- 中国临床肿瘤学进展2015
- 吴一龙 秦叔逵 马军
- 1507字
- 2020-08-28 14:10:28
有关《复发、转移性分化型甲状腺癌诊治共识》
林岩松
北京协和医院
甲状腺癌在世界范围内发病率逐年增加,根据2014年SEER数据,其年发病率12.9/10万,肿瘤相关死亡率0.5/10万,5年总生存率为97.8%,其中病灶局限于甲状腺内者5年生存率可达99.9%,而伴有远处转移者则降至54.7%。在我国,甲状腺癌总体发病率增高趋势与国际上一致,根据2013年《中国最新癌症谱》的数据,甲状腺癌的发病率为6.56/10万,居女性恶性肿瘤发病率的第十位。而据2013年《中国肿瘤登记年报》,甲状腺癌发病率居女性恶性肿瘤的第八位。但因数据收集渠道及统计来源不同,目前尚无法掌握准确的全国性数据,这提示有关中国甲状腺癌的全国性流行病学调查亟待开展。
乳头状癌(PTC)、滤泡癌(FTC)占甲状腺癌的90%以上,由于它们在一定程度上保留了甲状腺滤泡细胞的功能,如钠碘转运体(NIS)的表达及摄碘的能力、分泌甲状腺球蛋白(Tg)的能力、依赖于促甲状腺激素(TSH)生长的方式等,因此,被称为分化型甲状腺癌(DTC)。DTC尤其是PTC的发病率增高是致使近年来甲状腺癌发病率增高的主要因素。人们注意到,虽然DTC发病率逐年增高,但其死亡率始终无明显变化,因此,在DTC的风险评估中复发风险的评估就显得更为重要。2009年的ATA指南中提出DTC的复发风险分层,该分层主要纳入了病灶大小、病理亚型、包膜及血管侵犯程度、淋巴结转移、远处转移、碘-131(131I)治疗后显像(Rx-WBS)等权重因素。Tuttle M等根据上述风险分层采用Tg及影像学如超声、核医学等评估进行随访(中位随访时间7年),结果显示低、中、高危DTC患者的复发率分别为3%、18%、66%。应指出,在ATA复发风险分层的权重因素之外,患者的一般特征(如年龄、性别)、初始手术、131I治疗、TSH抑制治疗及肿瘤病理特征及分子特征如BRAF、TERT突变等多种因素均影响着DTC的复发及转移。
DTC患者的远处转移率约为1%~23%,即使出现远处转移,这类患者长期疾病特异性生存率(DSS)仍可达23%~37.5%。由于生长缓慢等因素,DTC复发的概念仍很难界定,本共识中涉及的复发是指经过手术切除及/或131I清甲和(或)TSH抑制等治疗后,在随诊过程中所出现的新的病灶,复发可以表现在甲状腺床(即狭义的复发),也可以表现为通过淋巴道、血行和种植等途径扩散到甲状腺床以外部位,如颈部区域淋巴结转移、远处转移(广义的复发)。
出现复发转移后,如何评估、诊断及治疗仍面临巨大挑战,患者的预后也受到复发转移病灶的大小、多少以及包括手术在内的干预治疗手段、转移灶摄碘特征及分子特征等多种因素影响,其中,远处转移灶不摄碘特征是患者不良预后的独立预测因素(HR 10.44)。这类病灶不摄碘的碘难治性甲状腺癌(RAIR-DTC)患者,常常手术也无法切除或切除困难;由于治疗手段匮乏,病情进展快、预后差,是目前临床诊治工作中面临的最大困难。通常,在无外源性碘负荷干扰的情况下,TSH(>30μIU/ml)刺激状态时出现以下情况之一即可判定为RAIR-DTC:①转移灶在成功清甲后的首次131I治疗中即表现不摄碘致其无法从后续的131I治疗中获益;②摄碘性转移灶逐渐出现的不摄碘现象且呈现病情进展;③部分转移灶摄碘,而部分转移灶不摄碘且可被18FDG PET或CT等影像学手段所显示;④摄碘转移灶在经过多次131I治疗后虽然保持摄碘能力但仍出现病情进展。
有关复发、转移性DTC以及RAIR-DTC的界定和治疗,是目前临床研究上的热点,其最佳治疗时机、治疗手段、随诊及评估策略仍极富争议。由CSCO甲状腺癌专业委员会的多学科团队专家近日撰写并出台的《复发、转移性分化型甲状腺癌诊治共识》将综合目前循证医学证据及专家意见,从复发、转移性DTC的发生机制、诊断及评估、多学科综合治疗及随访等方面详细叙述并提出相应处置建议,这部共识的出台在国内首次为复发转移性甲状腺癌的个体化、精细化诊治提供了相关依据和循证医学证据。在本次会议上我们将组织相关专家进行相关章节的详细解读。