消化系统疾病

019　慢性真菌性肠炎

（泄泻　阴虚肝郁，肠胃不和）

【诊治实录】

李某，男，46岁，四川省巴中市巴州区农民。因反复腹泻半年多，于2012年1月9日来诊。

患者常年务工省外，居所不定，饥饱不匀。半年前开始腹泻，每日2～5次，体渐消瘦，曾在宁波市某医院服西药治疗。病情反复缠绵，饮食稍有不慎即腹泻又作，常在药店自购诺氟沙星、头孢类或其他抗生素服用，可获暂安。旋又复发如前，甚则每日腹泻10次以上，为水样稀便、色青、泡沫多，有时呈豆腐渣样，肛门迫坠不适。4个月前在宁波市某医院住院治疗，诊断为“慢性真菌性肠炎”，为白色念珠菌感染，西药治疗好转出院。不久病又复发，每日腹泻2～5次，遂返回巴中市，来我处求治。

刻诊：神疲体瘦，面色无华，咽干口燥，渴欲饮水，呕呃腹胀，时腹自痛。大便溏而不爽，每日2～5次，时呈清水样便。舌质红，苔薄黄，脉弦细数。此为阴虚肝郁，肠胃失和。予一贯煎加减：

沙参20g，生地20g，当归10g，麦冬20g，枸杞子20g，川楝子10g，白芍20g，黄连15g，木香6g，砂仁15g，三棱10g，莪术10g。水煎服，2日1剂，3剂。

二诊（1月16日）：腹泻渐减，大便渐实，未再渴饮。纳差，心下痞满，时有肠鸣。舌质红，苔薄黄，脉弦细。此为气阴两虚，寒热互结，肠胃失调。予半夏泻心汤加减：

人参20g，半夏10g，黄连15g，黄芩20g，干姜10g，白芍20g，木香6g，石斛20g，三棱10g，莪术10g，炙甘草10g，大枣10g。水煎服，2日1剂，3剂。

三诊（1月22日）：腹泻已止，大便已实，胸次渐开，进食尚少。舌红，苔薄白，脉弦细。证系胃阴脾阳两伤，中焦湿热未尽。予资生健脾丸加减：

人参20g，白术10g，茯苓10g，山药20g，扁豆20g，莲子肉20g，香附10g，陈皮6g，黄连10g，薏苡仁20g，砂仁10g，白豆蔻仁10g，山楂20g，麦芽15g，芡实20g，炙甘草6g。水煎服，2日1剂，5剂。

四诊（1月30日）：未再腹泻，进食亦佳。此病迁延日久，脾胃已伤，身体羸弱，调理尚需时日。遂将上方加减制作蜜丸，缓调以冀久安。处方：

人参100g，茯苓80g，陈皮60g，炒白术80g，山药（蒸饼）100g，扁豆（炒）60g，芡实80g，莲子肉80g，砂仁60g，白豆蔻仁60g，薏苡仁60g，紫河车100g，制黄芪100g，黄连60g，炒山楂80g，炙甘草40g。上药混合研末，炼蜜为丸。每服10g，日3次。2个月后，患者家人来述未再腹泻，身无他恙，病愈停药。随访2年，未再复发。

【临证思辨】

真菌性肠炎（fuhgal enteritis）为真菌感染所致肠道炎性改变。病原体为念珠菌、放线菌、毛霉菌、曲菌、隐珠菌等，其中以白色念珠菌肠炎为多。发病与人体免疫降低和肠道菌群失调有关。近些年来，由于广谱抗生素、激素及其他免疫抑制剂、抗肿瘤药、放射治疗的广泛应用，肠道真菌感染也日益增多。临床上常见一些反复发作、迁延不愈的慢性腹泻患者，多为真菌感染所致。本例患者为常年在外务工农民，生活艰苦，饥饱不匀，渐至脾胃受损，变生腹胀便溏诸症，加之长期自购诺氟沙星、头孢类等广谱肮生素服用，以致白色念珠菌在肠道过渡生长，免疫紊乱，发生霉菌性肠炎。西药治疗，时好时差，病情留连反复，遂请中医治疗。患者初来我处就诊时，见神疲体瘦、面色无华、下利清水色纯青、时腹自痛、渴欲饮水、舌红、脉弦细数；证属阴虚肝郁、肠胃失和，故予一贯煎加减，养阴疏肝、清热行滞。方中沙参、麦冬、生地、当归、枸杞子滋阴养肝；白芍敛阴柔肝，川楝子理气疏肝；砂仁、木香调中行气；三棱、莪术消积化滞；黄连清热厚肠。服后泻利即止，但心下痞满，时有肠鸣，舌红苔薄黄，脉弦细，为气阴两虚，寒热互结，肠胃不和，升降失司。故用仲景半夏泻心汤加减，辛开苦降、益气养阴。方中芩、连苦降泄热以和阳；姜、夏辛开消痞以和阴；参、草、大枣补脾益气培中土；白芍、石斛滋阴柔肝养胃阴；木香行气舒郁；三棱、莪术消积化滞。诸药合用，共奏补脾益气、养阴柔肝、调和肠胃之功。三诊时，患者未再腹泻，病已显著好转，但此病迁延日久，胃阴脾阳两伤，身体羸弱，仍需调理脾胃，复坤土健行之气，故用资生健脾丸加减调治。此方原为《先醒斋医学广笔记》中治妊娠三月，阳明脉衰，脾胃虚寒，容易胎坠之方。但此方补而不滞、滋而不腻、温而兼清，实为调理脾胃兼清湿热的平稳之剂。用以治疗本例患者，方证相宜，故用之病情更见好转。后仍以此方加紫河车、黄芪，去藿香、山楂、麦芽为丸，调服2个月，病愈停药，终竟全功，至今未再复发。

020　十二指肠壅积症

（腹痛　脾虚不运，清浊逆乱）

【诊治实录】

梁某，女，39岁，住四川省巴中市巴州区回风社区。因上腹部反复胀痛伴呕吐半年多，于2011年11月22日来诊。

患者因腹胀呕吐，曾两次在某三甲西医院住院治疗。经各项理化检查（包括胃镜、CT平扫及增强扫描），结果为胃小弯轻度溃疡糜烂、十二指肠球部及降段扩张、十二指肠水平部肠壁节段性增厚；彩超提示：胃内探及大量潴留物。诊断为：①十二指肠壅积症；②十二指肠球后部梗阻；③糜烂性胃炎。西药治疗好转出院。3天前因进食较多，旋即发生上腹胀满、疼痛，呕吐后稍减，移时腹满如故，胀痛不已。遂来我处中医治疗。

刻诊：面色 白，痛苦呻吟。胃脘胀痛，呃嗳频作，时有呕吐。呕吐物为食物及胆汁，取侧卧或膝胸卧位则痛减，可获暂安。口苦不渴，大便干燥，已三日未解。月经量少色淡，已育一子一女，曾有3次受孕人流史。舌质淡，苔白微腻，脉弦细滑。此为脾虚不运，胃失和降，清浊逆乱。予补中益气汤合旋覆代赭汤加减：

黄芪30g，人参20g，白术15g，当归10g，陈皮10g，砂仁15g，木香6g，旋覆花10g，半夏6g，代赭石（碎）20g，枳实15g，黄连10g，山甲珠（研服）6g，鸡内金15g，柴胡（蜜炙）6g，升麻10g，大枣10g，生姜10g，甘草6g，大黄（酒炒，后下）6g，水煎服，2日1剂，2剂。嘱病减后宜糜粥自养，少吃多餐，忌辛辣厚味。

二诊（11月25日）：呕减痛止，大便得下，能进糜粥。病见初效，原方续服3剂，服法同前。

三诊（12月2日）：腹痛已差，未再呕吐。心下痞硬食少，呃噫频作，夜卧不安，大便二日未下。舌红，苔黄微腻，脉弦细。治宜安中和胃，化湿降浊。予温胆汤合旋覆代赭汤加减：

茯苓10g，半夏10g，陈皮6g，枳实10g，竹茹10g，旋覆花10g，代赭石（打碎）20g，黄连10g，砂仁15g，人参15g，酸枣仁20g，柏子仁20g，火麻仁20g，生姜10g，甘草6g。水煎服，2日1剂。

四诊（12月10日）：痞消胀减，大便已下。饮食渐增，睡卧亦安。舌质淡，苔薄白，脉沉弦、细弱。患者元气亏损，脾胃虚弱已久，先天不充，后天失养。故脾之清阳不升，胃之浊阴难降。治当益元健脾，升清降浊。宜丸药缓调以治其本，予补中益气汤合香砂六君子汤加减：

黄芪200g，晒山参100g，生白术80g，茯苓80g，当归6g，陈皮6g，半夏60g，木香60g，砂仁60g，黄连60g，山药（蒸）100g，紫河车150g，肉苁蓉150g，神曲（炒）80g，山楂80g，三棱（醋炒）60g，莪术（醋炒）60g，柴胡（蜜炙）40g，升麻40g，炙甘草40g。混合研末，炼蜜为丸，丸重10g，每服1丸，日3次。服丸药期间，未再腹胀呕吐，饮食日增，身体渐佳。

3个月后来医院复查，做生化及胃镜、CT检查，未见异常。其后仍按原方制作蜜丸，以资巩固，服法同前，药尽后停止治疗。随访3年，未再复发，身体日健，病愈。

【临证思辨】

十二指肠壅积症（duodenal stasis）是指各种原因引起的十二指肠阻塞，致使十二指肠阻塞部位的近端扩张、食糜壅积而产生的临床综合征。引起本病的原因很多，以肠系膜上动脉压迫十二指肠形成壅积最为常见（约占50％），称之为肠系膜上动脉综合征（superior mesenteric artery syndrome）；其他如先天异常，十二指肠或内脏严重下垂，肿瘤压迫，炎症浸润，胆囊或胃肠手术后粘连牵拉等均可罹致。可发生于任何年龄，但以消瘦身高的中年女性为多，呈慢性、间隙性发作。多在进食后发病，出现呃逆、恶心、呕吐等症状。呕吐物为食物，常含有胆汁。其上腹胀满及疼痛可因体位改变，如俯卧、侧卧、膝胸卧位等而减轻。如急性发作，严重时可引起急性胃扩张。

本病属中医腹痛、胁痛、胃脘痛、反胃、呕吐等病范畴，多为元气亏损、脾胃虚弱、肝胃不和、食湿停滞所致。病属本虚标实，其治疗原则应是急则治标，行滞导浊以安中；缓则治本，益元补脾助运化。本例患者半年前因脘腹胀痛、呕吐曾在某三甲西医院两次住院治疗，确诊为十二指肠壅积症、糜烂性胃炎。西药治疗虽获好转，但每于进食不慎即又发作，反复缠绵，患者痛苦不堪。来我处治疗时，脘胀难忍，痛苦呻吟，噫呕频作，时见呕吐，呕吐物为食物伴有胆汁，口苦不渴，大便三日未解，舌淡，苔腻，脉弦细滑。审谛证候，为元气亏损，脾胃虚弱，运化失司，腐熟无权，气机痞塞，痰湿郁遏，胃气上逆，故噫呕频作。其病虽为本虚标实，但虚多邪少，治当补脾益气以升清，行滞和胃致降逆。故予东垣补中益气汤合仲景旋覆代赭汤加减。方中参、芪、术、草健脾益气，香、砂、枳、陈调气和中，鸡内金、穿山甲消积行滞，柴胡、升麻助清阳之升，旋覆花、代赭石、黄连、大黄导浊阴之降，姜、夏和胃止呕，大枣补脾安中。诸药合之，功能补脾益气，升清降浊，化积行滞，和胃止呕，寓消于补。此方补而不滞，攻而不伤，能收散满止痛、和胃降逆之效。三诊时，虽未见痛呕，但心下痞硬、噫气频作、睡卧不安、舌红、苔黄微腻，是中焦湿浊未尽，痰食郁阻，胃失和降。故予温胆汤合旋覆代赭汤加减，燥湿化痰，降逆和胃，益气宁心，服后痞消噫止，安卧达旦。至此虽获暂安，尤虞他日再犯。患者身体柔弱，加之孕产太多，耗伤元气，脾胃素虚，后天失养，运化失常，清阳不升，浊阴不降。治宜培元填精，健脾益气，以固根本，庶免复发。故予补中益气汤合香砂六君子汤加减，为丸缓图。方中参、芪、术、草健脾益气以安中，紫河车、肉苁蓉、山药补肾填精以培元；香、砂、夏、陈化痰理气，黄连厚肠消痞，当归补血和血。升麻、柴胡疏肝和胃，助清阳之升，三棱、莪术、山楂、神曲消积行滞，利浊阴之降，服用此丸两剂而差。本病历经4个多月的治疗，饮食渐增，身体安和，未见腹胀呕吐。随访3年，未再复发，终以愈疾。

021　胃溃疡大出血

（呕血　胃火上炎，灼伤络脉）

【诊治实录】

王某，男，35岁。因呕血三天，于1965年3月10日来诊

曾患胃脘痛，反复发作三年多，曾在某医院做X线钡餐透视，诊断为胃小弯溃疡。3天前饮酒甚多，餐后感胃脘灼痛难忍，恶心满闷，随即呕出大量鲜血，约800mL，血中混有食物残渣。翌日，送入某县城医院。入院后，又呕血两次，每次约300mL，解柏油样黑便。西医给输血、补液后，拟行胃切除术，患者执意不从，遂自动出院，来我处就诊。刻诊：患者形体壮实，语声洪亮，面赤息粗，口中秽气，烦渴胸闷。舌质红，苔黄微腻，脉滑数。此胃热熏蒸，灼伤络脉。急当清胃泻火，釜底抽薪。予《金匮》泻心汤加减：大黄30g，黄连20g，黄芩20g。水煎服，2剂。

另用白及20g，乌贼骨30g，研末混合，每服5g，每日3次。服之脘腹即舒，未再呕血，继进2剂而安。后以中满分消丸善后，随访一年未再复发。

【临证思辨】

此系本人40年前一则验案。当时本人执业时短，但正值年轻气盛，至今记忆犹新，县城医界为之哗然。我虽初遇如此险证，却未虑利害吉凶。见患者身体壮实，嗜酒蕴热，久则灼伤络脉。清·唐容川在《血证论》中说，血随冲脉之逆气上行，冲脉隶于阳明，胃逆则呕血。用《金匮》泻心汤清胃降火，白及、乌贼骨研末冲服，吸附胃中，收敛止血，故气顺血宁而安。

022　肝硬化并发上消化道大出血

（鼓胀　痰血瘀阻，络脉损伤）

【诊治实录】

王某，女，74岁，四川巴中县恩阳镇退休工人。1990年6月1日初诊。

患者宿有肝病，近两月来反复便血，形消体槁。五天前突然又解柏油样便，不进饮食，神识恍惚，时时躁动不安。某医院经B超及肝功检查，诊断为肝硬化并发上消化道出血、肝昏迷。治疗无好转，病势日渐危重，冀望中医能救治于万一，遂送我院急诊科抢救。

刻诊：患者神识朦胧，时清时糊，面色苍黄无泽，肢冷汗出。两手撮空理线，腹胀坚满，胁下痞块质硬，大便溏薄色黑，状如柏油。舌色紫暗，边有瘀点，苔薄白，脉微细欲绝。血红蛋白20g/L。此病中医谓之鼓胀，系肝肾亏虚，痰血瘀阻，络脉损伤，气阴亏耗，血虚生风。病情危重，审谛病势，首当益气固脱，冀有生机。处方：

人参20g，麦冬30g，北五味15g，制附子10g，龙骨20g，牡蛎20g，阿胶（烊化）15g。水煎后频饮。

另予参麦注射液2mL×10支、参附注射液2mL×10支，分组各加入5％葡萄糖水500mL，递次静脉滴注。输全血200mL及能量合剂支持。次日，患者神识渐清，四肢转温，汗止。

二诊（6月4日）：治见初效，病有转机，仍宗前法用药。三天后，患者神识已清，腹胀亦减，但每日仍解柏油样稀便3～5次，量约300mL。述头昏乏力，不思饮食，舌淡紫，苔薄白，脉沉细。此脾虚不运，统摄无权。拟健脾温中摄血法，予《金匮》黄土汤加减：

灶心土（包煎）100g，生地30g，制附片10g，黄芩15g，白术15g，阿胶（烊化）15g，三七（研服）10g，白及（研服）20g，炙甘草10g。水煎服。每日1剂。

停用参麦注射液及参附注射液，仍每日补充液体、电解质及能量支持，隔日输全血200mL。五天后，大便转为黄色，隐血试验（-）。腹胀亦减，渐思饮食，精神转佳，遂由急诊科转我院家庭病床调治。

【临证思辨】

本病系肝硬化致上消化道出血并发肝性脑病，为多系统器官功能衰竭（MSOF）的危急重症。临证之际，首当把握标本缓急，见其失血气脱，心营亏耗，脏气大伤之时，谨察脏腑虚实之变，阴阳盛衰更迭之机，治以益气养阴与回阳救逆交替而施，庶可救元气耗竭于须臾，避阴阳离绝于瞬间。近人曾有生脉饮加附片救阴回阳之报道，亦同此理。本病为鼓胀危候，是痰血瘀阻于先，亡血阳损于后，脏气衰败，脾不统血。《金匮》黄土汤加味，温中摄血而便血止。病虽危急，如能谨守病机，辨证施治，亦可获安。

023　小肠出血

（便血　心脾两虚，络伤血溢）

【诊治实录】

杨某，男，74岁，四川省巴中市人，退休职工。因反复黑便伴晕厥，于2010年10月10日初诊。

患高血压病20年，2型糖尿病五年多，并患有糖尿病视网膜病变、黄斑变性、初期白内障。常服氨氯地平及依那普利等降压药，两年前行胰岛素治疗至今。近年来，曾多次便血及解柏油样黑便，伴晕厥、乏力，不能行走。彩超检查有结石性胆囊炎；电子胃镜及电子肠镜检查，未发现胃和十二指肠及结肠、直肠病变。消化道出血原因不明，住院输血治疗后可获好转。每1～2个月发生黑便出血已有5次，每次住院输血约800mL。2个月前，在省城某三甲医院住院时，做胶囊内镜检查，诊断为小肠血管畸形，拟行手术治疗。住院期间，突发急性胰腺炎，经治疗好转，会诊讨论后未再手术，予以出院，回当地保守治疗。一周前曾在本市某医院住院输血800mL。出院检查：大便隐血阳性。血压136/92mmHg，血红蛋白75g/L，空腹血糖6.8mmol/L。

刻诊：神清，面色萎黄，语声低微。心悸，乏力，动则息促，脘胀，纳差，便溏。视力减退，右眼视物缩小、变形。舌质暗、边有瘀点，苔薄黄，脉浮芤而数，重按无力。证系气血亏耗，心脾两虚。予黑归脾汤加减：

生晒参20g，黄芪20g，当归15g，茯神15g，白术10g，龙眼肉15g，熟地炭30g，阿胶珠10g，木香6g，女贞子20g，旱莲草15g，白及20g，炙甘草6g，生姜6g，大枣10g。水煎服，2日1剂，5剂。

二诊（10月19日）：精神渐佳，未见黑便，口干咽燥，两目干涩，右眼视物变形，胃纳尚可，时有腹胀，舌质红、边有瘀点，苔薄黄，脉浮芤微数。此为血虚营弱，肝失所养。阴虚之象渐露，易致肝气横逆，络伤血溢，予调营敛肝饮加减：

当归15g，白芍（酒炒）20g，川芎10g，阿胶（蛤粉炒）15g，生地20g，北五味10g，枸杞子15g，炒枣仁15g，陈皮6g，茯苓10g，木香6g，西洋参15g，白及20g，三七（研服）6g，大枣10g，生姜6g。水煎服，2日1剂，5剂。

三诊（11月15日）：前方服已，续服5剂。未再便血，神清语朗，面色渐泽，心悸头晕诸症悉减。右眼视物变形如前，胸腹满闷，口燥咽干，但欲漱水不欲咽，夜间尤甚。舌暗红、边有紫点，脉细数。证系气阴两虚，络脉瘀滞。治当益气养阴，活血化瘀宁络。处方：

西洋参15g，麦冬20g，北五味15g，阿胶（蛤粉炒）10g，黄芪30g，当归10g，枸杞子20g，熟地20g，三七（研服）6g，白及20g。水煎服，2日1剂，5剂。另予石斛夜光丸，每次6g，早晚各服1次。

四诊（12月22日）：两月未再便血，全身安和，血糖、血压稳定，唯右眼视物模糊及变形未减。此为肾阴亏虚，乙癸同源，目失濡养。治当滋肾填精，养肝明目。处方：

生地20g，山萸肉15g，山药20g，枸杞子15g，菊花10g，黄芪20g，当归10g，麦冬20g，北五味15g，生晒参20g，女贞子20g，旱莲草15g，楮实子10g，茺蔚子10g，紫河车（研服）20g，三七（研服）6g，茯苓10g，泽泻6g，石决明20g。水煎服，2日1剂，10剂。

服药期间，视力逐渐好转，右眼视物变形渐差。尔后，一直以此方增损，共服30余剂后停药。随访两年，未再便血，自中医治疗以来，视力逐日增进，右眼视物变形消失，血压、血糖稳定。

【临证思辨】

本例患者为小肠出血所致便血，属于难治性疾病，难在诊断难、根治难、风险大。无论是西医、中医，特别是基层医生在处理这类病症时，都颇为棘手。小肠从胃的幽门至回盲交界处长5～7米，是人体消化和营养物质吸收的主要部位。小肠除十二指肠部分外，其余空肠和回肠盘旋在结肠围成的方框和小骨盆腔内，其黏膜及绒毛总面积达5平方米之多，在如此大的范围内要快速准确地找到出血部位，目前是医学上的一个难点。引起小肠出血的原因甚多，包括小肠肿瘤、血管病变、憩室、炎症、克朗（corhn）病、肠道寄生虫病、异物伤等，大多属外科治疗范围，技术条件要求高，彻底治疗比较困难。再者，小肠出血病人，就诊时往往已是反复出血，多次住院，全身情况差，在未明确诊断以前，内科保守治疗不易控制出血，常可因失血性休克及诸多并发症而令其治疗风险增大。本例患者于我处就诊前，已多次便血、黑便，并经输血治疗，在省城三甲医院做胶囊内镜检查时确诊为小肠血管病变。因年高体弱并同时患有高血压、2型糖尿病及其并发症，以及胆囊炎、胰腺炎等多种疾病而未能手术，返回当地保守治疗。初诊时见其神疲倦怠、面色萎黄、心悸气促、腹胀便溏、脉浮芤无力等为气血亏耗，心脾两虚之征。故用黑归脾汤（即归脾汤加熟地）加减，补益心脾，宁络止血。方中参、芪、术、草甘温补脾益气；当归、茯神、龙眼肉补心养血宁神；木香理气醒脾；姜、枣调和营卫；熟地、阿胶、女贞子、旱莲草既能滋阴补血，又能宁络止血，加白及更能涩血止血。是方心脾两治，气血兼顾，补涩同施。二诊时见血虚营弱，肝失所养，恐肝气横逆，血不能藏，故用清·费伯雄《医醇 义》调营敛肝饮加减。方中当归、生地、川芎、阿胶养血止血，芍药、枸杞子、五味子、枣仁、茯苓柔肝敛肝，三七、白及化瘀止血，洋参益气养阴，陈皮、木香理气和胃。诸药合用，共奏益气滋阴、养血柔肝、止血宁络之效。三诊时见神清语朗，面色渐泽，病情稳定，未再便血。唯夜间口燥咽干，但欲漱水不欲咽，舌质暗红、边有紫点，应是气阴两虚、内有瘀血之征。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血》云：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热……为有瘀血。”故用黄芪生脉饮加减治疗。方中参芪补气益元，麦冬、五味子滋阴敛津，熟地、当归、阿胶、枸杞子补精益血，三七、白及活血止血。并用石斛夜光丸益阴固精，养肝明目，开通玄府。四诊时，患者已两月未再便血，病情稳定，右眼视物变形未减。遂以杞菊地黄汤补益肝肾；加入紫河车、人参、黄芪益气培元，养血填精；加枸杞子、楮实子、女贞子、茺蔚子、五味子等，诸子皆能补肾养肝明目，当归、三七养血活血；石决明平肝明目。诸药合用，共奏滋肾填精、养肝明目、活血宁络之效。故服之病情日趋好转，诸症悉退。随访两年，未再便血，眼疾亦差。

本病的治疗过程共分三个阶段：第一阶段以止血为主，因气虚不摄，血溢脉外，故用补益心脾之法以冀统血、宁血、止血；第二阶段以养血活血为主，因营阴受损，络脉瘀阻，故以调营敛肝、化瘀通络之法，使肝能藏血，勿复外溢；第三阶段是以补益肝肾为主，因肾阴亏虚，肝失所养，精不生血，故以滋阴填精、补肾养肝之药以固其本，使精血能生。其治多遵唐容川论血证之法，惟当谨守病机，慎选与证相宜之方，递次进药。师古不泥古，方能切中病情，获取效应。

024　十二指肠溃疡大出血

（便血　脾胃虚寒，气虚不摄）

【诊治实录】

李某，女，46岁。2002年3月2日初诊。

患者素有“胃病”，曾在某医院做胃镜检查，诊断为十二指肠球部溃疡。半月前，曾呕血一汤匙，入我院治疗，服西药“质三联”后好转。但住院期间，一直解柏油样大便，隐血试验阳性。遂请会诊。

刻诊：患者神疲懒言，面色萎黄，眼睑浮肿，脘腹痞满，纳呆不渴，小便清长，四肢不温。舌淡苔薄白，脉沉细而弱。此为脾虚中阳不运，摄纳无权，血溢脉外。予《金匮》黄土汤加减，健脾滋阴、温中摄血。

干地黄20g，白术10g，附片10g，阿胶（烊化）15g，黄芩15g，伏龙肝（包煎）100g，人参20g，甘草6g，白及（研服）20g。水煎服。

服2剂后，便色转黄。继进原方2剂，饮食增进，大便正常，隐血试验阴性。后以归脾汤加阿胶、干地黄调理十余日，痊愈出院。

【临证思辨】

本例患者，面黄纳差、脘痞便黑、小便清长、四肢不温、舌淡脉细弱，为脾胃虚寒，统摄无权而血渗于下。用《金匮》黄土汤健脾滋阴，温中摄血；加人参益气，白及止血，与原方配伍，相得益彰，疗效更捷。

025　习惯性便秘

（便秘　脾胃虚弱，升降失司）

【诊治实录】

许某，女，62岁。因患便秘七年多，现已七日未大便，于2002年3月12日来诊。

患者神疲畏寒，语声低微，面色黄暗，口中秽气，时有呃逆，上脘灼热，腹胀纳差，大便七日未解，小便清长，舌淡苔薄白，脉沉弦，重按无力。此为脾胃虚弱，清阳不升，浊阴不降。予补中益气汤加减：

生晒参20g，白术15g，蜜制黄芪30g，当归20g，陈皮10g，升麻10g，柴胡10g，枳壳10g，决明子20g，炙甘草10g。水煎服，2日1剂，2剂。

二诊（3月16日）：患者服上方后，次日即排出大量粪便，现已每日排便一次，但临厕努挣乏力。饮食增进，腹胀脘热亦减，口中仍有秽气，仍用补中益气汤加减治疗：

生晒参20g，白术15g，蜜制黄芪30g，当归20g，陈皮10g，升麻10g，柴胡10g，砂仁10g，肉苁蓉20g，火麻仁20g，炙甘草10g。水煎服，2日1剂，5剂。

三诊（3月25日）：神清语朗，大便每日一解，脘热腹胀已除，口不再秽，食饮正常。为巩固疗效，前方续服10剂告愈。随访两年，未再复发。

【临证思辨】

本例患者，属气虚便秘。系脾胃虚弱，清浊相逆，大肠传导失司，运送糟粕乏力。治用东垣补中益气汤加减，补脾益气，升清降浊。方中以黄芪补气升阳为君，人参、甘草益元健脾为臣；佐当归补血润肠，白术、陈皮健脾理气；升麻、柴胡疏肝宣郁，助清阳之升；枳壳、决明子清肝行滞，利浊阴之降，故服药次日大便即通。病差即去决明子，恐久服苦寒伤胃，加火麻仁润肠通便、肉苁蓉益阴通阳。《本草正义》说肉苁蓉“能润肠道通便……且性本温润，益阴通阳，故通腑而不伤津液，尤其独步耳”。上方治疗月余，病获痊愈。东垣补中益气汤，人知治脾胃虚弱、清阳不升所致腹泻、脱肛、子宫脱垂诸症有效，但不知用治脾胃虚弱、浊阴不降之便秘亦可获愈。此即证同病异、异病同治之理。

026　中毒性痢疾

（疫毒痢　湿热疫毒蕴蒸，邪蔽心包）

【诊治实录】

李某，男，43岁，四川省巴中县农机站工人。1986年9月1日首诊。

患者一周前因饮食不慎，腹痛发热，下痢赤白，里急后重，每日腹泻10次以上，在某医院化验检查后诊断为细菌性痢疾。用氯霉素、红霉素注射液及氢化可的松静脉滴注3天，高热不退，痢下不止。转我院住院治疗后，除继续用红、氯霉素等抗生素静滴外，另予中药白头翁汤加减煎服，并中药灌肠。治疗两天无好转，病情日见危急，渐至神识昏蒙、二便失禁，遂请会诊。

刻诊：高热神昏，体温40.5℃，赤身裸露，时作呕吐，臀下垫有大量卫生纸，见肛门口不断流出黏液脓血便。舌红苔黄腻，脉濡数。此为“疫毒痢”，证系湿热弥漫，三焦均受其邪，热入心营，犯及心包。急当清热化湿，凉营开窍。予杏仁滑石汤加减：

杏仁10g，滑石15g，陈皮10g，通草15g，藿香10g，厚朴10g，黄连10g，郁金10g，石菖蒲6g。煎取800mL，分3次服，每日1剂。

另予紫雪，每次1粒，日服2次。停用一切抗生素。服药后，次日热减，神识渐清，已能识人，续服前方3剂。脓血减少，大便有节，能进糜粥。再诊时，患者已能下床活动，神疲乏力，大便基本正常，舌质淡，苔薄黄，脉沉弦而弱。此为湿热未尽，脾肾已虚，予资生丸加减：

人参15g，白术10g，茯苓10g，扁豆20g，芡实20g，黄连10g，苡仁20g，莲子20g，泽泻10g，山楂20g，麦芽20g，山药20g，藿香10g，白豆蔻10g，砂仁10g，桔梗10g，甘草6g。水煎服，3剂。

服后精神转佳，饮食正常，二便自调，痊愈出院。

【临证思辨】

本病为中毒性痢疾，属中医疫毒痢范畴。病发于夏秋之交，感受暑湿疫毒之气，兼食不洁之物而成。患者病发五日，对西药氯霉素、红霉素等诸多抗生素均不敏感，及至全身中毒症状严重，始易中医治疗。前医见下痢赤白，用白头翁汤清热解毒、凉血止痢，方治无乖，但病势不减，高热不退。何以如此？一是热与湿合，胶结难解，非清热解毒能已；二是邪毒猖獗，犯及心包，病位不止于肠胃。分析四诊所察，证为疫毒蕴蒸，湿热弥漫三焦，热入心营，蒙蔽心包，呈内闭外脱之候。病极险恶，急予紫雪清热开窍而护神明。继予杏仁滑石汤宣肺气，泻湿满，清郁热，苦辛通降。方中杏仁、郁金宣肺气开上焦之郁；藿香、陈皮、厚朴芳香理气，化中焦之浊；滑石、通草淡渗通利，去下焦之湿；少佐石菖蒲一味，芳香开窍，和中辟秽。诸药合用，俾三焦弥漫之邪各得其解，故效如桴鼓。病差，继以资生丸加减调治。方中参、苓、术、草四君，能补脾肺而益元气；山药、芡实、莲子补脾肾以涩精气；藿香、扁豆和中化湿止泻利；苡仁、泽泻渗湿利水；黄连清热燥湿；砂、蔻理气和胃；山楂、麦芽化积消食。诸药相伍，补中有泄，温中有清，共奏补脾益元、固肾涩精、清热利湿、消积化滞之功，扶正祛未尽之邪，以竟全功。