五、心水

（一）病名概述

心水是指病者表现为心慌气急，喘促烦躁，不得平卧，畏寒肢冷，皮肤青紫，腹大胫肿，小便短少，舌胖脉数的一种严重心脏病。

《素问·气交变大论》首先指出心脏受病，重则水肿。其云：“邪害心火，民病身热烦心，躁悸，阴厥……甚则腹大胫肿，喘咳，寐汗出，憎风。”《金匮要略》明确指出了本病之病名和系列症状与体征特点：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”刘河间在《河间六书》中更强调了心水是一个独立的疾病。他说：“其肿，有短气，不得卧，为心水。”甚者水气凌心犯肺，咳嗽，咯血。如《丹溪心法》说：“心气虚耗，不能藏血，以致……咳嗽唾血。”《外台秘要》也云：“心咳，咳而吐血。”心水患者常在夜间发作或加重。《素问·脏气法时论》曰：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。”其病除心脏本体外，还常累及肺、肝、脾、肾诸脏。《金匮要略》云：“水在心，心下坚筑，短气。”“水在肺，吐涎沫。”“水在肝，胁下支满。”“水在脾，少气身重。”“水在肾，心下悸。”

心水主要见于西医学各种心脏病导致的右心衰竭、左心衰竭或全心衰竭，以及其他疾病发生严重心脏功能不全有水肿者，其均可参照本病辨证施治。

（二）诊断依据

1.心慌气急，腹胀纳差，小便短少，下肢浮肿，唇指发绀，或伴咳嗽咯血，不得平卧，脉细数或有间歇。

2.心脏物理检查、心脏放射线、超声心动图、动脉血气分析、循环时间测定等提示心力衰竭。

（三）证治分类

1.心胸痰饮证

【主症】心悸不宁，胸闷气短，咳吐痰涎，不能平卧，胃脘痞满，畏寒肢冷，关节酸楚，浮肿尿少，舌淡，苔白，脉滑数。

【证候分析】饮邪之证，一般责之于肺、脾、肾。饮停心下，故心悸不宁。痰浊阻肺，清肃失降，则胸闷气短，咳吐痰涎，不能平卧。脾虚生痰，痰浊中阻，则胃脘痞满。肾气阳虚，阳不达四末，故见畏寒肢冷，关节酸楚。肺失宣降，脾失健运，肾失温煦，气化失司，水湿内停，故见浮肿尿少。舌淡、苔白、脉滑数乃阳虚饮停之象。

【治法】温阳化饮，祛痰泄水。

【方剂】小青龙汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

【药物组成】炙麻黄5g，桂枝10g，白芍10g，干姜5g细辛2g，法半夏10g，白芥子10g，五味子3g，鱼腥草30g杏仁10g，葶苈子（布包）30g，甘草5g，大枣10枚。

2.心气阳衰证

【主症】心慌气短，精神萎靡，体倦乏力，心胸憋闷，面色苍白，形寒肢冷，浮肿自汗，腹胀尿少，舌淡胖嫩，脉沉细弱。

【证候分析】心气阳衰、虚损，气血不足，心脉失养，故心慌气短，精神萎靡。心阳痹阻，而见心胸憋闷。心阳虚不能上荣于面，故面色苍白。阳虚不能外达四末，故形寒肢冷。心阳不振，不能布散水津，故见水肿。阳虚卫表不固则自汗。肾失温煦，气化失司，故见腹胀尿少。舌淡胖嫩、脉沉细弱为心气阳衰之象。

【治法】益气安神，温阳行水。

【方剂】养心汤合桂苓术附汤加减。

【药物组成】人参5g，黄芪30g，桂枝10g，制附子（先煎）10g，炒酸枣仁10g，五味子3g，当归10g，川芎10g，猪苓30g，白术10g，车前子（布包）30g，炙甘草5g。

3.心阴血亏证

【主症】心悸易惊，胸闷隐痛，不能平卧，气急怔忡，咳嗽咯血，头晕目眩，失眠多梦，盗汗颧红，舌红少津，脉弱细数。

【证候分析】心阴亏虚，心阳偏亢，故心悸易惊。虚热上扰心胸，故胸闷隐痛，不能平卧。气不化津，水气凌心，则气急怔忡。阴虚火旺，津不上承，水气犯肺，肺失清肃，故咳嗽，舌红少津。虚火上炎，灼伤肺络，故咯血。阴虚阳亢，清阳被扰，故见头晕目眩。神不守舍，故失眠多梦。阴虚生内热，则盗汗颧红。脉弱细数乃心阴血亏之象。

【治法】益气滋阴，养血利水。

【方剂】天王补心丹合加味百合地黄汤加减。

【药物组成】人参5g，干地黄15g，麦冬10g，玄参10g，炒当归10g，地骨皮10g，炒酸枣仁10g，柏子仁10g，五味子5g，川贝母10g，煅牡蛎（先煎）30g，葶苈子（布包）30g，茯苓20g，参三七粉（冲服）5g。

4.心血瘀滞证

【主症】心悸憋闷，胸部作痛，不能平卧，畏寒肢冷，唇甲青紫，腹胀食少，下肢浮肿，舌质紫暗，脉象细涩。

【证候分析】心阳痹阻，血运无力，心失所养，故心悸憋闷。气血瘀滞，不通则痛，故胸部作痛，不能平卧。气血运行不畅，阳不达四末，故畏寒肢冷，唇甲青紫。血不利则为水，故腹胀食少，下肢浮肿。舌质紫暗、脉细涩乃气血瘀滞之象。

【治法】活血化瘀，温阳利水。

【方剂】血府逐瘀汤合真武汤加减。

【药物组成】制附子（先煎）10g，桂枝10g，柴胡10g，桔梗10g，枳实10g，当归10g，赤芍10g，川芎10g，红花10g，桃仁10g，益母草30g，白术10g，茯苓30g。

附方

1.小青龙汤（《伤寒论》）

组成：麻黄、芍药、桂枝、干姜、半夏、细辛、甘草、五味子。

2.葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）

组成：葶苈子、大枣。

3.养心汤（《证治准绳》）

组成：黄芪、茯苓、茯神、当归、川芎、炙甘草、半夏、柏子仁、酸枣仁、远志、五味子、人参、肉桂。

4.桂苓术附汤（《验方》）

组成：桂枝、茯苓、白术、附片。

5.天王补心丹（《摄生秘剖》）

组成：人参、玄参、丹参、茯苓、五味子、远志、生地黄、桔梗、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁。

6.加味百合地黄汤（《验方》）

组成：百合、地黄、麦冬、五味子、人参、牡蛎、贝母、丹参、葶苈子、大枣、地骨皮。

7.血府逐瘀汤（《医林改错》）

组成：当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、桔梗、川芎、牛膝、甘草。

8.真武汤（《伤寒论》）

组成：附片、白芍、白术、茯苓、生姜。