刘某某，男，7岁。2010年9月11日初诊。

主诉：左前臂肿痛，不能活动1小时。

病史：患儿于1小时前左手撑地跌倒伤左前臂，当即感肿痛，左手不能动，由学校老师送来医院。诊见：左前臂下端略肿，且向掌侧明显成角畸形，有压痛，但手指可伸屈，血运好，随即摄左前臂正、侧位X线片示：左桡尺骨下1/5段骨折，桡骨重叠约3cm，尺骨重叠3cm。

诊断：左桡尺骨下端双骨折

治疗：即刻实行手法整复加四合一杉皮小夹板外固定。先根据患儿健康右手测量后准备好适当的杉皮小夹板四块及棉垫、绷带和扎带，并备X线透视机。用一人复位手法整复：术者右手拇指置于桡骨骨折远端背侧，其余四指置于掌侧，左手拇指和余四指以同法置于桡骨骨折近端，握紧后双手同时用力向掌侧折顶90°加大成角，并使术者双手拇指指甲相对并触碰后，再慢慢复平，并略向背侧折顶约20°，再复平后对向挤压。透视两断端桡尺骨均达到解剖对位，以绷带缠绕患肢周围，以续增包扎法，先置背侧夹板，再置掌侧、桡侧、尺侧夹板，再用3根纱带捆扎，检查扎带松紧度，上、下移动1cm，血运好。再加摄X线片，对位好。患肢中立位置于胸前。

前3天每天摄片1次，无移位，嘱固定4~6周。

陈某某，男，4岁，幼儿，湖南长沙人。2009年4月21日初诊。

主诉：右前臂外伤后疼痛肿胀3天。

病史：患儿于3天前跌倒，在当地照片为右前臂双骨折，而后就在当地实行手法复位。3天之中，每天复位1次，连续3次复位，越来越差，仍侧向移位和重叠移位，遂来院就诊。诊见：小儿右前臂肿胀，但手指血运好，活动可，照片为前臂下1/5段双骨折两断端在同一平面，且较平整光滑，并重叠和侧方移位1cm。

诊断：小儿桡尺骨双骨折

治疗：确定实行手法复位四合一小夹板外固定。先准备好适合小儿前臂的杉皮小夹板4块，扎带3根，并用软皮纸包铁丝的分骨垫2条，准备好X线透视机。手法：一人整复法。术者右手拇指放置在桡骨骨折远端背侧，余四指握住掌侧，左手拇指和余四指用同法握住桡骨骨折近端，握紧后双手同时用力轻轻向掌侧折顶，使桡骨骨折端对位，而后慢慢向背侧平复，透视，对位满意，术者左右手再由轻到重进行对向挤压，使原来平滑的两断端得到轻微嵌插，再轻轻外缠绷带2~3层，背、掌侧各置一分骨垫，再按顺序置背、掌侧小夹板轻轻加压，再置桡、尺侧小夹板，用3条扎带捆扎，再透视满意，再照片达解剖对位，悬吊于胸前，每天透视1次，检查扎带松紧度，连续透视3天，骨折端稳定再无移位。复位成功。

莫某某，男，14岁。1998年9月23日初诊。

主诉：右前臂疼痛、肿胀、活动受限10天。

病史：患者运动时跌倒，右手先着地，当时右前臂感到剧烈疼痛，去某医院急诊，经X线摄片示：右侧尺桡骨骨折，有移位。治疗10天后，因肿痛未见减轻，而来我院治疗。诊见：前臂肿胀，畸形明显，疼痛拒按，功能障碍。脉数，舌质红，苔薄白。

诊断：尺桡骨中段双骨折（横形）

治疗：手法复位，一助手抱住其身，双手握住其肘部。另一助手一手握捏住患手拇指，一手握住其余四指与手臂（患者取仰卧位，其手掌向下）。二人对抗牵引。术者先做尺桡骨之间指捏分骨理筋，而后用手指与手掌根，拼凑、挤按断端，促使复位。外敷消炎散，用软硬夹板双层固定，绷带包扎。包扎后切桡动脉是否搏动，以防包扎过紧，影响血循环。并作X线拍片复查，对位对线良好。内服续骨活血汤。

2周后在助手固定下，更换外敷药，调整夹板，继续包扎。

10月23日复诊时，疼痛消失，前臂无畸形，断端已无压痛。再经局部固定二周后面拆除。外用上肢洗方。

11月23日拍片复查，骨折完全愈合。

【按语】小儿桡尺骨下1/5段骨折与成人尺桡骨骨折不同，大都是传达暴力所致，且平面都基本在同一水平或尺骨稍下一点骨折，骨折后就诊的时间早晚直接影响复位效果，骨折后就诊早，软组织虽有损伤，但出血相对少些，肿胀也没有十分严重，故复位相对容易些。再则骨折后第一次复位，若手法得当，对位满意，由于骨端没有被磨平，复位后骨折相对较稳定，因而也容易成功。由于骨折复位后相对稳定，又靠近下桡尺关节，周围的肌肉和韧带的力量较强，故而不需置放分骨垫，以尽量减少压迫性溃疡的危险。加大折顶幅度，可达到90°，即术者两拇指可背靠背，其作用有二：一是重叠较多，向掌侧折顶才能使两断端垂直分开而不重叠，就像两根筷子垂直线永不会相交；二是分开的目的是达到对合，两拇指背侧相对，说明在一条线上，如果接着再将拇指放平，那么两断端也会准确吻合，故而一举复位成功，达到解剖对位。

病案二中初次复位失败的原因是用成人的牵引复位手法去用力牵引，似此就会将小儿的肌肉越牵引越松弛，造成过牵。犯了“小儿骨折，切忌粗暴”之忌。此例小儿前医已复位多次，不仅骨折端松弛，更是由于多次两断端摩擦而将骨折端的赖以复位时稳定的粗糙面磨平，故使后来复位者越复越难，即复位容易稳定难，故前三复（或多次复位）而不能对位，此次复位手法是既不牵引，又不回旋，而是轻轻折顶后对向挤压，使其稍作嵌插而成功。该案置放分骨垫2根，是因为骨折不稳定，容易再移位，置分骨垫后可达到骨折对位相对稳定的目的。

病案三强调复位后药物外敷包扎固定后，如需外用药物，换药时间应适当延长，无异常情况，可在二周时开始换药，以防骨折移位，换药时须在助手严格固定下进行。

孙教授治疗小儿骨折经验丰富，尤其复位手法轻巧，固定可靠，鲜有失败。总结其经验，在复位时，术者只复位桡骨而不复位尺骨，但最终尺、桡骨同时达到解剖对位，其奥妙有三：一是在前臂下1/5处桡骨较粗，实易复位，故教科书皆强调，桡尺骨下1/3段骨折时，先复位桡骨，后复位尺骨，此为一理；二是小儿骨折两断端基本在同一平面，而尺骨更细更短；三是桡尺骨间有骨间膜相连，而下1/5段还有部分韧带相连，故在复位桡骨时，尺骨亦一并复位，即使尺骨没有达到完全解剖复位，有部分对位也完全满意，因为小儿的塑形能力强，骨折生长快，不久便可生长如初。

不用局麻和臂丛麻醉，更不用全麻，是因为在手法复位时不必用太大的力量，小儿能够承受。若局麻则可使局部加重水肿不利复位，若用臂丛麻醉，则复位后难以观察手指活动情况；不用静脉麻醉，是因为只要手法得当，1~2分钟即可复位成功，亦便于与患儿交流，使亲属更易于接受。

防止缺血性肌挛缩：缺血性肌挛缩的形成，一是骨折复位后出血，肿胀加重；二是夹板捆扎太紧；三是家长缺乏护理知识，即观察不到位。因此，针对此三种情况，医务人员应做到：手法应尽量轻、准、快，扎带松紧度要合适，并及时调整；应尽量住院观察，以便于观察血运和骨折是否稳定，或详细向亲属交代观察血运的方法，小儿若述骨折处疼痛肿胀，应及时就诊，否则一旦形成缺血，将是不可逆性残疾。

陈某，男，13岁。1993年7月15日初诊。

主诉：右前臂下段肿痛、不能活动5小时。

病史：患者于7月15日上午九时许因打篮球不慎摔倒，当即感右前臂下段疼痛、活动受限，就诊于某医院，经手法整复及小夹板固定，效果不满意。查体：患者以左手托扶右前臂，右前臂中下段肿胀，压痛明显，可扪及异常活动，前臂旋转功能障碍。X线片示：右尺桡骨下1/5骨折，桡骨骨折线走向从近端掌侧向远端背侧，远折端位于近折端的背侧。尺骨骨质断裂，向尺、掌侧成角。

诊断：右尺桡骨下1/5骨折（桡骨背向移位型）

治疗：手法整复，桡骨旋转背向移位型采用回旋手法。以右侧为例，患者取坐位（年龄较小者由家长抱入怀中），肩外展60°~90°，屈肘90°，前臂中立位。一助手握患者前臂近端及肘关节，术者立于患侧，右手握桡骨远端及腕部，左手握骨折近端，在无牵引或轻度牵引状态下，左手握桡骨近折端向掌尺侧按压，右手握桡骨远折端向背桡侧推挤；待远折端完全推至近折端的桡侧后，再将远折端向掌侧按压，同时左手将桡骨近端用力向背侧提拉；然后，左手用力将桡骨近折端向桡侧推，右手将远折端向尺侧拉，使骨折复位。

予手法整复后夹板固定，内服跌打促愈片。次日复查X线片示：尺桡骨骨折解剖复位。5天后局部肿胀消退。2周后复查X线片示：骨折端对位对线好，有少量骨痂生长，改服接骨七厘片。4周后复查X线片：骨折端已有连续性骨痂生长，解除外固定，以外洗方熏洗，指导练习前臂旋转及腕、肘屈伸活动。

【按语】本案与上案不同，骨折类型特殊，故其复位、固定皆与前案稍有不同。该儿童跌仆时前臂旋前、腕关节背伸、桡偏位手掌着地，前臂的纵轴线与地面形成的角度随着身体自后上向前下的活动，由小于90°到大于90°的过伸位，身体的重量和地面对身体的反作用力交汇于桡骨远端，造成远折端背侧骨皮质的挤压及尺侧2/3由远端的背侧向近端掌侧的短斜形骨折和桡侧1/3锯齿形骨折。同时，由于肘关节保护性屈曲和身体前移运动残余扭转暴力，迫使近折端尺偏外（后）旋，远折端相应的桡偏内（前）旋，由于远端及手掌贴近地面相对稳定，故近折端从远折端的背侧拉到尺侧，并经桡尺骨间隙移位到掌侧。与此同时，远折端从近折端的掌侧移向桡侧乃至背侧，形成背向移位。桡骨成角背向移位型的创伤机制与前者相似，不同之处在于桡骨骨折发生过程中主要由成角应力所致，患者跌仆时手腕单纯背伸位着地，跌仆过程中随着身体重心的逐渐降低，各种应力集中于桡骨下1/5处，并在此薄弱处发生骨折。骨折发生后，外力继续作用，骨折端的成角程度逐渐增大，由于远折端的相对固定，近折端逐渐移位至远折端的掌侧，形成了远折端的背向移位。伴随发生的尺骨骨折虽然与桡骨骨折发生在同一平面，但损伤的程度、机制与桡骨骨折完全不同。由于腕关节以桡腕关节为主，尺骨远端不与腕关节直接构成关节，因此，来自腕关节由下而上的传导暴力首先作用在桡骨而发生骨折。桡骨骨折后，由于残余暴力继续作用，导致尺骨在桡骨同一平面或稍上方骨折，一般无明显移位，但有向尺、掌侧成角畸形。

该类骨折桡骨断端的斜面均很短，且又是不规则的双维骨折，因此，X线片往往误认为锯齿形或横形骨折的重叠移位。X线片诊断依据主要有以下几点：①侧位片均可见从近端掌侧向远端背侧的短斜形骨折。只有斜形或螺旋形骨折，才会在旋转外力作用下出现背向移位。②骨折线的走向是双维的，但主要是从近端掌侧斜向远端背侧。侧位片可见远折端均向背侧移位，两个短斜面背侧骨皮质相互重叠靠拢，其重叠的长度与骨折断端斜面长度基本相等。这与单纯重叠移位，远折端向背侧或内外侧移位不同。③X线正位片上桡骨远端桡偏移位的程度与背向移位成反比，远折端桡偏移位越多，说明背向移位越少；远折端桡偏移位越少，说明其背向移位越多。

桡骨旋转背向移位型的整复手法，国内外文献报道差异很大，部分作者认为应在牵引下使用折顶手法复位，也有人提出在牵引下采用掌背侧对抗加压，使骨折复位。骨折的整复方法取决于其发生机制，不同的骨折发生机制，有不同的整复方法。尚天裕认为“复位是骨折的反过程”。桡骨旋转背向移位型与成角背向移位型的X线片所显示的骨折移位方向及程度基本相同，但其创伤机制不同，也就决定了其整复方法不同。从两者的创伤机制和我们的临床实践体会，桡骨旋转背向移位发生后，在骨折远端的尺、掌侧和骨折近端的桡背侧各有一条由远近骨折端锐利的断面强力通过造成的骨膜下通道（类似于开放复位手术中的骨膜下剥离），远折端桡侧和近折端尺侧的软组织是连续、完整的。而单纯背伸应力所致的桡骨下1/5骨折，跌仆时外力作用使骨折端极力背伸，导致骨折处掌侧软组织、骨膜发生严重损伤，背侧骨膜损伤较轻，尺桡侧骨膜虽有牵拉伤，但不存在骨膜下通道。因此，桡骨旋转背向移位型需采用回旋手法复位，使移位的骨折端“循其旧道”返回，达到顺利整复的目的。而桡骨成角背向移位型不存在骨膜下通道，如果施行回旋手法不但复位会遇到困难，而且暴力整复会导致在桡骨远折端的掌尺侧造成一个新的软组织通道，加重局部的软组织损伤，影响骨折的稳定和愈合。