第四节　烧伤康复的治疗模式

现代烧伤治疗学的概念包括生命救治和功能康复两大范畴。严重烧伤的康复是一项复杂系统性的工作，其具体内容包括：功能康复、容貌康复、心理康复、体能康复、职业康复、社会康复。医护人员是实施康复治疗的主体，而接受康复治疗的患者的依从性和主动积极配合，以及家庭和社会的关心关爱则是保证康复治疗的基本条件，三者缺一不可。标准的康复治疗方案由康复协作组（专科医生／康复医生／治疗师／矫形师／护士）共同努力完成，这种协作模式应贯穿于烧伤康复的各个时期。

一、康复医疗组的组成原则

早在1970年，人们就认识到多学科小组治疗烧伤的重要性。通常烧伤治疗小组包括外科医生、康复医生、烧伤护士、社会工作者、营养师、心理学家或心理医生、作业治疗师、物理治疗师、康复工程师和患者本人及家属，每个小组成员对患者的治疗和预后都起着重要的作用。例如，在烧伤治疗早期，临床烧伤外科的医护人员，就需要物理治疗师和作业治疗师的密切配合，以保证患者愈后达到最佳的功能治疗效果。严格意义上的康复治疗，应该做到对严重烧伤患者在入院24～48小时内即开始给予康复相关的干预治疗，并持续至伤后一年以上的系统康复。因此，烧伤治疗小组的成员应了解烧伤病理、疗程及转归，认真落实各治疗环节的医疗和康复措施，通过有效控制瘢痕的形成、预防挛缩、运动功能训练，使患者在机体功能、日常生活活动、劳动工作等方面达到最大程度的恢复和独立。

1.小组治疗

在烧伤外科专业医生着手制定严重烧伤患者手术修复重建计划之前，应该成立个体化的烧伤治疗小组。该烧伤治疗小组由不同专业人员组成，每位小组成员具体分工明确且相互合作，均承担着重要任务和责任。小组治疗可以更高效率地完成严重烧伤患者的复杂治疗计划，在全面落实诊疗内容时避免工作重复，能够明显缩短大面积烧伤患者的疗程，减少住院时间，提高功能性和容貌的治疗效果，降低残疾率。

小组治疗是多学科协作，有效治疗严重烧伤复杂病理损伤的一种具体化模式，所有的小组成员必须参与对患者实施修复重建计划的全过程。对于救治和康复的关键环节及预期的结果需集体讨论和充分论证，共同确定详细治疗方案和目标。只有具体的讨论交流，相互理解密切协作，才能有可能获得最佳的功能治疗结果。此外，依据各专业的诊疗标准定期对患者做出客观的病情和疗效评估，经过小组汇总讨论后，及时调整下一步的治疗计划，并及时恰当地反馈给患者和患者家属，也是保证最终疗效的关键环节之一。患者必须对重建手术及其目的有清楚的认识，不切实际的幻想会对实际目标和预期疗效产生负面影响。例如，患者也可能会产生一种错误的乐观想法，认为重建手术是最终的治疗手段，术后一切都会变得“正常”，因此不能按要求完成康复治疗内容。

2.治疗师的作用

烧伤康复治疗师要早期介入，参与综合治疗计划的制订和具体实施。治疗师日常工作包括对患者进行持续矫形器固定和保持体位的连续评估、制定并及时调整和实施运动计划、非手术防治瘢痕治疗措施的落实，以及患者教育等。

烧伤康复治疗师需要针对每一位烧伤患者制订具体的康复治疗计划，以达到最佳的个体化功能恢复。因此治疗师必须了解烧伤的病理生理以及产生潜在问题的机制，例如，能够预测潜在产生瘢痕和挛缩的区域部位，以便在瘢痕形成之前采取有效的预防和控制措施。烧伤后瘢痕组织的形成是受伤组织修复过程中一种自然反应，这种反应的程度和持续时间，与组织损伤严重性、修复愈合速度、治疗方法及个体遗传差异性等诸多因素有关。但是临床实践和实验研究显示：缩短组织愈合时间，控制炎症反应的程度和范围，是减少瘢痕形成和防止挛缩畸形的关键环节。

治疗师从伤口愈合到功能恢复的各个阶段都发挥着重要作用，因此作为烧伤治疗团队中的一员，治疗师必须经过烧伤治疗和功能康复知识和技术的特别训练。烧伤治疗师需要花大量的时间和患者在一起完成治疗内容，可以发现和了解患者治疗过程中更细微的问题，为治疗小组的其他成员提供更多的临床信息和建议。

由于烧伤治疗师的工作技术和知识要求高，应该特别注意专业治疗师的综合素质、工作方式方法、观察问题的敏感性和反应灵敏性等实践能力的培养。一名优秀合格的烧伤专业康复治疗师，应具备高超的治疗技术，同时能够应对个性不同患者的诉求和复杂心理问题，倾听患者的感受以及与患者保持良好的沟通。

二、患者自我康复教育

任何病、伤、残者的康复成效，都在一定程度上取决于患者的自我康复意识。烧伤康复治疗小组人员的工作，对于每位患者的治疗效果都具有重要的、有时是决定性的作用，但是康复最终成果，即康复程度却决定于康复对象本身。临床上常见到一些患者在康复治疗室治疗师指导监督下进行训练较为认真，但是总体成效不高，究其原因在于这些患者回到病房或家庭后，不再坚持或不再遵照康复治疗师的要求完成自我训练。因此，建立治疗师与患者之间的信息网络联系是很重要的，这样可保证患者在不同区域和时间内及时得到治疗师的指导和监督，特别是积极配合完成物理治疗和作业治疗等。在康复治疗师的培训中，要强调培养他们的教师和监督职能。例如，从事社区康复的人员，常被称为督导员而不是治疗员，在一个侧面反映出康复治疗师具有教育督导患者发挥主动康复能力的重要职能。在整个康复治疗实施过程中，唤起、强化康复对象的自我康复意识是极其重要的任务。

（胡大海　易南）