三、根据病例提出诊断与鉴别诊断、辨证、治疗等相关的问题和答案
本病例诊断为何病？其诊断依据是什么？应该与哪些疾病进行鉴别？
答：1.本病诊断为椒疮（沙眼），其诊断依据如下。
（1）双眼微红、眼痒、异物感、流泪等症状。
（2）眼部专科检查：双眼上睑结膜充血，有乳头增生和滤泡形成，且有角膜血管翳形成。
（3）实验室检查：分泌物涂片见沙眼包涵体。
2.本病应与以下疾病相鉴别
（1）与粟疮（滤泡性结膜炎）相鉴别：粟疮常见于青少年，滤泡多见于下睑结膜和下穹窿部结膜，大小均匀相似，排列整齐，不充血或轻度充血，无角膜血管翳，无瘢痕。
（2）与时复目痒（春季卡他性结膜炎）相鉴别：时复目痒表现为眼部奇痒，季节性强，睑结膜上的乳头大，扁平且硬，上穹窿部无病变，分泌物涂片可见嗜酸粒细胞增多。
（3）与巨乳头性结膜炎相鉴别：本病常有明确的角膜接触镜配戴病史。
本病例的中医证型是什么？其辨证要点是什么？该病临床上常见的证型还有哪些？
答：1.本病例辨证为热毒壅盛证。其辨证要点为：双眼睑结膜充血，上睑结膜有乳头增生，滤泡形成，且有角膜血管翳形成，双眼灼热痒痛，眼眵较多；口渴咽干，小便黄，大便干结；舌红，苔黄，脉数。
2.该病临床上常见的其他证型
（1）风热客睑证：其辨证要点为：眼痒涩不适，羞明流泪，睑内微红，有少量红赤颗粒，状如花椒，或有赤脉下垂；舌尖红，苔薄黄，脉浮数。
（2）血热瘀滞证：其辨证要点为：眼内刺痛灼热，沙涩羞明，生眵流泪，眼睑重坠难开，胞睑厚硬，睑内颗粒累累，疙瘩不平，红赤显著，黑睛赤膜下垂；或见舌质黯红，苔黄，脉数。
本病该如何治疗？
答：脾胃积热，复感风热邪毒，内热与外邪相结，壅阻于睑里，脉络受阻，气血失和，易发本病。本病当内外兼治。轻症可以局部点药为主，重症则宜配合内治，必要时还须辅以手术。并发症和后遗症应对症治疗。
治以疏风清热。用银翘散加减。可于方中加生地黄、赤芍、当归以清热凉血退赤。
治以清热解毒，除风散邪。用除风清脾饮加减。若大便不干燥者，可去方中元明粉；若睑内红赤、颗粒丛生较甚者，可加金银花、大青叶、赤芍、牡丹皮以加强清热解毒退赤之功；痒甚者，可加菊花、地肤子、白鲜皮等以散邪止痒。
治以清热凉血，活血化瘀。用归芍红花散加减。若胞睑厚硬，红赤颗粒累累成片者，加生地黄、牡丹皮、桃仁等以助凉血化瘀退赤之功。若眵泪多、沙涩羞明者，常加金银花、桑叶、菊花等以清热解毒；若赤膜下垂，黑睛生星翳者，酌加石决明、密蒙花、谷精草等以增清热明目退翳之功。
（1）中成药治疗：根据临床证型，可选用银翘解毒丸等口服。
（2）椒疮颗粒累累者，可用海螵蛸棒摩擦法治疗。
局部点用0.1%利福平、10%～15%磺胺醋酰钠滴眼液，每日3～6次，每晚临睡涂0.5%金霉素眼膏1次，连续用药3个月。全身用四环素、磺胺类药物或红霉素，用于急性期或重症沙眼。儿童和孕妇忌用四环素。眼珠干燥者，可滴人工泪液等滴眼液。
有乳头、滤泡者可用消毒纱布、棉签摩擦；滤泡多者可行压榨术，局部麻醉下以轮状镊子挤破滤泡，排除其内容物，同时合并药物治疗，促进痊愈；有倒睫者应拔除或电解；睑内翻者用手术矫正；慢性泪囊炎可行泪囊摘除术或泪囊鼻腔吻合术、角膜混浊可行角膜移植术。
本病的转归与预后如何？
答：虽然沙眼的并发症现今已经很少，但若长期失治，病情逐渐发展时，其产生的并发症与后遗症都会造成严重后果。因此，对该病的防治工作不容忽视。
与本病相关的因素有哪些？本病应该怎样预防与调护？
答：1.本病是由A、B、C或Ba抗原型沙眼衣原体感染所致，与这些沙眼衣原体感染呈相关性。
2.椒疮是一种常见的慢性传染性眼病，其毒邪常附着在患眼的分泌物及泪液中，经手、毛巾、水源等传给他人和健眼，应注意卫生，加强防护。
（1）大力开展卫生宣传教育，把本病的危害性、传染途径、诊断与治疗方法向群众宣传，进行群众性的普查与防治。
（2）改善环境卫生和个人卫生，提倡一人一巾，水源充足的地方提倡流水洗脸。患者的洗脸用具要与健康人分开使用，尤其是服务性行业的洗脸用具，必须严格消毒后使用，以免引起交叉感染。重症椒疮患者不宜去游泳场馆游泳。
（3）饮食宜清淡，忌辛辣刺激，戒除烟酒嗜好。
知识拓展
角膜新生血管是由于维持角膜血管的平衡因素被破坏，角膜缘的毛细血管侵入角膜周边部1～2mm，角膜新生血管形成，其结构和功能不完善，容易发生血浆渗漏，造成角膜水肿、脂质沉着以及继发的角膜瘢痕化，严重影响视力；也使角膜移植排斥反应的发生率大大增加。
角膜新生血管与角膜缘解剖及功能异常、促血管生成因子增加、抑制血管生成因子减少、免疫炎症反应、角膜水肿及缺氧等因素有关。新生血管刺激因子的过度表达与抑制因子的不足是其发生的基础。血管内皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、血小板性生长因子、转化生长因子-β、肿瘤坏死因子-α等均与新生血管的发生明显有关。许多眼部免疫炎症性、感染性、变性性、外伤性、医源性疾病均可诱发角膜新生血管。
角膜新生血管按侵犯的部位可分为上皮下、基质和基质深层新生血管。一般累及角膜基质的病变引起的新生血管呈放射状或束状，起自角膜缘的血管网，与结膜血管无联系且血管较粗大。角膜周边部伴有纤维结缔组织增生的新生血管，表现为网状或垂帘状，多和结膜的血管有联系。
其治疗原则是积极处理原发病，消除刺激因素，抑制新生血管的生长，减少并发症的发生。
（1）药物：①糖皮质激素滴眼液是主要的治疗药物，通过抑制炎症细胞的聚集、阻止炎性因子的合成、抑制血管内皮细胞的增生移行发挥作用，但长期使用并发症较多。②非甾体消炎药可通过减少角膜病灶区前列腺素的合成，减少新生血管的发生。③环胞霉素A和K506是有效的免疫调节剂，能抑制T淋巴细胞，显著抑制异体移植和化学烧伤后的血管生长，延长植片的存活时间。
（2）手术：药物仅对处于活跃生长期的新生血管有效，当角膜病变静止时，可考虑外科治疗，包括氩激光、光动力疗法、电凝、放射治疗等，但手术治疗的临床疗效和安全性等都有待进一步观察。
技能要点
1.椒疮（沙眼）的主要临床表现为自觉眼痒、沙涩不适；眼部检查见上睑结膜有乳头增生、滤泡形成，或瘢痕形成，或有角膜血管翳。
2.严重沙眼的并发症也需作为要点掌握，主要有睑内翻倒睫、上睑下垂、睑球粘连、角膜血管翳、实质性结膜干燥症、慢性泪囊炎等。
培训体会
中医治疗本病，当内外兼施，轻症可以局部点药为主，重症则除点眼药外，宜配合内治。重度沙眼有时也可采用手术疗法，滤泡较多者，中医治疗可用海螵蛸棒摩擦法及压榨法治疗，操作时应注意消毒，摩擦手法不可过重，切不可损伤角膜，病变严重而广泛时，可分期分阶段进行摩擦。此法只起辅助作用，仍要配合药物治疗。严重的沙眼并发症，如沙眼性上睑下垂、睑内翻倒睫、睑球粘连等，可以采取手术矫正。