患者接触史；⑤白细胞计数偏低，淋巴细胞比例增高。 至此麻疹临床诊断成立。 确诊可行血清麻疹病毒抗体IgM 检测或取患者眼、鼻咽分泌物分离麻疹病毒。
知识点
麻疹诊断依据
1.流行病学史 在出疹前6～21 天与麻疹患者有接触史。
2.临床症状
（1）发热，体温≥38℃。
（2）全身皮肤出现红色斑丘疹。
（3）咳嗽、流涕、喷嚏等上呼吸道卡他症状，并有畏光、流泪、眼结膜炎症状。
（4）皮疹自耳后面部开始，自上而下向全身扩展，3～5 天内波及全身。
（5）起病早期（一般在病程第2 ～3 天）在口腔颊黏膜见到麻疹黏膜斑（Koplik spots）。
3.实验室诊断
（1）8 天至6 周内未接种过麻疹减毒活疫苗而在血清中查到麻疹IgM 抗体。
（2）恢复期患者血清中麻疹IgG 抗体比急性期有4 倍或4 倍以上升高，或急性期抗体阴性而恢复期抗体阳转。
（3）自鼻咽标本或尿液中分离到麻疹病毒，或检测到麻疹病毒核酸。
符合实验室诊断的任何一条为实验室确诊病例。
诊断原则：典型麻疹病例可根据临床表现结合流行病学作出诊断，轻型麻疹病例需根据血清麻疹抗体的检测结果或麻疹病毒分离阳性或麻疹特异性基因检测结果作出诊断。
【问题8】接下来患者该如何处理？
思路：麻疹主要经呼吸道飞沫直接传播，该患者应收住院，入住呼吸道隔离病房，做好隔离，防止与其他患者接触，防止交叉感染。 同时对患者进行相关传染病知识的健康教育。 并行血清麻疹病毒抗体检测，以进一步确定诊断。
【问题9】该患者应如何治疗？
思路：目前临床诊断麻疹，则根据麻疹治疗原则进行治疗。
主要为对症治疗，加强护理和预防和治疗并发症：①一般治疗：卧床休息，保持室内安静、通风，温度适宜，眼、鼻、口腔保持清洁，鼓励多饮水，给予易消化及营养丰富的饮食；②对症支持治疗，高热以物理降温为主，可酌用小剂量退热剂，避免急骤退热，咳嗽用祛痰止咳药；③可使用利巴韦林10 ～15mg/（kg·d）静脉滴注抗病毒治疗；④及时发现和处理并发症。
住院后治疗
该患者住院后给予利巴韦林抗病毒，体温升高时给予退热治疗等。 入院第2 天，患者仍发热，诉头痛，皮疹蔓延至手腕及脚踝处，口腔黏膜斑消退，继续原治疗方案。 入院第3天，患者皮疹已出至手心及足底，但仍高热不退，体温39.8℃，R 28次/分，咳嗽较前加重，有痰但不易咳出，查体双下肺可闻及细小湿啰音，复查血常规示WBC 8.2×10 9/L，N 87.4%，胸部CT 提示双肺下叶炎症。 入院第3 天血清麻疹病毒抗体检测结果回报：IgM 抗体阳性。
【问题10】对出现的上述临床症状体征及检验检查结果如何分析？ 下一步应如何处理？
思路1：该患者血清麻疹病毒特异性IgM 抗体阳性，故为麻疹确诊病例。 患者病程已9天，出疹5 天，皮疹已出齐（皮疹已出至手心及足底）。 通常出疹3 ～5 天后，发热开始减退，全身症状明显减轻。 但该患者仍高热不退，呼吸稍急促，咳嗽加重且有咳痰，听诊双下肺可闻及湿啰音，血常规示中性粒细胞百分比明显升高，提示可能合并细菌感染，进一步查胸部CT 平扫示双肺炎症，考虑合并支气管肺炎可能。 故下一步应积极治疗支气管肺炎，同时按乙类传染病报告。
知识点
麻疹常见的并发症
1.支气管肺炎 以出疹期1 周内常见，占麻疹患儿死因的90%以上。 多见于5 岁以下儿童，由麻疹病毒引起的肺炎多不严重，主要为继发肺部感染，病原体有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、流感杆菌、腺病毒等，也可为多种菌混合感染。 表现为高热持续、咳嗽、脓性痰、有气急、发绀、肺部啰音，易并发急性心力衰竭等。
2.心肌炎 多见于2 岁以下患重症麻疹或并发肺炎和营养不良的小儿，致心肌缺氧、心力衰竭，表现为气促、烦躁、面色苍白、发绀，心音低顿、心率快、疹发不透或突然隐退，心电图示T 波和ST 段改变。
3.喉炎 2～3 岁以下儿童多见，继发细菌感染时喉部组织水肿，分泌物增多，极易造成喉梗阻。 表现为犬吠样咳嗽、声音嘶哑、缺氧、吸气性呼吸困难，不及时抢救可因窒息而死亡。
4.脑炎 多发生于出疹后2 ～6 天，也可发生于出疹后3 周内，与麻疹病情轻重无关。 临床表现与其他病毒性脑炎相似。 部分患者有智力减退，强直性瘫痪、癫痫等后遗症。
5.亚急性硬化性全脑炎 是麻疹病毒所致远期并发症，属亚急性进行性脑炎，少见。病理变化主要为脑组织退行性病变，患者多患过麻疹，其潜伏期为2～17 年，表现为进行性智力减退、性格改变、肌痉挛、视听障碍、脑脊液麻疹病毒抗体持续强阳性，最后因昏迷、强制性瘫痪死亡。
思路2：目前考虑患者合并支气管肺炎，为继发细菌感染所致，故于抗生素应用前行痰细菌涂片及培养，同时予以抗感染治疗，考虑多为革兰阳性菌感染，故常先选用青霉素G 治疗，再参考痰液分离菌株的药敏结果选用抗菌药物。 高热中毒症状严重者可短期用氢化可的松5 ～10mg/（kg·d）静脉滴注，2～3 天好转后即可停用。
入院第5 天患者体温较前下降，自觉精神、食欲好转，咳嗽咳痰减轻。 颜面皮疹开始消退，伴有糠麸样细小脱屑，继续此方案治疗。 第7 天体温恢复正常，躯干四肢皮疹消退，自觉症状好转，咳嗽明显减轻，已无咳痰，听诊两肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音，复查血常规白细胞WBC 4.6×10 9/L，N 67%，HGB 110g/L，PLT 135×10 9/L。
【问题11】该患者何时能出院解除隔离？
思路：隔离时间是依据传染期的长短决定。 麻疹患者自发病前2 天（潜伏期末）至出疹后5天，具有传染性，合并肺炎者延长至出疹后10 天。
患者经上述治疗后，体温恢复正常，症状减轻，精神、食欲好转，皮疹明显消退，咳嗽明显减轻，肺部啰音消失，血常规恢复正常，说明治疗效果良好。 该患者应隔离至出疹后10 天（即应住院治疗至少8 天），方可出院解除隔离。 出院2 ～3 周后门诊随诊，复查血常规、胸部CT平扫等。
【问题12】如何预防麻疹？
思路：采用预防接种为主的综合性措施（包括管理传染源、切断传播途径、保护易感人群），预防的关键是对易感者接种麻疹疫苗。
麻疹疫苗接种：未患过麻疹的小儿均应接种麻疹减毒活疫苗。 我国计划免疫定于8 月龄初种，7 岁时复种。 每次皮下注射0.2ml，各年龄剂量相同。 应急接种时最好于麻疹流行季节前1个月。 易感者在接触患者后2 天内若接种疫苗仍可防止发病或减轻病情。
（蔺淑梅）