第二节　麻醉病人的监测和护理

案例5-1
郭某，女，27岁，G 1P 0孕41 +2周，临产状态，因胎儿宫内窘迫需行子宫下段剖宫产术。辅助检查：血小板210 × 10 9/L，Hb 110g/L，血压120/88mmHg，心率82次/分，凝血功能正常。
思考：
1.该病人应采用哪种麻醉方式？
2.入室后及麻醉时应采取何种体位？
3.麻醉中的护理措施？
麻醉前准备、麻醉中配合和麻醉后的护理是保障病人手术及麻醉安全的基础，须做好麻醉期护理工作，使手术病人平稳地度过围术期。
一、麻醉前准备
麻醉前准备是保障病人围术期安全的重要环节，通过麻醉前评估、术前访视及准备工作，可以对手术病人的疾病及全身情况有充分的了解，有利于减轻病人恐惧心理，减少并发症，促进病人快速康复。
（一）评估病人
了解病人一般情况、现病史及各项检查结果。注意药物过敏史、手术及麻醉史等；有无呼吸道感染，心、肺、肾等器官功能状态；有无发热、贫血、水电解质紊乱等情况。通过评估，采取有效的措施积极预防术中、术后可能出现的并发症。
（二）选择麻醉方法
麻醉医生根据病人病情、手术需要，并结合麻醉者经验及物质条件选择麻醉方法。同时还应考虑手术者对麻醉选择的意见及病人意愿，做到安全、无痛、肌松、镇静、遗忘，为手术提供条件。
（三）心理护理
手术前绝大多数病人处于焦虑、恐惧状态。术前访视时告知围术期注意事项：禁食禁饮时间、预计手术时间、麻醉方式等，正确评估病人心理状态，根据实际情况合理地进行解释、说服和安慰，与病人建立良好的医患关系。同时还应说明麻醉操作时及术中、术后可能出现的不适症状，以取得病人信任和配合，减轻及消除其恐惧、不安心理。
（四）麻醉前用药
麻醉前用药的目的在于缓解病人紧张、焦虑情绪，调整病人自主神经功能，缓解疼痛，减少气道分泌物等。
1.抗胆碱能药
不作为常规的麻醉前用药。可抑制呼吸道分泌物增加及预防或减弱术中不良神经反射。阿托品是临床上最常用的抗胆碱能药物。甲状腺功能亢进、高热、心动过速、青光眼等病人禁用。
2.镇静安定药
有镇静、催眠、抗焦虑等作用，是目前临床上常规应用的麻醉前用药之一。主要有地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等。
3.麻醉性镇痛药
用于缓解术前病人存在的剧烈疼痛，并抑制疼痛伴随的情绪变化和异常疾病生理状态，也有一定的中枢镇静作用。常用的药物有吗啡和哌替啶。
4.H 2组胺受体拮抗药
在麻醉前使用可抑制胃酸分泌、使胃液量及胃液中H +下降。不作为常规的麻醉前用药。主要有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。
二、常用的监测方法
病人在手术麻醉过程中，由于疾病、麻醉、手术创伤等会对病人的生理功能带来不同程度的干扰，因此，术中必须持续监测病人的各项指标，预防麻醉并发症及不良事件的发生。
（一）基本监测
1.呼吸系统的监测
（1）潮气量：
最常用的监测项目之一，主要反映肺的通气功能、有无气道梗阻、呼吸管道是否漏气等情况。
（2）气道阻力：
主要由气体本身性质、气体流动方向及气道口径和长度来决定。气道阻力增加常见于呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、气道异物、气管插管过深等。
（3）脉搏血氧饱和度：
是用脉搏血氧饱和度仪经皮测得的动脉血氧饱和度值。主要反映组织的氧合功能。其操作简单、无创、并能持续监测，是临床常规监测血氧饱和度的重要方法。
（4）血气分析：
血气分析在临床监测中应用非常广泛，对pH值、氧分压、二氧化碳分压、电解质及酸碱度等的分析，了解体内酸碱平衡、肺通气与换气功能等变化，可指导术中意外情况的抢救和治疗。
（5）呼气末二氧化碳：
是指病人呼气终末期呼出的混合肺泡气含有的二氧化碳分压。受CO 2产量、肺通气量、肺血流灌注和机械故障四个方面影响。是确定病人是否需要进行气管内插管的指标。
2.循环系统的监测
（1）血压监测：
可分为无创血压监测和有创血压监测，是反映心脏后负荷、心肌氧耗与做功及周围循环的指标之一。是麻醉和手术期间重要的不可或缺的重要监测指标。
（2）心电图监测：
是麻醉期间标准的基本监测项目之一，所有麻醉病人均需监测。能持续显示心电活动；同时也可判断心脏起搏的功能。
3.其他
（1）体温监测：
常用的体温检测部位有口腔、鼻咽部、膀胱、直肠等。前者反映大脑温度，后者反映内脏温度。监测病人体温防止低体温或恶性高热的出现。
（2）尿量监测：
留置尿管，测定每小时尿量，可直接了解肾脏灌注情况，间接反映内脏器官的灌注情况，是反映血容量、心排出量和组织灌注的简单可靠指标。
（二）扩展监测
1.心功能监测
（1）中心静脉压监测：
外周静脉穿刺困难病人或有严重的创伤、休克、器官移植、其他较大外科手术的病人在术前行中心静脉穿刺。用来评估循环血量及右心射血能力，不能反映左心室功能。中心静脉压需连续动态的监测，不能以单次绝对值为依据，可指导麻醉期间病人的补液和输血。
（2）经食道超声心电图监测：
经食道超声心电图（transesophageal echocardiography，TEE）是超声探头经食道插入至食管中段，通过显示超声心电图来判断心脏功能的监测技术。可早期从形态和功能评估心脏和大血管。是心脏麻醉常规监测项目。
2.血红蛋白监测
血红蛋白的监测可判断术中失血情况、血液稀释程度、组织氧合功能等，同时指导术中输血及评价输血效果。
3.凝血功能监测
术中通过血小板功能分析、肝素浓度测定、血栓弹力图（thrombelastograghy，TEG）等方法判断病人围术期的出血风险。
4.麻醉深度监测
临床上应用最广泛的是脑电双频指数（bispectral index，BIS），它能较准确地监测手术过程中麻醉深度，同时监测病人镇静水平和苏醒程度。
5.肌松监测
通过肌松监测指导麻醉过程中安全、合理地应用肌松剂。临床上主要运用神经刺激仪来监测神经肌肉的传递功能。
三、麻醉病人的护理
【护理评估】
（一）麻醉前评估
1.一般情况
年龄、性别、职业、饮食习惯、过敏史、用药史、外周静脉情况等。
2.健康史
既往手术史、有无义齿和口腔疾病、鼻腔情况、全身重要器官功能状态及各项辅助检查结果等。
3.心理状态
了解病人对疾病、麻醉及手术的认知状态，是否存在焦虑、恐惧等不良情绪，家庭-社会支持系统情况。
（二）麻醉中评估
麻醉方式、麻醉药物种类及用量；病人生命体征、尿量、体温；术中失血及补液情况；术中其他状况。如遇病情变化积极配合麻醉医生治疗。
（三）麻醉后评估
评估病人意识状态、生命体征、疼痛程度、术后有无麻醉并发症等。
【护理诊断】
1.焦虑和恐惧
与害怕手术、麻醉有关。
2.疼痛
与手术创伤、脏器损害或引流管刺激、麻醉插管等有关。
3.有窒息的危险
与舌后坠、分泌物增多、误吸等阻塞呼吸道有关。
4.潜在并发症：
低血压或高血压、体温过低或过高、心律失常、呼吸道梗阻等。
【护理目标】
1.病人能了解手术及麻醉方式和过程，以积极轻松的心态应对手术。
2.病人疼痛能有效控制，不影响睡眠和休息。
3.病人呼吸道通畅、呼吸和循环功能正常。
4.早期预防、发现麻醉并发症并及时处理。
【护理措施】
（一）麻醉前护理
进行术前访视。术前禁饮4～6小时，禁食6～8小时，术前2小时可饮清液。随着加速康复外科理念及实践在临床中的应用，禁食禁饮时间在条件允许情况下可缩短。术前一日沐浴或擦浴、更换干净病员服。简介手术步骤、麻醉方式及术中、术后可能出现的不适，减轻病人焦虑、恐惧等情绪，以取得配合。
理论与实践

加速康复外科的应用

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使病人快速康复，在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻病人心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。长时间禁食使病人处于代谢的应激状态，可致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症发生率。建议无胃肠道动力障碍病人术前6小时禁食固体饮食，术前2小时禁食清流质。若病人无糖尿病史，推荐手术2小时前饮用400ml含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。
（二）麻醉中护理
1.局麻病人的护理
（1）一般护理：
局麻药对机体影响小，一般不需特殊护理。局麻药作用期间注意监测病人生命体征，有无其他不适。
（2）局麻药不良反应的护理
1）局麻药不良反应有毒性反应和过敏反应。毒性反应表现为口唇麻木、头晕头痛、视物模糊、心律失常、低血压、心肌收缩力差甚至心脏停搏。过敏反应表现为荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、低血压等，严重者可发生过敏性休克，甚至死亡。
2）护理措施：一旦发生，立即停药；尽早给氧；保持呼吸道通畅，加强通气；遵医嘱使用抗过敏药物，对症处理及支持治疗。
2.椎管内麻醉病人的护理
（1）一般护理：
协助安置麻醉体位，麻醉时的体位常规为90°侧卧，埋头、含胸、屈膝以充分暴露脊柱麻醉平面节段，特殊手术时，如子宫下段剖宫产术在麻醉前原则上应采取适度抬高右侧的左倾卧位，以预防仰卧位综合征；协助麻醉医生消毒铺巾、妥善固定麻醉导管；协助麻醉医生做好病情观察及麻醉意外的抢救工作。
（2）常见椎管内麻醉并发症的护理
1）低血压：
严密观察病人血压、心率变化。若血压下降，脉搏增快，应快速补液扩容，必要时遵医嘱给予升压药物。
2）呼吸抑制：
术中若出现呼吸减弱、发绀或呼吸困难者，应行气管插管，并及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
3）全脊髓麻醉：
是硬脊膜外麻醉最危险的并发症。一旦发现病人全脊髓麻醉，应立即面罩正压通气，必要时行气管插管；加快补液、升压，维持循环稳定；同时给予对症支持治疗。
3.全身麻醉病人的护理
（1）一般护理：
协助麻醉医生做好病情观察，在输液、输血、用药及抢救等方面密切配合。
（2）常见全身麻醉并发症的护理
1）反流与误吸：
严格宣教禁食禁饮时间，若急诊手术饱胃时，应放置胃管。在全麻诱导或复苏期若出现呕吐，应立即将头偏向一侧、头低脚高位，并吸尽呕吐物，必要时气管插管。
2）舌后坠：
当病人出现鼾声时，应托起下颌，必要时置入口咽或鼻咽通气导管。
3）喉痉挛：
应解除诱因，加压给氧。若不能缓解应给予肌松剂后行气管插管，麻醉机控制呼吸。
4）呼吸道分泌物增多：
吸尽咽喉及口腔内分泌物，遵医嘱使用阿托品等药物以减少腺体分泌。
5）循环系统并发症：
对全麻病人进行血压、脉搏、心率、心电图及中心静脉压等循环功能和血流动力学监测，若有异常立即报告麻醉医师并协助处理。
6）体温异常：
麻醉过程中应注意病人体温维护，可采用预加温、提高手术室室温、使用加温输液系统、变温毯、充气加温装置等进行联合保温，以维持病人体温在正常范围。少数病人在全麻后可能出现高热，应给予物理降温，必要时遵医嘱给予药物以达降温效果。
（三）麻醉后护理
1.椎管内麻醉后病人出现头痛时，应去枕平卧6～8小时，每日补充足量的液体，遵医嘱给予镇痛或安定类药物等护理措施。出现尿潴留时可热敷膀胱区或诱导排尿，不习惯卧床排尿者应酌情改变体位或下床排尿，若仍无法自行排尿者应留置导尿。
2.全身麻醉后应在麻醉恢复室进行复苏，并持续监测生命体征、体温、尿量、意识、肌力等，待复苏后符合出室指征即与麻醉医生一起送病人回ICU病房。途中密切观察病人一般情况并唤醒，与接受病人单元做好交接并双方签字确认。
【护理评价】
通过治疗与护理，病人对麻醉过程满意；疼痛有效控制；呼吸道通畅、呼吸和循环功能正常；体温维持在正常范围；无麻醉并发症或出现并发症能得到及时处理。
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