第二节　意 识 障 碍

意识（consciousness）指机体对客观环境和自身的认识能力，包括觉醒状态和意识内容两个方面。觉醒状态是指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，由脑干上行网状激活系统（ascending reticular activating system）接受各种感觉信息的侧支传入，发放神经冲动经脑干向上传至丘脑非特异性核团中继，再由此弥散投射至大脑皮质，使大脑皮质保持兴奋，维持觉醒状态。意识内容是指知觉、思维、记忆、情感、意志等心理过程，是机体对自身和周围环境做出理性的判断并产生的复杂反应，属大脑皮质的功能。

意识障碍（disorders of consciousness）是指机体对自身和环境的感知发生障碍，是多种原因引起的严重的脑功能紊乱。意识障碍可分为觉醒状态改变和意识内容改变两方面，其病理学基础是大脑皮层、丘脑和脑干网状系统的功能异常。

一、以觉醒状态改变为主的意识障碍

（一）嗜睡（somnolence）

嗜睡是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。

（二）昏睡（sopor）

昏睡是一种较嗜睡更严重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。

（三）昏迷（coma）

昏迷是最严重的意识障碍。昏迷的实质是觉醒程度降低直至丧失，无有目的的自主活动，不能自发睁眼，缺乏觉醒-睡眠周期，任何感觉刺激均不能唤醒的状态。

1.昏迷程度的评估

目前临床上按严重程度将昏迷分为三级：浅昏迷、中度昏迷和深昏迷（表 2-1）。

2.昏迷的病因诊断

Plum和Posner将昏迷的病因分为三类（表2-2）。

在临床上，遇到昏迷患者时，必须迅速而正确地做出诊断，抓住主要矛盾，进行分秒必争的抢救和处理。

二、以意识内容改变为主的意识障碍

（一）意识模糊（confusion）

意识模糊表现为注意力减退、情感反应淡漠、定向力障碍、活动减少、语言缺乏连贯性、对外界刺激可有反应，但低于正常水平。

（二）谵妄（delirium）

谵妄是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为定向不能、注意力下降、不能仔细思考问题等，常伴有言语增多、错觉、幻觉及觉醒-睡眠周期紊乱，精神紧张、恐惧或兴奋不安，甚至出现冲动或攻击行为。症状常突然出现，病情呈波动性，可持续数小时、数天甚至更长。

1.谵妄的常见病因

任何病情严重的患者或服用影响脑功能药物的患者均可出现谵妄状态，常见导致谵妄的原因如下（表2-3）：

2.谵妄的鉴别诊断

由于谵妄可能是由任何严重疾病所引起，故应尽可能地寻找病因，一旦明确病因后应立即针对病因治疗，常常可以逆转谵妄。但首先应区分谵妄和其他以意识内容紊乱为主要表现的疾病，尤其是老年患者应根据意识紊乱起病速度、病程长短和认知功能障碍的特点来区分谵妄和痴呆。

（1）谵妄与精神疾病（表 2-4）

（2）谵妄与痴呆（表 2-5）

三、特殊类型的意识障碍

（一）去皮层综合征（decorticated syndrome）

去皮质综合征多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失的状态，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在，能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射、角膜反射，甚至咀嚼动作、吞咽、防御反射均存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发有目的的动作。二便失禁，四肢肌张力增高，双侧锥体束征阳性。身体姿势为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足部屈曲，有时称为去皮质强直（decorticated rigidity）。该综合征常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤等。

（二）无动性缄默（akinetic mutism）

无动性缄默症又称睁眼昏迷（coma vigil），由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁，肌张力减低，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒-睡眠周期。本症常见于脑干梗死。

以上两种特殊类型的意识障碍由于都存在着无目的的睁眼或眼球运动，貌似清醒，故临床上常称为醒状昏迷（coma vigil）或睁眼昏迷。因此，这两种类型的意识障碍需与由于脑桥基底部病变导致的闭锁综合征（locked-in syndrome）鉴别（表2-6）。