32.血液净化技术

【概述】
1.血液净化是将患者血液引出体外,经净化装置清除有害物质的治疗技术。
2.血液净化源于肾衰竭患者的HD。
3.血液净化还可治疗非肾脏疾病(急性中毒、脓毒症、肝衰竭及自身免疫性疾病等)。
4.1913年,John Abel设计首台人工肾,以火棉胶为透析管,用水蛭制品Hirudin抗凝。
5.1943年,Kolff将人工肾首次用于临床。
6.1977年,Kramer等首次将CAVH用于临床。
7.静-静脉血管通路逐渐取代动-静脉血管通路。
8.CBP较间断血液净化对循环影响小。
【血液净化生理学】
1.HF清除溶质的决定因素
(1)血滤器血流量(Poiseuille定律)
Q=(π×r 4×P)/(8×η×L)
上式中Q代表血流量,r代表管道半径,P代表管道两端压力差,η代表血液黏度,L代表管道长度。
(2)跨膜压(TPM)取决于滤器入口和出口两端压力差及膜滤液静水压。
(3)滤过分数取决于TPM、滤过膜面积、膜渗透性、血浆胶体渗透压和Hct。
2.HD清除溶质决定因素
(1)透析液流速。
(2)血液流速。
(3)透析器滤过膜面积。
(4)透析液成分。
【血液净化分类及原理】
1.血液透析
(1)将血液引入透析器中。
(2)利用半渗透膜两侧溶质弥散和水分渗透作用达到治疗目的。
2.血液滤过
(1)通过血泵或患者血压使血液流经体外回路滤器。
(2)压力作用下将血液内水分、溶质滤出,形成超滤液。
(3)补充与血浆成分相似的电解质溶液(即置换液)达到血液净化的目的。
3.血液灌流
(1)将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中。
(2)净化后的血液回输体内。
4.血浆置换
(1)将患者血液引出体外,经膜式血浆分离法弃去分离的血浆。
(2)补充等量FFP或人血白蛋白置换液,清除体内毒素和致病因子。
5.免疫吸附
(1)将特异性抗原、抗体或有特定理化亲和力的物质(配体)与吸附材料(载体)结合成吸附剂(柱)。
(2)选择性清除血液致病因子。
6.连续性血液净化
(1)连续静-静脉血液滤过/连续动-静脉血液滤过
1)TPM作用下,血液中溶质经半透膜从压力高侧流向压力低侧。
2)上述过程为对流,产生的液体称为超滤液。
3)超滤液能反映肾脏对血液内物质的清除情况。
4)中分子量(500~5000Da)物质(如细胞因子)清除率高。
(2)连续静-静脉血液透析/连续动-静脉血液透析
1)依赖于半透膜两侧血流与逆流透析液交换。
2)血中毒物或废物主要通过弥散清除。
3)低分子量(<500Da)物质(BUN和Cr)清除率高。
(3)连续静-静脉血液透析滤过
1)兼有弥散和对流作用。
2)在CVVH/CAVH基础上加做透析。
3)弥补HF对小分子物质清除不足的缺点。
【适应证】
1.肾衰竭
(1)严重高钾血症。
(2)严重代谢性酸中毒。
(3)严重肺水肿。
(4)症状性尿毒症(尿毒症脑病和尿毒症心包炎)。
2.非肾脏疾病
(1)药物或毒物中毒。
(2)脓毒症。
(3)急性重症胰腺炎。
(4)多器官功能障碍综合征。
(5)横纹肌溶解综合征。
(6)严重电解质平衡失常,如低钠血症、高钙血症。
(7)自身免疫性疾病急性期。
(8)肝衰竭。
【血液净化前准备】
1.血管通路
(1)使用10F或12F双腔导管(允许流量>250ml/min)。
(2)锁骨下静脉置管,导管易扭折,致流量减少和导管破裂。
2.置换液
(1)通常选用含钠、钙、镁的乳酸盐缓冲液。
(2)乳酸性酸中毒患者换用碳酸氢钠溶液。
(3)血液净化时间长者,置换液宜含电解质和微量元素。
3.前或后稀释
(1)滤器前(前稀释)或滤器后(后稀释)置换液输入到回路中。
(2)前稀释增强BUN清除率(因红细胞尿素弥散到血浆中)。
(3)使Hct下降,可延长滤器寿命。
(4)前稀释可使许多溶质血浓度降低,降低清除率。
4.滤器
(1)为丙烯腈和甲代烯丙基磺酸钠共聚物。
(2)不同滤器中空纤维或平板膜结构及表面积不同。
(3)滤器表面积大、滤过分数高、血液浓缩低、血流慢,需预冲液较多。
(4)标准成人滤器表面积0.60~1.2m 2
5.肝素应用
(1)能延长滤器寿命。
(2)体外肝素应用:静脉或滤器前给予肝素,使APTT维持在正常参考值的1.5倍。
(3)有创伤、出血倾向或HIT者禁用。
6.流量
(1)滤过率或透析率决定溶质清除率。
(2)置换液体量多少决定体液平衡。
(3)高流量血液净化无明显益处,易致低磷血症。
(4)目前推荐标准流量为25ml/(kg·h)。
【并发症】
1.与体外循环相关并发症:
(1)回路凝血:预防性肝素应用能延长回路寿命。
(2)出血:出血风险高者行无肝素化CBP。
(3)偶见栓塞:预防性肝素应用可避免。
(4)低体温。
(5)置管相关并发症
1)感染。
2)血管损伤。
3)局部渗血、渗液和血肿形成。
4)空气栓塞或血栓形成。
5)导管堵塞。
2.与CBP相关并发症:
(1)低血压。
(2)Pt减少。
(3)治疗药血药浓度及微量元素含量降低。
(4)电解质平衡失常。
(5)失衡综合征。
(6)低纤维蛋白原血症和低白蛋白血症。
(王力军 王 军)