第四节　预防策略与措施

尽管对心脏性猝死的发病机制和危险因素已经有了越来越深入的认识，然而识别高危个体和早期预防心脏性猝死的方法仍然不足。要提高心脏性猝死的预防效果，还需更多的努力。心脏性猝死的预防包括一级预防和二级预防。一级预防的对象是未发生过心脏骤停的人群，特别是具有心脏性猝死危险因素的高危人群；二级预防的对象是已经发生过心脏骤停或抢救成功的恶性室性心律失常者。目前心脏性猝死的预防原则为：积极预防和治疗心血管疾病；识别高危个体；根据危险评估检查的结果，结合心律失常的类型和合并的基础疾病，个体化地选择药物或手术等治疗措施；此外，还需加强家庭、社区和公共场所心肺复苏能力的建设。

一、预防和治疗基础心血管疾病

对于基础心血管疾病的预防和治疗包括对冠心病危险因素的控制、冠心病患者的二级预防、改善心功能、预防电解质紊乱、控制交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性等干预措施。冠心病预防的具体策略详见“冠心病”一章。研究显示急性心肌梗死患者可以通过药物和血运重建限制梗死的范围、预防缺血性事件再发，从而降低心脏性猝死的发生率。对于心力衰竭患者，β受体阻滞剂虽然抗心律失常效果较差，但可以降低交感神经兴奋性，降低血压、减少心肌耗氧、改善心肌缺血、改善心功能，从而达到预防心脏性猝死的作用。此外，还应采取正确的生活方式预防基础心血管病和心脏性猝死的发生，包括避免过度疲劳和精神紧张；戒烟、限酒、平衡膳食、控制体重、适当运动等。

二、识别高危个体

（一）一般临床状况和危险因素

患者自身的心血管系统基础状况，例如是否存在心肌梗死、左室肥厚、心力衰竭等，都是临床评估心脏性猝死危险时首先要考虑的内容。个体危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等传统冠心病危险因素、诱发因素和遗传因素，也有助于发现高危个体，但其预测猝死的灵敏度和特异度尚显不足。

（二）辅助检查

①常规心电图检查有助于发现既往心肌梗死病史、心律失常、QT间期延长和T波异常等。②动态心电图发现的非持续性室速、频发或联发的室早对预测猝死具有更重要的价值。③信号平均心电图可以发现心室晚电位，提示局部心肌存在传导不均一的阻滞，可能引发折返，导致室速或室颤的危险增加。④心脏程序刺激中，用3个期前收缩刺激能诱发室性心律失常者，将来发生恶性心律失常的概率明显增加。⑤心内电生理检查有助于评价心脏传导系统的状况，明确是否为ICD的指征，指导临床用药或手术的选择，目前已常规用于不明原因晕厥等高危患者的诊断和危险性评价。⑥心功能检查有助于评价心脏结构和功能。LVEF＜30%者心脏性猝死的危险显著增加，如结合心律失常等检查结果，可以提高预测猝死的特异性。

三、临床治疗

（一）抗心律失常药物

由于恶性室性心律失常是心脏性猝死最主要的发病机制，因此抗心律失常药是最初也是最容易被患者接受的治疗。一些临床试验显示对于室颤的高危患者，应用胺碘酮可以降低心脏性猝死的危险，而对于缺血性心脏病患者，β受体阻滞剂对心脏性猝死有一定的预防作用。欧洲心肌梗死胺碘酮试验（european myocardial infarction amiodarone trial，EMIAT）、加拿大胺碘酮心肌梗死心律失常试验（canadian amiodarone myocardial infarction arrhythmia trial，CAMIAT）等则证实对于心肌梗死后患者，胺碘酮与β受体阻滞剂合用与单药相比，可以进一步降低心脏性猝死的危险。抗心律失常药虽然可以降低室速或室颤的发作风险，临床上广泛被应用于心脏性猝死的预防，但由于恶性室性心律失常复发率较高且致死率也较高，目前尚无一种抗心律失常药能从根本上有效地预防心脏性猝死。

（二）埋藏式心律转复除颤器

埋藏式心律转复除颤器（ICD）可以自动诊断心动过速、抗心动过速起搏、抗心动过缓起搏、低能量转复和高能量除颤，目前是高危患者防治心脏性猝死最有效的方法。心脏性猝死的一级预防和二级预防临床试验多已证实ICD能有效预防心脏性猝死（表5-4）。目前国际上已将ICD的使用从心脏性猝死的二级预防转为一级预防和二级预防并重。全世界ICD的年植入量近年来增长显著，2007年仅美国ICD植入量就接近19万台，全球27万台。我国1996年植入第一台经静脉ICD。截至2005年底，共植入约600台，至2009年，植入量达1316台，绝大部分为二级预防。受国情的影响，ICD对绝大多数患者而言还是较重的经济负担，因此其应用受到了很大的限制。此外，医生对ICD的认识和技术能力也有待加强。

（三）经导管射频消融

经导管射频消融（radio frequency catheter ablation，RFCA）对于无器质性心脏病的特发性室性心动过速的成功率高达95%，而对于有器质性心脏病的室性心动过速，特别是心肌梗死后患者，RFCA的成功率还有待改善，且复发率较高。三维标测系统的应用改善了RFCA的治疗有效性，从而为心脏性猝死的预防提供了另一种有效措施。

四、心肺复苏

心脏骤停患者若能及时获得救治，部分患者可成功复苏，简单而有效的救治方法是心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。2010年美国心脏病协会《心肺复苏与心血管急救指南》建议心脏骤停患者急救的5个环节为：①立即识别心脏骤停并启动急救系统。②尽早进行心肺复苏，着重胸外按压。③快速除颤。④有效的高级生命支持。⑤综合的心脏骤停后治疗。与2005年的指南相比，新版指南的一个重要改变就是在心肺复苏中特别强调了胸外按压的重要性，将心肺复苏的操作顺序由原来建议的A开放气道→B人工呼吸→C胸外按压，改为C胸外按压→A开放气道→B人工呼吸。迅速除颤是心脏骤停患者存活的另一个主要决定因素。心脏骤停者的生存率随除颤时间的延迟而降低：即刻（0～2分钟）除颤1月生存率50%，20分钟以后降为0。为了能及时实施除颤，20世纪90年代后期欧美国家开展了公众除颤计划（Public Access Defibrillation，PAD），即在公共场所放置自动体外除颤器（automated external defibrillator，AED），抢救心脏性猝死。但由于70%以上的心脏性猝死发生在家中，常无目击者，故AED整体降低心脏性猝死的作用尚有待评估。

（刘静　编，赵冬　审）