14.腰椎穿刺术

【概述】
1.健康成人CSF约150ml。
2.不同体位，腰椎穿刺测得CSF压力50~180mm H 2O（3.68~13.2mmHg）。
3.CSF正常参考值
（1）不含RBC，WBC<8个。
（2）葡萄糖浓度2.2~3.9mmol/L。
（3）乳酸浓度1~2mmol/L。
（4）白蛋白浓度0.06~0.45g/L。
（5）IgG浓度0.009~0.057g/L。
【适应证】
1.诊断性腰椎穿刺
（1）脑膜炎。
（2）多发性硬化症。
（3）SAH。
（4）恶性肿瘤脑膜转移。
2.治疗性腰椎穿刺
（1）CSF吸收障碍所致脑积水。
（2）SAH引流减压。
（3）外伤性CSF漏。
（4）部分神经外科手术或降主动脉阻断术前CSF引流。
（5）鞘内给药。
【禁忌证】
1.凝血功能障碍。
2.Pt<20×10 9/L。
3.应用抗凝药（如LMWH等）及抗血小板药期间。
4.静脉肝素治疗者，腰椎穿刺前4小时应停用。
5.出现ICH症状者，腰椎穿刺前应行CT或MRI检查。
6.穿刺部位感染。
【知情同意书】
1.腰椎穿刺前与患者及家属说明检查目的、操作过程及可能出现的风险。
2.取得患者及家属同意和配合，并签字。
【术前准备】
1.既往背部手术、重度脊柱侧凸或病态肥胖患者，术前应行超声或X线透视定位。
2.焦虑患者，术前应镇静。
3.腰椎穿刺时，术者应戴无菌手套、帽子和口罩。
4.若需留置引流管，应穿无菌隔离衣。
5.腰椎穿刺前应准备所需物品
（1）腰椎穿刺包。
（2）压力表。
（3）至少3个CSF标本瓶（生化、细胞及微生物检查）。
（4）如需特殊检查，尚应准备相应试管。
（5）2%利多卡因。
【确定穿刺部位】
1.熟悉腰椎解剖结构（图14-1），明确腰椎穿刺部位，减少患者创伤。
图14-1　腰椎解剖
2.穿刺过程中，患者体位和体姿应固定不动。
3.不合作或镇静患者
（1）协助患者于床边取侧卧位。
（2）协助患者低头、屈腿并双手抱膝。
4.体位固定后，以两髂嵴间连线（“Tuffier线”，L 4/L 5水平）中点为穿刺点（图14-2）。
图14-2　侧卧位患者
【操作步骤】
1.穿刺部位常规消毒皮肤，铺无菌洞巾。
2.2%利多卡因3~5ml穿刺部位局部浸润麻醉。
3.多选用22G穿刺针。
4.应用25~27G穿刺针时，可应用引导器，以防弯曲。
5.穿刺针与皮肤成10°~15°角进针。
6.穿刺中若触及骨骼，应退针至皮下，改换方向再行穿刺。
7.老年或韧带钙化者，宜正中旁线（L 4/L 5棘突旁1cm内）指向正中线进针穿刺。
8.穿刺针头穿过黄韧带和硬脊髓膜时，阻力突然消失，缓慢拔出针芯，CSF流出时测定ICP。
9.CSF呈血红色可能为SAH或穿刺损伤血管。
10.根据临床需要留取CSF标本。
11.拔出腰穿针后，局部压迫，覆盖无菌纱布包扎，去枕平卧至少6小时。
12.根据临床情况，可置管连续监测CSF变化。
【并发症】
1.椎管内血肿
（1）腰椎穿刺后24小时出现。
（2）下肢运动或感觉障碍。
（3）行腰椎MRI检查可诊断。
2.硬膜外脓肿
（1）腰椎穿刺后数周出现。
（2）发热、背痛，双下肢疼痛及皮肤感觉异常。
（3）行腰椎MRI可诊断。
3.腰椎穿刺头痛
（1）直立或坐位时加重，仰卧位减轻。
（2）治疗：
1）卧床休息。
2）补液扩充血容量。
3）给予NSAID和咖啡因。
4）头痛剧烈>24小时者，在穿刺部位硬膜外腔注射患者血液10~15ml。
4.其他并发症
（1）硬膜下血肿。
（2）眩晕。
（3）听力丧失。
（4）耳鸣。
（5）视力障碍。
（6）脑膜炎。
（7）神经根持续性疼痛等。
（高玉雷　赵　娟）
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