第一节　烧伤病人的护理

案例10-1
患者，男，31岁，煤矿工人，因在煤矿作业过程中，发生瓦斯爆炸被烧伤，之后先在当地医院简单处理、输液等，伤后5小时来到医院就诊，查体：患者神志清、烦躁，口渴明显，说话时声音嘶哑，测血压：80/48mmHg，脉搏：126次/分，体温：36.8℃，该患头颈部、躯干及双上肢均为烧伤创面，双臀部约有患者本人两手掌大小的面积皮肤完好，患者大部分头发、眉毛及鼻毛被烧光，面部、躯干前面皮肤呈焦痂状，双手背可见树枝样血管栓塞网，无痛觉，其余烧伤创面有大小不等的水疱，后背疼痛明显。
思考：
1.该患者目前的诊断是什么？（包括烧伤面积、深度等）
2.如何为该患者补液？
3.该患者的护理诊断/问题有哪些？有哪些护理措施？
烧伤（burn）泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等因素所造成的组织损伤。热力烧伤是指由火焰、热液、蒸汽、热固体等引起的组织损伤。通常所称的烧伤，一般指热力所造成的烧伤。
【病理生理及临床分期】
根据烧伤的病理生理特点，一般将烧伤病程分为4期，各期往往相互重叠，相互影响。
1.体液渗出期
烧伤后迅速发生的变化是体液渗出和各类炎症介质释放，伤后2～3小时渗出最快，8小时达到高峰，之后逐渐减缓，至48小时趋于稳定，并开始回吸收。因此期易发生低血容量性休克，故又称为休克期。
2.感染期
烧伤后因皮肤生理屏障受到破坏，创面的坏死组织与渗出液成为致病菌的良好培养基，使致病菌大量繁殖；严重烧伤后，免疫力下降，对致病菌的易感性增加，可并发局部和全身感染。烧伤面积越大、程度越深，感染的机会也越大。深度烧伤后形成的焦痂，在伤后2～3周可进入广泛组织溶解阶段，此阶段成为感染的又一高峰期。
3.修复期
烧伤后创面的修复在伤后不久即开始。创面修复需要的时间与烧伤面积、深度及感染程度密切相关。浅度烧伤大多能自行愈合，无瘢痕形成；深Ⅱ度烧伤靠残存的上皮岛融合修复，若不发生感染，创面需3～4周逐渐愈合，留有瘢痕；Ⅲ度烧伤需植皮才能愈合，愈合后形成瘢痕或挛缩，导致肢体畸形和功能障碍，需要通过整形手术修复。
4.康复期
深度创面愈合后，可形成瘢痕，严重者影响外观和功能，需要功能锻炼、体疗、工疗和整形得以恢复；深Ⅱ度和Ⅲ度创面愈合后，常伴有瘙痒或疼痛、反复出现水疱，破溃而并发感染，形成残余创面，这种现象往往会持续较长时才会终止；严重大面积深度烧伤愈合后，因大部分汗腺被毁，机体调节体温能力下降，尤其是在夏季，此类病人多感全身不适，一般需2～3年的调整适应过程。
【临床表现】
（一）烧伤面积和深度估计
1.烧伤面积的估计
以相对于体表面积的百分率表示，目前我国多采用中国新九分法和手掌法。
（1）中国新九分法：
是将人体表面积划分为11个9%的等份，另加1%构成100%的总面积的估算方法，此法适用于较大面积烧伤的计算。其中头颈部为9%（1个9%）、双上肢为18%（2个9%）、躯干（包括会阴）为27%（3个9%）、双下肢（包括臀部）为 46%（5个9% + 1%）（图10-1）。
图10-1　成人体表各部位表面积的估算（%）
儿童头大，下肢相对小，可按下面方法计算：头颈部面积=［9 +（12 −年龄）］%，双下肢面积=［46 −（12 −年龄）］%（表 10-1）。
表10-1　中国新九分法
注：*成年女性双臀和双足各占6%
（2）手掌法：
病人并指的手掌、掌面的面积约为其体表总面积的1%（图10-2）此法适用于小面积烧伤的估计，也可辅助九分法。
2.烧伤深度判定
一般采用三度四分法，即Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度（图10-3）。Ⅰ度、浅Ⅱ度烧伤为浅度烧伤；深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤为深度烧伤，烧伤深度鉴别见表10-2。
（二）烧伤严重程度判断
烧伤严重程度主要与烧伤面积和烧伤深度有关，通常情况下将烧伤程度分为以下4类（烧伤总面积的计算不含Ⅰ度烧伤）：
1.轻度烧伤
Ⅱ度烧伤总面积在10%以下。
图10-2　手掌法
图10-3　热烧伤深度分度示意图
表10-2　烧伤深度鉴别
2.中度烧伤
Ⅱ度烧伤面积在11%～30%内，或Ⅲ度烧伤面积不足10%。
3.重度烧伤
烧伤总面积在31%～50%内，或Ⅲ度烧伤面积在11%～20%内；或总面积、烧伤程度虽未达到以上范围，但合并吸入性损伤、休克或有较重的复合伤者。
4.特重烧伤Ⅱ度
烧伤总面积达50%以上，或Ⅲ度烧伤面积在20%以上，或发生较重的吸入性损伤、复合伤等。
（三）吸入性损伤表现
吸入性损伤又称呼吸道烧伤，指因吸入气体、火焰、化学性烟尘等所引起的呼吸系统损伤，严重者可直接损伤肺实质。主要原因是热力作用，但同时吸入大量未燃尽的烟雾、炭粒或有刺激性的化学物质等，同样损伤呼吸道及肺泡。多发生于头面部烧伤病人，面、颈、口鼻周围常有深度烧伤创面，鼻毛烧毁，有呼吸道刺激症状，声音嘶哑，呼吸困难，咳嗽、咳炭末样痰，肺部可闻及哮鸣音；易发生窒息。
（四）全身表现
小面积、浅度烧伤者一般无全身症状；大面积、重度烧伤病人在伤后48小时内极易发生低血容量性休克，伴有严重口渴、血压下降、脉搏细速、烦躁不安、皮肤湿冷、尿量减少等表现；发生感染者可出现体温骤升或骤降、心率加快、呼吸急促、血气分析等多项指标变化。
【治疗原则】
（一）现场急救
去除致伤病因，对危及病人生命的情况迅速采取救治措施，如窒息、大出血、中毒、开放性气胸等。若出现心跳呼吸停止，立即就地实施心肺复苏术。
1.迅速脱离致热源
应尽快脱离火场、扑灭火焰，脱去燃烧或热液浸渍的衣服，就地翻滚或跳入水池进行灭火。就近的互救者可用非易燃物覆盖，以隔绝灭火。忌双手扑打火焰或奔跑呼叫。小面积烧伤者，应立即用凉水连续冲洗或浸泡，既可减轻疼痛，又能防止余热继续损伤组织。
2.保持呼吸道通畅
火焰烧伤，常可伴烟雾、热力等吸入性损伤，应保持呼吸道通畅，必要时放置通气管、行气管切开术。合并一氧化碳中毒者，应移至通风处，并给予氧气吸入。
3.保护创面
迅速剪开并取下伤处衣物，创面可用干净的敷料或布类简单包扎后送医院处理，防止创面再损伤和污染；协助病人调整体位，避免创面受压；避免用有色药物涂抹，以免影响对烧伤深度的判断。
（二）防治休克
液体疗法是防治休克最主要的措施。
1.补液总量计算及补液方法
根据烧伤早期体液渗出的规律估计补液总量。国内根据病人的烧伤面积和体重按以下原则计算补液量。
（1）伤后第一个24小时：
每1%烧伤面积每公斤体重应补充胶体液和电解质液共1.5ml（儿童为1.8ml，婴儿为2ml），胶体液与电解质的比例为1∶2，大面积深度烧伤和小儿烧伤，两者比例可为1∶1，另加每日生理需要量2000ml（儿童60～80ml/kg，婴儿100ml/kg）。计算公式：
第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积× 1.5（儿童为1.8ml，婴儿为2ml）+ 2000ml（儿童60～80ml/kg，婴儿100ml/kg）；伤后前8小时补入总量的1/2，余下的1/2在后16小时补入。
（2）伤后第二个24小时补液量：
电解质和胶体液为第一个24小时的一半，再加每日生理需要量2000ml，于24小时内均匀补入。
2.补液种类
胶体溶液首选血浆，紧急抢救时，可用血浆代用品，以扩张血管和利尿，但总量不宜超过1000ml；电解质溶液首选平衡盐液，可适量补充碳酸氢钠溶液。生理需要量一般用5%～10%葡萄糖溶液。胶体、电解质和水分交替输入。
3.补液监测
液体复苏有效指标如下：
（1）成人尿量维持在 30～50ml/h。
（2）心率＜ 120次/分，收缩压≥90mmHg、脉压在20mmHg以上。
（3）呼吸平稳。
（4）安静，无烦躁及口渴。
（5）中心静脉压为5～12cmH 2O。
（三）处理创面
主要目的是清洁、保护创面，防治感染，促进创面愈合，减少瘢痕产生。
1.初期清创
在休克得到基本控制，全身情况允许时，应尽早进行创面的处理。较大的水疱可用无菌注射器抽吸，并保留疱皮；已经破裂的水疱皮和坏死表皮应及时去除。清创过程中，污染轻者，0.05%氯己定溶液清洗创面及周围皮肤；污染明显者，用肥皂水加过氧化氢轻轻擦拭创面及周围皮肤，除去异物与油污，再以大量生理盐水冲洗，必要时剃去创面周围毛发。
2.包扎疗法
适用于小面积烧伤或四肢的浅Ⅱ度烧伤。是在清创后用无菌的油性纱布覆盖创面，再用多层吸水性强的干纱布包裹，以绷带加压包扎，包扎厚度为2～3cm，包扎范围应超过创面边缘5cm。包扎时压力应均匀，松紧适宜，防止肿胀，指（趾）尖应露出，以便观察血循环变化。若敷料浸湿应及时换药。
3.暴露疗法
将病人的烧伤创面暴露在清洁、温暖、干燥的空气中，使创面的渗液及坏死组织干燥成痂，暂时保护创面。要求室温在28～32℃，相对湿度50%～60%。创面可涂1%磺胺嘧啶银霜、碘伏等。一般适用于头面部、会阴部烧伤、大面积烧伤或创面出现严重感染者。
4.手术疗法
对深度烧伤创面者，应及早实施手术治疗，即切痂（切除坏死组织达深筋膜平面）、削痂（削除坏死组织至健康组织平面）和植皮，以修复皮肤与组织的严重缺损或功能障碍。
理论与实践

自体微粒植皮术的临床应用

为一种解决自身皮源不足的方法。将自体皮片用剪刀或碎皮机剪成1mm以下的微小皮粒，置于等渗盐水中制成悬液，将皮浆均匀涂布于异体（种）皮真皮面，再植于切痂创面，自体皮粒即在异体（种）皮保护下生长并扩展融合成片。微粒皮与创面之比可达1∶10～20。这是大面积Ⅲ度烧伤病人自体皮奇缺时常采用的植皮方法。
（四）防治感染
烧伤感染分为内源性感染和外源性感染，常见菌种为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、白色葡萄球菌等。近年来真菌感染也逐渐增多。
1.正确处理创面
是防治全身感染的关键。充分暴露创面，加强无菌护理；深度烧伤创面应早期切痂、削痂、植皮。
2.合理应用抗生素
尽早使用抗生素和破伤风抗毒素，之后再根据创面细菌培养和药物过敏试验结果进行调整。
3.增强机体免疫力
烧伤后的病人易出现蛋白质-能量营养不良，需增加热、氮量的摄入或给予肠内、肠外营养支持，并积极纠正休克。
问题与思考
Ⅲ度烧伤面积超过90%的病人救治是烧伤治疗的难点，其病程长，并发症多而凶险，病死率极高，由于烧伤创面坏死组织是引起全身内皮免疫系统改变、高代谢、过度炎症反应和皮肤屏障功能受损等系列变化的根本原因，因此正确处理烧伤创面，尽早去除坏死组织，封闭修复创面非常重要。
思考：
1.对于Ⅲ度烧伤面积超过90%的病人治疗上应抓住哪些关键环节？
2.选择哪种手术和植皮方法？
【护理评估】
1.健康史
了解烧伤发生的原因和性质、是否有吸入性损伤、现场情况等；迅速判断有无危及生命的损伤、现场采取急救的措施；病人有无呼吸系统疾病，是否合并高血压、糖尿病等慢性疾病及有无营养不良。
2.身体状况
评估病人生命体征是否平稳，有无血容量不足的表现；对烧伤面积、深度、程度做评估，判断有无全身感染征象；评估有无呼吸困难、声音嘶哑等吸入性损伤的表现。
3.心理-社会状况
头面部烧伤病人，常担心面部留瘢痕会影响日常生活和工作，而出现焦虑、恐惧、绝望等负性情绪，尤其是未婚女青年，甚至会萌生轻生的念头；大面积烧伤的病人可能会造成病人畸形或功能障碍，故应评估病人及家属心理承受力及心理变化。
【主要护理诊断/问题】
1.有窒息的危险
与头、面部，呼吸道或胸部等部位烧伤有关。
2.体液不足
与烧伤创面渗出液过多、血容量减少有关。
3.皮肤完整性受损
与烧伤导致组织破坏有关。
4.有感染的危险
与烧伤导致皮肤与组织破坏有关。
5.焦虑
烧伤后形象改变和功能障碍有关。
【护理目标】
1.病人呼吸道通畅，呼吸平稳。
2.病人生命体征平稳，平稳度过休克期。
3.病人烧伤创面逐渐愈合。
4.病人未发生感染。
5.病人能够逐渐恢复外形及适应组织器官功能的改变，敢于面对伤后的自我形象。
【护理措施】
1.维持有效呼吸
（1）保持呼吸道通畅：
及时清理呼吸道分泌物，鼓励病人深呼吸、有效咳嗽咳痰；若呼吸道分泌物较多，应协助病人翻身、叩背、改变体位，促进分泌物排出，必要时吸痰。
（2）给氧：
吸入性损伤病人，多伴有缺氧，一般通过鼻导管或面罩给氧，吸氧浓度为40%左右，氧流量为4～5L/min；合并CO中毒者，给予高浓度氧气或纯氧吸入，可做高压氧治疗。
（3）密切观察呼吸情况：
若病人出现刺激性咳嗽、呼吸困难、咳黑痰、呼吸增快、血氧饱和度下降、血氧分压下降等表现时，应配合医生做好气管插管或气管切开术的准备。
（4）加强气管插管或气管切开术后护理：
护理病人过程中，严格执行无菌操作，遵医嘱进行气道雾化吸入。有效稀释痰液，控制呼吸道炎症。
2.维持有效循环血量
（1）烧伤较轻者：
可给予淡盐水或烧伤饮料（100ml液体中含食盐0.3g、碳酸氢钠0.15g、糖适量）。
（2）重度烧伤者：
迅速建立2～3条有效的静脉通路，合理安排输液种类和速度，保证各种液体及时输入，尽快恢复有效的循环血量；密切监测血压、脉搏和尿量等各项指标，液体复苏的有效指标参见治疗原则。
3.加强创面护理，促进愈合
（1）患肢抬高，并保持各关节功能位，适当进行局部肌肉锻炼。
（2）采用包扎疗法时，注意包扎压力均匀，保持敷料清洁与干燥，若敷料被渗液浸湿、污染或有异味时应立即更换；密切观察肢体末梢血液循环情况，如肢端动脉搏动、皮温和皮色情况。
（3）采用暴露疗法时，应注意做好保护性隔离，防止交叉感染；创面应暴露在温暖、干燥、清洁的空气中；保持干燥，用无菌棉球及时清除渗出液，表面涂以抗生素。若发现痂下有感染，立即去痂清除坏死组织。
（4）定时翻身，也可使用翻身床或气垫床，避免创面局部长时间受压而使创面加深、影响愈合。极度烦躁或意识障碍者，可适当约束肢体，以防止抓伤。
（5）植皮手术的护理：做好植皮手术围术期护理。
（6）特殊烧伤部位的护理
1）眼部烧伤：及时用无菌棉签清除眼部分泌物，局部涂烧伤膏或用无菌凡士林纱布覆盖保护，以保持局部湿润，防止发生暴露性角膜炎。
2）耳部烧伤：及时清除耳部流出的分泌物，在外耳道入口处放置无菌干棉球，并经常更换；耳周烧伤应用无菌纱布铺垫，尽量避免侧卧，以防耳廓受压，防止发生中耳炎或耳软骨炎。
3）鼻烧伤：及时清理鼻腔内分泌物及痂皮，鼻黏膜表面涂擦烧伤膏以保持局部湿润和预防出血，合并感染者用抗生素液滴鼻。
4）口唇烧伤：局部涂抗菌膏或烧伤湿润膏，以保持局部湿润、使痂皮软化，病人早期可用吸管饮水及吸食流质饮食，做好口腔护理，避免口腔感染。
5）会阴部烧伤：多采用暴露疗法，应及时清理创面分泌物，保持创面清洁、干燥，并在严格无菌操作下，行留置导尿术，每日进行会阴护理和膀胱冲洗，预防尿路及会阴部感染。
4.防治感染
遵医嘱早期应用抗生素，严密观察病情变化，及时发现感染征象；正确处理创面，做好消毒隔离工作，防止交叉感染；同时给予高蛋白、高能量、高维生素、易消化的清淡饮食，增强抵抗力。
5.心理护理
烧伤病人心理压力大，应耐心倾听病人的感受，取得病人的信任，给予安慰和劝导；鼓励病人面对现实，树立信心，积极参与社交活动，减轻心理压力，促进康复。
6.健康教育
（1）宣传防火、灭火和自救等相关知识。
（2）指导病人有效护理烧伤创面的措施，烧伤部位在1年内避免太阳直射。
（3）制订康复训练计划并予以指导，使病人最大程度恢复机体的功能。
（4）指导自理能力的训练，鼓励病人参与家庭和社会活动，提高生活质量。
【护理评价】
通过治疗与护理，病人是否：①恢复正常呼吸；②生命体征平稳，恢复血容量；③创面逐渐愈合；④未发生感染；⑤正确面对自我形象的改变，适应外界环境及生活。
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