案例4-1

9 个月男婴，8kg，呕吐腹泻3 天，无尿12 小时，体温37.8℃，嗜睡与烦躁交替，双眼凹陷，口唇樱红干燥，皮肤弹性差，四肢冷，脉细弱，呼吸60 次/min，心率160 次/min，心音低钝，腹胀，肠鸣音减少，血常规：Hb 150g/L，WBC 11×10 ⁹/L，N 0.40，L 0.60。

思考：

1.该患儿诊断可能是什么？ 根据是什么？

2.为进一步明确诊断，还需做哪些实验室检查？

3.请写出第1 天的补液方案。

体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。 体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡，依赖于神经、内分泌、肺脏，特别是肾脏等系统的正常调节功能。 小儿尤其是婴幼儿新陈代谢旺盛，机体调节能力差，比成人更易引起体液平衡失调，如婴儿每日水的生理需要量大致占细胞外液总量的1/2，而成人只占1/7。 因此，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中更为常见。

体液的总量分布于血浆、间质及细胞内，前两者合称为细胞外液。 年龄愈小，体液总量相对愈多，这主要是间质液的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例则与成人相近。 新生儿体液约占体重的78%，婴儿期此百分比迅速下降，至1 岁时，体液约占体重的65%，此后这一比例相对稳定在60%，已与成人的55%～60%相当，直至青春期。 在新生儿早期，常有体液的迅速丢失，可达体重的5%或更多，即所谓的生理性体重下降。 在青春期，开始出现因性别不同所致的体内成分不同。 正常性成熟男性成人肌肉总量较多而脂肪较少，而女性则有较多的脂肪、较少的肌肉组织，由于肌肉组织含水较多，因此，在男性体液占体重的60%，而在女性为55%。 不同年龄的体液分布见表4-3。

细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别。 细胞外液的电解质成分能通过血浆精确地测定。 正常血浆阳离子主要为Na ⁺、K ⁺、Ca ²⁺，和Mg ²⁺，其中Na ⁺含量占该区阳离子总量的90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。 血浆主要阴离子为Cl ^-、 和蛋白，这3 种阴离子的总电荷与总阴离子电位差称为未确定阴离子（undetermined anion，UA），主要由无机硫和无机磷、有机酸如乳酸、酮体等组成。 组织间液的电解质组成除Ca ²⁺含量较血浆低一半外，其余电解质组成与血浆相同。 细胞内液的电解质测定较为困难，且不同的组织间有很大的差异。 细胞内液阳离子以K ⁺、Ca ²⁺、Mg ²⁺和Na ⁺为主，其中K ⁺占78%。 阴离子以蛋白质、 和Cl ^-等离子为主。 细胞内外液之所以能保持其溶质有很大差异，除了细胞膜对各种溶质具有不同的通透性外，也与溶质转运方式各异及细胞生理活动有关。 例如细胞膜上的Na ⁺-K ⁺-ATP 酶，即钠泵，可主动将进入细胞内的Na ⁺泵出至细胞外，以与细胞外的K ⁺进行交换，使细胞内的K ⁺浓度是细胞外液的25 ～30 倍，细胞外液的Na ⁺是细胞内的10 倍。

健康小儿尽管每天的水和电解质摄入量有很大的波动，但体内液体和电解质的含量保持着相当的稳定，即水的摄入量大致等于排泄量。 水的需要量与新陈代谢、摄入热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水、活动量及环境温度有关。 儿童水的需要量大，交换率快，其主要原因为小儿生长发育快；活动量大、机体新陈代谢旺盛；摄入热量、蛋白质和经肾排出的溶质量均较高；体表面积大、呼吸频率快使不显性失水较成人多。 细胞组织增长时需积蓄水分也可增加水的摄入，但以每天计算，其量是很少的。 按体重计算，年龄愈小，每日需水量愈多。 ＜1 岁的婴儿，每日的需水量为120 ～160ml/kg，1 ～3 岁为100～140ml/kg，4～9 岁为70～110ml/kg，10～14 岁为50～90ml/kg。

小儿体液调节功能不成熟，一方面肾脏浓缩功能比较差，＜6 个月的小儿，其最大的浓缩能力只能将尿液渗透压浓缩至700mmol/L，尿比重为1.025；而成人的浓缩能力可使尿液渗透压达1400mmol/L，尿比重为1.035。 排出1mmol 溶质，成人只需0.7ml 水，在婴儿则需1.2～2.0ml 水，因此如婴儿进水量不足或渗透压过高时易产生高渗性脱水。 另一方面，小儿肾脏稀释功能相当于成人的1/4～1/2，临床上补液过多或摄入非电解质液过多，易造成水肿。 而且，年龄越小，肾脏排钠、排酸、产氨能力也越差，容易发生高钠血症和酸中毒。

是指水分摄入不足和（或）丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。 体液和电解质的丢失的严重程度取决于丢失的速度及幅度，而丢失体液和电解质的种类反映了水和电解质（主要是钠）的相对丢失率。

常以丢失液体量占体重的百分比来表示。 因病人常有液体丢失的病史及脱水体征，在临床如病人无近期的体重记录，体重下降的百分比常可通过体检及询问病史估计。 一般根据前囟、眼窝的凹陷与否、皮肤弹性、循环情况和尿量等临床表现综合分析判断。 常将脱水程度分为三度：

表示有3%～5%体重或相当于30 ～50ml/kg 体液的减少。 患儿精神稍差，略有烦躁不安；体检时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷；哭时有泪，口唇黏膜略干，尿量稍减少。

表示有5%～10%的体重减少或相当于体液丢失50 ～100ml/kg；患儿精神萎靡或烦躁不安；皮肤苍白、干燥、弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇黏膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少。

表示有10%以上的体重减少或相当于体液丢失100～120ml/kg。 中度与重度脱水的临床体征常有重叠，有时使估计单位体重的液体丢失难以精确计算。 患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮肤发灰或有花纹、弹性极差；眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，两眼凝视，哭时无泪；口唇黏膜极干燥。 因血容量明显减少可出现休克症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿。

根据水与电解质损失的比例不同而出现体液渗透压的不同改变。 一般情况下根据血清钠的浓度分为高渗性、低渗性及等渗性脱水。 临床上以等渗性脱水为最常见，其次为低渗性脱水，而高渗性脱水少见。

指水和电解质（主要是血清钠）成比例地损失。 血浆渗透压在正常范围内，血清钠浓度为130～150mmol/L，损失的体液主要为循环血容量及细胞外液，细胞内液量无明显改变，细胞内、外液的渗透压均正常。 临床上主要是前述轻、中、重度脱水症状，重者出现循环障碍。 等渗性脱水主要是丢失细胞外液，由于细胞外液保持等渗细胞内液的容量基本不变，临床主要表现为细胞外液（组织间液和血液循环）减少的体征。

指电解质（主要是血清钠）损失量在比例上较水分多。 血浆渗透压较正常范围低，血清钠浓度＜130mmol/L。 多见于腹泻伴营养不良、应用利尿剂等。 低渗性脱水时细胞外液的渗透压比细胞内低，使细胞外液渗入细胞内，引起外液进一步减少，并发生细胞内水肿，因循环血量明显减少易发生休克。

指水分比电解质（主要是血清钠）损失量大，血浆渗透压较正常范围高，血清钠浓度＞150mmol/L。 多见于不显性失水增多而给水不足（如发热、呼吸增快、光疗、新生儿保暖箱等），细胞内液容量减少。 表现为皮肤干燥、烦躁、高热、肌张力增高，易出现神经系统症状如抽搐。 高渗性脱水时细胞外液的渗透压比细胞内高，使细胞内液的水分渗入细胞外，引起细胞内脱水，而细胞外液脱水被外渗的细胞内液有所纠正，使患儿的体征相对减轻。 容易引起对脱水程度的估计不足。

包括低钾血症和高钾血症，以前者为常见。

是指血清钾浓度低于3.5mmol/L（正常值为3.5 ～5.5mmol/L）。 其常见原因有：①钾摄入减少，如长期进食不足；②钾丢失过多，应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂，肾小管性酸中毒以及盐皮质激素过多，使钾从肾排出过多；③补液患者长期接受不含钾盐的液体或补充不足；④呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，使钾从肾外途径丧失过多；⑤代谢性碱中毒时，细胞外钾向细胞内转移。

临床表现：通常持续性血清钾过低常表示体内缺钾严重。 肌无力为最早的临床表现，一般先出现四肢肌软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌。 有时可有吞咽困难，以致发生食物或饮水呛入呼吸道。 严重者可有弛缓性瘫痪、腱反射减退或消失。 平滑肌受累可导致腹胀，功能性肠梗阻，肠鸣音消失，也可引起膀胱尿潴留。 心脏受累主要表现为传导和节律异常。 典型的心电图改变为早期出现T 波降低、变宽、双相或倒置，随后出现ST 段降低、QT 间期延长和出现U 波。 有时会发生多尿和反常性酸性尿。

是指血清钾浓度超过5.5mmol/L。 其原因大多和肾功能减退、不能有效地从尿内排出钾有关，包括：①进入体内（或血液内）的钾增多，如口服或静脉输入氯化钾、服用含钾药物、组织损伤以及大量输入保存期较久的库存血等；②肾脏排泄钾减少，常是引起高钾血症的根本原因，如急性肾衰竭、应用保钾利尿剂（如螺内酯、氨苯蝶啶）以及盐皮质激素不足等；③钾由细胞内转移至细胞外，如酸中毒、应用琥珀酰胆碱以及输注精氨酸，组织损伤等。

临床表现：一般无特异性症状，有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等。 严重高钾血症有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。 常出现心率缓慢或心律不齐，甚至发生心跳停止。 高钾血症，特别是血钾浓度超过7mmol/L 时，几乎都有心电图的改变。 典型的心电图改变为早期T 波高而尖，P 波扁平或消失，PR 间期延长，随后出现QRS 波增宽，PR 间期延长。

原发性酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种。 不论发生哪种酸碱平衡失调，机体都有继发性代偿反应，减轻酸碱紊乱，pH 值恢复至正常范围，以维持内环境的稳定。 根据代偿程度，酸碱平衡失调可分为失代偿（早期或代偿反应未起作用）、部分代偿（pH 值未能恢复正常）、代偿和过度代偿。 但是，很少发生完全代偿。 此外，还有两种或两种以上的原发性酸碱平衡失调同时存在的情况，称为混合型酸碱平衡失调。

代谢性酸中毒最为常见。 见于腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘、肾小管性酸中毒、较严重的感染、发生休克、抽搐、心搏骤停等，也见于各种引起机体缺氧的疾病、糖尿病、肾功能不全患者等。 轻症者的临床表现被原发病的症状所掩盖，重症患者表现为呼吸深而快、疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁、面部潮红、口唇呈樱桃红色。 小婴儿无上述典型的呼吸改变而表现为精神萎靡、面色发灰。 血气分析可以明确诊断，并可了解代偿情况和酸中毒的严重程度，失代偿时，血液pH 值和\ 明显下降，PCO ₂ 正常；部分代偿时，血液pH 值、\ 和PCO ₂ 均有一定程度的降低。

见于严重呕吐、长期胃肠减压等。 一般无明显症状，有时可有呼吸变浅、变慢或神经、精神方面的异常，如谵妄、精神错乱或嗜睡等。 血气分析显示失代偿时，血液pH 值和[HCO ^- ₃]明显增高，PCO ₂ 正常；部分代偿时，血液pH 值、\ 和PCO ₂ 均有一定程度的增高。

常见原因为全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水肿、支气管痉挛、喉痉挛、呼吸机使用不当等，显著地影响呼吸，使通气不足；也可因慢性阻塞性肺部疾患，如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿等，这些疾病有换气功能障碍或肺泡通气-血流比例失调，引起CO ₂ 在体内潴留，导致高碳酸血症。 患者表现为呼吸困难、换气不足和全身乏力；有时有气促、发绀、头痛、胸闷。 随着酸中毒的加重，患者可有血压下降、谵妄、昏迷等。 血气分析显示血液pH 明显下降、PCO ₂ 增高、血浆\ \]正常或增加。

因有癔症、精神过度紧张、发热或其他原因引起过度换气。 血液pH 值增高，PCO ₂和\ 下降。

其目的是纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，恢复和维持血容量。 具体补液实施方案依据具体病情来制定，一般情况下，轻度脱水者可予以口服补液，若脱水较重或呕吐不能口服者则先以静脉补液，再参考临床表现转归和化验结果修正补液方案。

含氯化钠3.5g/L、碳酸氢钠2.5g/L、氯化钾1.5g/L、葡萄糖20g/L，为2/3 张含钠溶液，氯化钾浓度为0.15%。

常用5%和10%葡萄糖液，在输液时可视为无张力溶液。

①生理盐水（0.9%氯化钠）：等张溶液；②3%氯化钠：用于纠正低钠血症，每毫升含Na ⁺0.5mmol。

①碳酸氢钠：作用迅速，但有呼吸功能衰竭及CO ₂ 潴留倾向时要慎用。 1.4%为等张溶液，常用5%碳酸氢钠稀释而成。 ②乳酸钠溶液：1.87%为等张溶液，需在有氧条件下经肝脏分解，产生HCO ₃ ^-才能发挥作用，纠正酸中毒作用缓和，肝功能不全、新生儿期、缺氧、休克，尤其是乳酸潴留时，不宜选用。 ③谷氨酸钠溶液：尚有去氨作用，2.5%谷氨酸钠4ml/kg 可提高1mmol/L。 ④三羟甲基氨基甲烷（THAM）：不含钠，排泄快，有利尿作用，缺点：碱性，刺激作用大，大剂量快速滴注可造成呼吸抑制、低血糖、低血压。 7.28% THAM 1ml/kg 可提高1mmol/L，3.64% THAM 为等张溶液。

制剂为10%和15%。 使用浓度为0.2%～0.3%，不能静脉推注，否则引起心肌抑制、心脏停搏。

用于液体疗法的溶液种类很多，临床上将一些溶液按一定比例混合，以满足不同的治疗要求，常用溶液成分见表4-4。

归纳为：三定（定量、定性、定速），先快后慢，先盐后糖，先浓后淡。

用于轻度、中度脱水而无明显周围循环障碍的患儿以及腹泻脱水的预防。 分两个阶段，即纠正脱水阶段和维持治疗阶段。 纠正脱水阶段，应用ORS，补充累积损失量，轻度脱水给予50ml/kg，中度脱水给予50～80ml/kg，少量多次口服，以免呕吐影响疗效，所需液量在4 ～6 小时内服完。 脱水纠正后，ORS 以等量水稀释补充继续丢失量，随丢随补，也可按每次10ml/kg 计算。 补充生理需要量宜选用低盐液体，如开水、母乳或牛奶等，婴幼儿体表面积相对较大，代谢率高，应注意补充生理需要量。

重度脱水和新生儿腹泻患儿均宜静脉补液。

包括累积损失量、继续损失量和生理需要量。 累积损失量根据脱水程度计算：轻度脱水50ml/kg；中度脱水50～100ml/kg；重度脱水100 ～120ml/kg。 溶液电解质和非电解质比例（即溶液种类）根据脱水性质而定，等渗性脱水用1/2～2/3 张含钠液；低渗性脱水用2/3 张至等张含钠液；高渗性脱水用1/3 张含钠液。 输液速度宜稍快，一般在8 ～12 小时内补完，每小时8 ～10ml/kg。 对重度脱水合并周围循环障碍者，以2 ∶1 等张含钠液或生理盐水按20ml/kg，于30～60 分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能。 在扩容后根据脱水性质选用前述不同溶液继续静脉滴注，但需扣除扩容量。 对中度脱水无明显周围循环障碍者不需要扩容。 补充继续丢失量和生理需要量时能口服补液则口服，对于不能口服、呕吐频繁、腹胀者，则给予静脉补液。 生理需要量按每日60 ～80ml/kg，用1/5 张含钠液补充；继续损失量是按“失多少补多少”，用1/3～1/2 张含钠溶液补充，两者合并，在余12～16 小时内补完，一般约每小时5ml/kg。

补充继续丢失量和生理需要量。 能口服者补液原则同预防脱水。 需静脉补液者，将生理需要量和继续丢失量两部分液体（计算方法同上所述）一并在24 小时内均匀补充。

轻、中度酸中毒无须另行纠正，因为在输入的溶液中已含有一部分碱性溶液，而且经过输液后循环和肾功能改善，酸中毒随即纠正。 严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，则需要用碱性药物。 补碱性液的量：（-BE）×0.5×体重（kg）= 补碱数（5%碳酸氢钠量ml），一般先给总需要量的1/3 ～1/2。

低钾的纠正一般按KCl 2～4mmol/（kg·d）或10%KCl 3ml/（kg·d），浓度常为0.15%～0.3%。 切勿超过0.3%，速度不宜过快。 患儿如能口服则改用口服。 一般情况下，静脉补钾，需肾功能良好，即见尿补钾。 但在重度脱水患儿有较大量的钾丢失，补液后循环得到改善，血钾被稀释，酸中毒纠正，钾向细胞内转移，所以易造成低血钾。 重度脱水特别是原有营养不良或病程长、多日不进食的患儿，及时补钾更有必要。 一般需补钾4～6 天，严重缺钾者适当延长补钾时间。

见第十一章第六节。

（1）重症肺炎：因高热、呼吸增快，不显性失水增多，但由于病情重、进食少，往往表现为等渗性脱水。

（2）重症肺炎因通气、换气功能障碍，既有缺氧，又有CO ₂ 潴留，常引起呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒。

（3）重症肺炎常伴有心力衰竭、水钠潴留。

（4）重症肺炎因伴有酸中毒、组织破坏，血钾可正常或偏高；但若长期进食少，伴有腹泻或应用激素、利尿剂等，则血钾可降低。

（1）尽量口服补液。

（2）必须静脉补液时，总量限制在生理需要量范围内（60 ～80ml/kg），有心力衰竭时，补液时水钠酌减，滴速减慢。

（3）合并腹泻、脱水时的处理原则同小儿腹泻，但总量及钠量应减少1/3，滴速减慢。

（4）呼吸性酸中毒处理原则：改善通气功能。 代偿性呼吸性酸中毒不需处理，失代偿性呼吸性酸中毒可分次静脉滴注1.4% NaHCO ₃，依据临床表现和血pH 值调整用量。

（5）呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时可用3.64% THAM 3～5ml/kg，1 小时左右滴完。

（1）缺乏蛋白质和电解质，体液处于低渗状态，腹泻时更易发生低渗性脱水。

（2）摄入不足及腹泻丢失，更易发生低钾血症。

（3）估计脱水程度容易偏高。

（4）由于缺钾和蛋白质的摄入不足，加之肾脏的浓缩功能差，因而脱水时尿量可正常或增多。

（5）心功能差，因此输液量过多或输液速度过快时，易发生心力衰竭。

（6）糖原贮存少，易发生低血糖。

（7）常发生低血钙、低血镁。

注意以下几点：

（1）补液总量应减少1/3，常用2/3 张含钠液，补液速度宜慢，但有循环衰竭者仍需快速扩容。

（2）补钾要及时，量稍大，时间稍长（1 周左右）。

（3）宜用10%～15%的葡萄糖，少量输血或血浆。

（4）及早补钙，注意补镁。

（1）体液总量相对较多，约占体重的80%。 而细胞外液量又占体液总量的1/2，体表面积较大，基础代谢率较高，每天摄入和排出的液体量均较多，液体交换量相对较大。

（2）新生儿生后4 天内，血钾为5～7mmol/L，血氯为104 ～112mmol/L，均较一般高，血碳酸氢盐较低，乳酸较高，易引起酸中毒。

（3）新生儿对水、电解质、酸碱平衡调节功能差，对氯化钠的排泄功能低。

（4）新生儿肝功能低下，对乳酸盐代谢不彻底。

生后1～3 日内需要量均较少，生后1～2 日一般不需补液，以后需要量逐日增加。 第1～3 天，补液量为50～80ml/kg；第6～7 天为100ml/kg；一周后为120～150ml/kg。 热量补充为100～120cal/kg，每日需钠、钾、氯各1～3mmol/kg。

按实际体重计算，用1/2 张含钠液按60～120ml/kg 补充。 生理需要量及继续损失量按160～180ml/kg，用1/5 张含钠液补充。

宜用1.4%碳酸氢钠，一般不用5%碳酸氢钠。

生后头几天短期补液可不必补钾，如有需要，每日总量按2～3mmol/kg，浓度不超过0.15%，滴速宜慢。

除急需扩充血容量外，一般每小时不应超过10ml/kg。