5.EICU患者监测

【监测方案制订】
1.监测原则
（1）EICU监测方案必须适应患者需要。
（2）需要考虑患者经济负担、治疗计划及EICU护理专长等。
2.监测项目
（1）从简单生命体征到进一步心、肺、肾、脑等功能监测。
（2）监测种类、范围、复杂性能反映EICU的目的和功能。
3.监测资料分析和处理
（1）分类整理床旁获取的危重患者数据资料。
（2）分析与患者病情是否符合。
（3）注意分析所得数据的影响因素。
（4）去伪存真，客观评价，制订诊断和处理意见。
【监护要点】
1.生命体征
（1）血压
1）监测方法
A.气袖血压计测量（间接）法和电子血压计测定法为无创监测法。
B.动态血压监测
a.能了解24小时血压变化规律和类型。
b.根据监测结果指导治疗。
c.观察疗效。
C.直接动脉压测定
a.为有创监测法，数据可靠。
b.易引起感染、动脉损伤或栓塞等。
c.适用于血流动力学不稳定患者。
2）临床意义
A.粗略估计，正常SBP（kPa）=（100+年龄）×0.133（1kPa=7.5mmHg）。
B.健康年轻人血压约为120/80mmHg。
C.SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg即为高血压。
D.随着增龄，血压逐渐升高。
E.血压监测能反映全身循环状态，但缺乏诊断特异性。
F.容量不足（如失血、脱水）、心力衰竭、疾病终末期、中毒或药物等都可引起血压降低。
G.通常CO降低持续40分钟至2小时后血压才明显下降。
（2）脉压
1）PP=SBP-DBP。
2）PP变小是危重患者血容量减少或休克的早期体征。
（3）平均动脉压
1）MAP=DBP+1/3PP，或MAP=1/3（SBP+2×DBP）。
2）成人MAP正常参考值70~105mmHg。
3）MAP是心动周期中持续推动血液向前流动的平均动力，能精确反映心脏和血管功能状态，为常用血流动力学参数。
（4）心率
1）HR是一种非特异性心功能参数。
2）HR>100次/分为心动过速，见于血容量不足、感染、发热、忧虑、应激、运动、疼痛等。
3）HR<60次/分为心动过缓，见于下壁MI、传导阻滞、ICH等。
4）CO降低伴心动过缓提示冠状动脉血流减少。
5）HR与SV共同决定CO。
（5）呼吸
1）呼吸频率
A.健康人静息状态时RR 16~18次/分。
B.呼吸急促
a.RR>24次/分。
b.见于发热、严重贫血、甲状腺功能亢进、ARDS及心力衰竭患者。
c.体温每升高1℃，RR增加4次/分。
C.呼吸过缓
a.RR<12次/分。
b.见于ICH、镇静药过量或中毒等。
2）呼吸不规律
A.Cheyne-Stokes呼吸或称潮式呼吸
a.呼吸由浅慢渐变深快，再由深快变浅慢，继之呼吸暂停，呈周期性变化。
b.多见于脑炎、脑膜炎、ICH或严重DKA等。
B.Biots呼吸或称间停呼吸
a.较Cheyne-Stokes严重，多见于临终前患者。
b.规律呼吸过程中突然停止，继而又自发开始呼吸。
C.抑制性呼吸
a.常因胸部剧痛致呼吸突然中断，是一种自我保护现象。
b.常出现于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤及肋骨骨折等。
（6）体温
1）测量方法
A.直肠测取。
B.用温差电偶经口及大脚趾皮肤测得脚趾-口腔温度差。
C.鼓膜或中段食管处测量。
D.肺动脉内温度也可反映中心体温，可经肺动脉热稀释导管途径测取。
2）临床意义
A.体温升高见于感染、组织坏死、白血病、甲状腺功能亢进及其他高代谢状态等。
B.低热常见于创伤后，特别是合并血肿、异物、瘘管、尿液外渗及尿液或支气管分泌物潴留等。
C.体温降低见于脓毒性休克、甲状腺功能减退、重度营养不良及暴露于冷环境等。
D.皮肤温度可评价外周血流灌注情况
a.脚趾-口腔温度差增高提示周围血流灌注减少。
b.反之血流灌注良好。
2.尿量
（1）置入Foley导管，记录每小时尿量。
（2）每小时尿量有助于监测肾脏灌注状态。
3.血细胞比容
（1）指征
1）创伤、出血或疑有出血。
2）发热、失水或提示失水情况。
3）疑有输血或输液过多。
4）溶血或淡水淹溺。
5）中毒或DIC。
6）休克或脓毒症。
（2）临床意义
1）失血后降低，脱水后增高。
2）Hct测定无特异性，受血浆容量及红细胞丢失影响较大。
3）失血后血浆容量补偿需要一定时间
A.失血500ml，间质水分代偿需18小时以上。
B.最初数小时补偿速度1ml/min，此后逐渐减慢。
C.麻醉状态下胸内失血，最大补偿速度2.5ml/min。
4）创伤性休克早期疑有隐匿性失血时每4小时监测1次Hct。
5）腹部手术或创伤后Hct进行性下降为腹腔内出血征象。
【血流动力学监测】
1.右心房压
（1）RAP正常参考范围0~10mmHg（0~1.33kPa）。
（2）深吸气RAP可降至-7mmHg（-0.93kPa），深呼气时可升至8mmHg（1.07kPa），咳嗽时可高达60mmHg（8.0kPa）。
（3）心力衰竭时RAP≥10~16mmHg（1.33~2.13kPa）。
（4）RAP增高见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、限制型心肌病、三尖瓣狭窄或关闭不全、肺动脉高压或肺动脉口狭窄。
2.右心室压
（1）右心室收缩压正常参考范围15~25mmHg（2~3.3kPa），右心室舒张压0~8mmHg（0~1.07kPa）。
（2）吸气时降低，呼气时升高。
（3）心力衰竭时右心室舒张压≥10~20mmHg（1.33~2.67kPa）。
（4）右心室收缩压增高见于肺动脉和肺动脉口狭窄等。
（5）右心室舒张压增高见于右心衰竭、心包积液、缩窄性心包炎和限制型心肌病等。
3.肺动脉压
（1）PASP正常参考范围15~25mmHg（2~3.3kPa），PADP 8~15mmHg（1.07~2kPa），平均肺动脉压10~20mmHg（1.33~2.67kPa）。
（2）心力衰竭时PASP≥35~90mmHg（4.67~12.0kPa）。
（3）肺动脉高压见于右心衰竭、二尖瓣病变或原发性肺动脉高压等。
（4）肺动脉压降低见于肺动脉口狭窄。
4.肺毛细血管楔压
（1）PCWP正常参考范围6~12mmHg（0.8~1.6kPa）。
（2）PCWP>12mmHg（1.6kPa）即为增高
1）PCWP 12~20mmHg（1.6~2.67kPa）为轻度高压。
2）PCWP 20~30mmHg（2.67~4.0kPa）为中度高压。
3）PCWP>30mmHg（4.0kPa）为重度高压。
（3）无二尖瓣狭窄时PCWP可间接反映左心房压或LVEDP。
（4）PCWP增高见于左心衰竭、二尖瓣病变、缩窄性心包炎和AMI。
（5）PCWP增高临床表现为肺淤血、水肿症状和体征
1）PCWP>18~20mmHg（2.4~2.67kPa）出现肺淤血。
2）PCWP 20~25mmHg（2.67~3.33kPa）为中度肺淤血。
3）PCWP 25~30mmHg（3.33~4.0kPa）为重度肺淤血。
4）PCWP>30mmHg（4.0kPa）出现急性肺水肿。
5.中心静脉压
（1）CVP正常参考范围4~9mmHg。
（2）反映血容量状态、右心室泵功能、RVEDP或右心室充盈压（前负荷）
1）CVP>9mmHg提示补液量过多、过快或可能存在右心衰竭。
2）CVP>11mmHg应停止输液，适当应用利尿药。
3）CVP<4mmHg提示静脉回心血量不足，应快速补液。
（3）CVP升高见于右心衰竭、三尖瓣病变、限制型心肌病、缩窄性心包炎、心包填塞、右心室AMI或继发于左心衰竭的右心衰竭。
（4）低血容量或静脉血管扩张时CVP降低。
6.心排血量和心脏指数
（1）CO和CI是反映心泵功能的综合性指标
1）CO正常参考范围4.0~6.0 L/min。
2）CI正常参考范围2.5~4.0L/（min·m 2）。
（2）心力衰竭、休克时两者多降低。
（3）少数组织代谢率高伴高心排血量性心力衰竭时，CI>3.5L/（min·m 2），但CI仍相对不足。
【动态心电监测】
1.了解心率、心律、心肌应激性、心房及心室去极化和复极化过程波形变化。
2.辅助心脏疾病诊断和指导治疗。
3.AMI患者必须连续监测ECG，以及时发现致命性心律失常。
【氧运输监测】
1.动脉血气分析
（1）提供氧运输、气体交换、肺泡换气量及酸碱平衡状态参数。
（2）评价危重患者肺功能。
（3）用于指导治疗，PaO 2降至30~50mmHg应考虑ETI和机械通气。
（4）监测指征
1）呼吸急促、呼吸困难、ARDS者。
2）药物过量或中毒、体液和电解质紊乱者。
3）氧疗、机械通气、透析治疗过程中。
4）严重创伤及急诊手术术前评价。
（5）吸入空气（FiO 2=0.21）、循环功能及Hgb正常时
1）PaO 2<60mmHg为呼吸衰竭。
2）PaO 2<30mmHg提示预后不良。
3）PaO 2<20mmHg（SaO 2为40%）常出现昏迷。
（6）血气分析方法
1）抽取动脉或动脉化毛细血管血标本经自动血气分析仪检查。
2）经皮氧或二氧化碳监测。
2.动脉氧饱和度监测。
3.混合（或上腔）静脉血氧饱和度
（1）反映DO 2与组织氧需量关系，有助于早期发现血流动力学改变。
（2）动脉血氧合正常时，SvO 2约为60%~75%。
（3）SvO 2正常仅提示DO 2与组织氧利用匹配
1）可见于机体组织代谢正常。
2）DO 2与组织氧利用同时减低。
（4）SvO 2降低提示组织缺氧，应增加CO或PaO 2。
（5）SvO 2增高提示外周血管扩张、血液分流增加。
1）见于严重脓毒症、脓毒性休克、肝硬化。
2）应积极进行病因治疗，单纯提高DO 2不能完全纠正组织缺氧。
（6）上腔静脉血氧饱和度达70%为严重脓毒症和脓毒性休克患者早期目标导向治疗复苏目标。
【内环境监测】
1.血容量测定对静脉液体疗法有指导意义。
（1）适应证
1）血流动力学不稳定。
2）疑有失血、大手术后。
3）水、电解质及酸碱平衡失常。
（2）测定方法
1）vans蓝光度计测定法推算血浆容量。
2）放射性核素碘标记人体血清白蛋白（RIHSA）放射免疫测定。
2.血清电解质及血液化学
（1）器官功能障碍导致患者内环境改变。
（2）危重患者常规监测血清电解质、血糖、乳酸、BUN和Cr。
（3）低钾血症常可引起心律失常。
（4）严重高钾血症为AKI/急性肾衰竭常见致死原因。
（5）危重病患者常出现应激性血糖升高，升高程度与病情及应激状态呈正相关。
（6）血乳酸浓度反映组织低灌注状态，可判断疾病预后。
（7）BUN和Cr是判断肾功能的依据。
3.血浆渗透压、尿渗透压、渗透清除率及自由水清除率
（1）用于判断肾浓缩功能。
（2）Posm和Uosm通过冰点抑制法（Fisk渗透压计）或蒸汽压法测量，Uosm/Posm>1.7提示肾浓缩功能良好。
（3）渗透清除率表示溶质从血浆中移出的速率
1）渗透清除率=Uosm/Posm×每分钟尿量。
2）正常参考值2ml/min。
3）急性肾衰竭患者渗透清除率明显降低。
（4）自由水清除率能准确反映每分钟尿量，敏感预测术后早期肾衰竭，正常参考值-100~-25ml/h。
4.血浆胶体渗透压
（1）血浆COP是大分子胶体物质作用于细胞膜上渗透力，正常参考值（25±2）mmHg。
（2）外伤或手术后、大量输注晶体液及营养消耗状态时血浆COP降低，输注胶体液后升高。
5.颅内压监测
（1）ICP是颅腔内容物（脑组织、血液和CSF）对颅腔壁的压力，以侧卧位腰穿或脑室穿刺的CSF压力表示。
1）正常侧卧位CSF压力为70~170mmH 2O，190~200mmH 2O为临界水平。
2）CSF压力>200mmH 2O提示ICH。
（2）ICP监测指征
1）脑容量增加：脑水肿、脑血肿、动脉瘤、颅内肿瘤。
2）脑血流量增加：动静脉畸形、PaCO 2增高。
3）CSF吸收减少、脑积水。
（3）监测方法
1）无创监测：如CT、ECT、MRI等。
2）有创监测：在侧脑室额叶角置导管，连接换能器监测。
3）小型颅内压计监测：将其埋入颅内，经压力换能器监测。
【脑电图监测】
1.EEG用于诊断CNS疾病（半昏迷、昏迷状态和癫痫）及脑死亡。
2.监测昏迷、麻醉期、颈动脉手术时患者脑电活动。
（么　颖　寿松涛）
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