八、病态窦房结综合征

病态窦房结综合征相当常见，特别多见于老年人。单独使用西药抗心律失常药或其他药，治疗效果不尽如人意。目前，对于一些病态窦房结综合征患者，使用永久性人工起搏器是首选治疗方法，且大多数能收效。但由于各种条件的限制而未能普遍使用。用中药治疗本病可取得较满意的效果。病态窦房结综合征的临床表现有以下几个特点：①多见于中老年人。②以心悸、昏厥、乏力、水肿、喘息为主要症状，舌质多淡或紫暗，脉沉缓无力。③心电图主要包括持久而显著的心动过缓、窦房阻滞、慢性房颤、过缓-过速心律失常综合征等。

中医辨证以阴证、寒证、虚证为主。治疗大法多立益气、温阳之原则，常用黄芪、党参、制附子、细辛、桂枝等药。临证治法如下。

1.益气温阳补肾法

病态窦房结综合征表现为虚证、寒证，主要是由于气虚阳微，病位在心，但病本在肾。心肾阳虚、阴寒内聚、心脏气阳两虚是本病的根本原因，故在温振心阳的同时，宜配合温壮肾阳药。

（1）代表方：麻黄附子细辛汤（《伤寒论》）

功效：温经助阳。

组成：麻黄、制附子、细辛。

麻黄一般用量为3～5g，制附子6～10g，细辛2～3g，亦可加用甘草3～5g。本方用于病态窦房结综合征可提高心率，改善症状，疗程一般为2周～1月。

方中附子为温肾壮阳之主药，入心、脾、肾经；附子煎剂有强心作用，最新电生理学观察表明，本品能增加窦房结的自律性，改善窦房结传导，从而增快心率。麻黄的主要成分是麻黄碱。麻黄碱能使心率增快，外周血管收缩，血压升高，且作用缓和持久。细辛性温，主要含挥发油，对心脏有正性肌力和正性频率作用。此为本方治疗病态窦房结综合征的电生理基础。

附子制成的附子注射液治疗本病亦有明显效果，附子注射液每支2mL，含生药4g，一般每日量4～6mL，加入5％葡萄糖500mL静脉滴注，10～20滴/分钟。用药后胸闷、心悸、头晕症状均能改善，心率也有所提高。

细辛有一定的毒性，肾功能不全者慎用，使用量一般为3g，不宜用大剂量。使用细辛可使各种自觉不适症状减轻或消失，但对快、慢病态窦房结综合征兼阵发性房颤者宜小剂量短期使用，大剂量可诱发或加重房颤或快速心率，应予注意。

（2）阳和汤

组成：熟地黄、白芥子、鹿角胶、炮姜炭、麻黄、肉桂、生甘草。

对于形寒肢冷较甚者，可加制附子，临床有较好的疗效。

临床对温阳法、益气法、益气温阳法、温补肾阳法和温通心阳法用药的治疗观察表明，益气温阳法和温阳法均优于单纯益气法；益气温阳法加用麻黄，基础心率提高最显著；温补肾阳法和温通心阳法疗效无显著差异，单纯益气法不能显著提高心率，必须益气法和温阳法同用，温阳常用药制附子、细辛、仙灵脾、补骨脂、鹿角片、肉桂、巴戟天、锁阳、桂枝、干姜、麻黄；益气常用药黄芪、党参、人参、炙甘草。

2.益气温阳养阴法

根据阴阳互根的理论，阳虚的同时可出现阴虚的病理变化，而且心的主血功能又决定了阴血对心脏的营养、濡润作用，单纯使用温阳益气的药物辛热有余，有耗液伤阴之弊，因此，当以益气温阳法治疗病态窦房结综合征效果不明显或有明显的阴虚时，可用本法治疗。

（1）生脉散

组成：人参、麦冬、五味子。亦可用党参代替人参。

功效：益气养阴。

生脉散不仅有良好的养阴生津敛液作用，药理研究还证实对心血管系统疾病有良好的治疗效果，可以改善心功能，有正性肌力作用，可以恢复心脏正常的节律，以其制成的注射液常用于心源性休克、急性心肌梗死。其对实验性休克有保护、强心、升压作用。

除生脉散外，还可用参杞阿胶丸（党参、黄芪、阿胶、枸杞子）。

（2）麻黄附子细辛汤合生脉散加减

药物组成：制附子、细辛、五味子、炙甘草、党参、麻黄、麦冬、玉竹、黄芪、仙灵脾、鹿角胶。

可酌加养阴药物，如枸杞子、阿胶、生地黄、熟地黄、制首乌等。

也可用六味地黄丸或炙甘草汤治疗。

当患者阳虚表现不明显而以气阴两虚为主时，可以减用或不用温阳药，单用益气养阴法也可奏效。

3.益气温阳活血法

活血化瘀药能改善血液循环，提高窦房结功能和窦房结的自律性，对病态窦房结综合征病史长、久治无效或兼有瘀血表现者用本法治疗颇为适用。方剂可用保元汤、通窍活血汤和活心血汤。活血药物有红花、川芎、乳香、没药、桂枝、赤芍、丹参等。

（1）保元汤

组成：人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜。

功效：补气温阳。

（2）通窍活血汤

组成：麝香、赤芍、川芎、桃仁、红花、生姜、大枣、黄酒。

（3）活心血汤（曾学文经验方）

组成：党参、黄芪、桂枝、郁金、玉竹、丹参、川芎、香附、当归、山楂、益母草。

九、心律失常

心律失常是指心脏任何部位的冲动形成及/或冲动传导发生了障碍，最常见的原因是冠心病，尤其是急性心肌梗死，各种原因引起的心肌炎也会导致心律失常。此外，也有少部分非心脏疾患或健康者。心律失常的不良后果有充血性心力衰竭、心绞痛、头晕、心悸、惊厥、濒死感、脑缺血甚至死亡。对心律失常治疗的目的就是防止这些不良后果的发生与发展。

心律失常属中医“心悸”“怔忡”等病证范畴。其病因不外虚实两大类，虚是指气血阴阳的不足，实是指痰瘀等病理因素的影响。本病的治疗以补虚祛邪为原则。临证治法如下。

1.益气养阴法

方用炙甘草汤和固阴煎。

（1）炙甘草汤（《伤寒论》）

组成：炙甘草、人参、生地黄、桂枝、阿胶、麦冬、麻仁、生姜、大枣。

功效：益气滋阴，补血复脉。对气虚血亏所致脉结代、心动悸、体羸气短、舌光色淡少津之心律失常颇为适用。

血瘀，加当归、红花、川芎；失眠，加炒枣仁、五味子、柏子仁、珍珠母；肾阳虚，加鹿角胶、仙灵脾；冠心病心绞痛者，加三七、丹参；风心病合并慢性心力衰竭，加鳖甲、车前子、泽泻；心肌炎，加金银花、板蓝根；高血压性心脏病，加服杞菊地黄丸。

（2）固阴煎（《景岳全书》）

组成：人参、熟地黄、山药、山茱萸、黄精、炙甘草、五味子、麦冬、黄芪。

适用于气阴不足、怔忡、脉结代等症。

2.温经通阳法

方用阳和汤（《外科全生集》）。

组成：熟地黄、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、炮姜炭、生甘草。

适用于老年缓慢性心律失常，表现为阳虚畏寒、胸闷心悸者。

3.活血化瘀法

方用血府逐瘀汤（《医林改错》）。

组成：桃仁、红花、川芎、牛膝、当归、生地黄、柴胡、桔梗、甘草、枳壳、赤芍。

适用于冠心病心绞痛或风心病所致的房性或室性早搏。

兼气虚，去柴胡、枳壳，加黄芪、黄精、党参；血虚，加枸杞子、熟地黄、制首乌；阴虚，去川芎、柴胡、枳壳，加麦冬、玉竹、女贞子、旱莲草；阳虚，加制附子、肉桂、淫羊藿、巴戟天。

4.镇静安神法

方用平补镇心丹（《太平惠民和济局方》）。

组成：龙齿、朱砂、人参、山药、肉桂、五味子、天冬、生地黄、熟地黄、远志、茯神、酸枣仁、茯苓、车前子。

适用于心悸不宁、惶恐不安、多梦易醒、舌淡红、脉细弦者。

十、心力衰竭

当心脏无力泵出充分的血液以满足机体的需要时就会发生心力衰竭。心力衰竭是心脏功能不断恶化的重要标志。其机理主要是心肌收缩舒张功能减退和机械性异常所致。心力衰竭的治疗目的是消除或纠正基本病因，增加心肌收缩力和泵血功能，减少钠、水潴留，同时应治疗原发性心脏病。

心气亏虚、瘀血阻滞、水液蓄积是中医对心力衰竭病理过程的基本认识，任何原因所致的心脏病变，最后均有可能发展为心力衰竭、心源性休克。其整个临床过程均可呈现“气、血、水、厥”的发展变化规律，治疗以扶正祛邪为原则。心以气为本，血为标，阴为体，阳为用，神为安，水为变，厥为险。治疗心力衰竭应标本同治，在益气养阴的基础上，活血化瘀是关键，温阳利水为重点，防厥救脱为目的。临证治法如下。

1.益气温阳、化瘀利水法

方用真武汤加味和四逆加人参汤加味。

（1）真武汤加味

组成：制附子、桂枝各5～10g，黄芪50g，茯苓30g，白术、白芍、桃仁、红花各10g，细辛3g。

本方能改善血液循环，促进心脏代偿功能的恢复，阻止心衰的发展，适用于脾肾阳虚型心力衰竭。

（2）四逆加人参汤加味

组成：制附子5～10g，人参5g，桂枝、甘草、白术、丹参、茯苓、赤芍各10g，葶苈子（布包）、黄芪各30g，生姜3片，大枣20枚。

喘促汗出、心阳欲脱者，重用人参、黄芪、制附子；水肿尿少、发绀、胸闷者，去甘草，参、术、芪用较小量，茯苓、葶苈、丹参、赤芍、桂枝用较大量；腹胀、大便秘结者，加大黄、芒硝；肝大质硬者，加三棱、莪术；咳剧喘甚者，加杏仁、前胡。

本方对右心衰疗效较好，能增强心肌收缩力，减轻心脏负荷，改善心功能，对用西药强心利尿剂心力衰竭不能纠正者加用本方可提高疗效。

2.益气补阴、活血利水法

方用生脉散合五苓散加减和生脉散合葶苈大枣泻肺汤加味。

（1）生脉散合五苓散加减

药物组成：党参、麦冬、五味子、茯苓、泽泻、白术、桂枝、车前子、猪苓、葶苈子。

气虚自汗者，加黄芪；阳虚明显者，加制附子；瘀血明显者，加丹参、桃仁、赤芍、红花。本方对于顽固性心力衰竭有治疗作用。

（2）生脉散合葶苈大枣泻肺汤加味

药物组成：太子参、泽泻、葶苈子、车前子、丹参、生黄芪、麦冬、五味子、当归。

本方对肺心病、冠心病所致的心力衰竭疗效较好。

3.化痰降浊、活血利水法

方用涤痰汤加减。

药物组成：制南星、枳实、茯苓、党参、竹茹、甘草、葶苈子、丹参、川芎、郁金。

气血瘀阻，加当归、红花；痰热蒙闭心窍，加安宫牛黄丸；痰浊内闭，加至宝丹；寒痰闭塞，加苏合香丸；大汗欲脱，加参、附、龙、牡。本方对痰瘀互结、肺心病、心力衰竭严重而且正气尚存者使用有效。