山东省从2014年年初开始整合全省医疗保险管理体制，将三项基本医疗保险划归人力资源社会保障部门统一管理，将城镇居民基本医疗保险制度和新农合合并为城乡居民基本医疗保险制度。目前，这项工作正在稳步推进之中。尽管之前在全国已经有不少省市和地级市完成了医保管理体制的城乡整合，积累了经验，发挥了引领和示范作用，山东省并不是第一个吃螃蟹的人，但山东省在当下作出这样一个重大决策确有其非凡的意义。

整合城乡居民医疗保险体制是党的十八大作出的重大决策，也是2013年全国人大会议责成国务院当年必须完成的任务，然而未曾想到本是水到渠成的事情却节外生枝，使得这项工作在国家层面成为僵局。改革从来就是一件难事，难就难在会触动不同群体的既得利益，当前改革进入深水区，面对的是更为强势权利集团的阻挠，更为错综复杂的利益牵制。对于方向明确、看准了的事情，就必须有勇气和决心果断决策，用抓铁有恒的毅力强势推进，才能打破盘根错节的僵局。如果瞻前顾后，久拖不决，不仅会丧失机遇，一事无成，而且会产生更多更大的麻烦。在各地都在等待观望之时，山东省大胆决策，在僵局之中毅然树出鲜亮的旗帜，使全国人社部门的同志精神为之一振。山东省委省政府的大胆决策，不折不扣贯彻了十八大精神并落实到具体工作实际；准确把握了我国医疗保险制度发展规律，顺应了时代发展的潮流；这是真心为人群群众利益着想，勇闯利益藩篱、敢于担当责任的体现。在国家层面医保整合处于僵持之际能够高举鲜明旗帜，山东省作为一个大省的示范意义和引领作用不可小觑。

城乡整合越早麻烦越少，整合越晚问题越多、难度越大。十八大决定城乡整合之后，各地都在急盼上面的决策。一年多的时间里，机构归到何处，人员是分是合，上面久无定论，下面人心惶惶、队伍不稳，对完善全民医保体系的各项改革十分不利。一些地方在推进大病医疗保险、支付制度等改革中，不同部门各唱各的调、各吹各的号，使医保制度的改革取向和政策走势出现了越来越大的差异。对于重大问题往往不能深入实际潜心研究，决策浮皮潦草，工作应付了事。个别地区甚至将新农合经办管理全盘交给商业保险。还有一些地方出现“分光吃尽，等待合并”的心态，开仓放粮似的提高待遇，或者放松对基金的管理，使合作医疗基金出现大面积亏损。这种状况将给整合城乡医保制度带来更多和更复杂的难题。

山东省的城乡医保整合正在进行之中，已经取得了积极的进展，但推进难度不小。除了遇到其他省份整合时遇到的相同问题，还有一些特殊的难题。山东是个大省，地区差异比较大，不少地方以农业为主；在过年一年的等待中不少地区的新农合放松管理，已经出现了当期亏损；近两年农村医保待遇政策不断调整，城乡待遇政策的导向出现较大偏差。山东省各级医保系统的同志正在剥茧抽丝地解决整合中遇到的难题，工作低调而且谨慎。近期笔者去山东进行评估调研，从他们的工作中得到如下体会。

一是认真学习如何做好农村工作。人社系统的同志有长期从事城镇工作的经验，但对农村可能不适用。农村的生产和生活均以家庭为中心，高度分散，缺乏规模化组织形式，农民的风险意识和互助共济意识不高，如采用基于生产组织的筹资方式，筹资的组织成本将非常高。农村是熟人社会，宗族和亲缘关系构成的隐形管理体系可能比乡村正规组织更具权威和能量，无论是筹资、待遇管理还是争议处理，都必须处理好与这种隐形管理体系的关系。农村在医疗资源上总是处于地缘劣势，看病难和看病贵与城市相比有不同的内涵，医疗费用要么因服务提供不足而较低，要么因转外治疗而较高，同时还要付出较高的间接成本，这要求政策标准和政策评价方法上有别于城市，比如在报销比例上就要更加细化地区分别，更加具有针对性。

二是认真研究整合后可能出现的风险。对山东省医保城乡整合并非所有人都是拍手叫好和加油鼓劲的，也有找茬儿和准备看笑话的。城乡医保整合后也会出现一些问题，有些可能是我们所料不及的，也有些是没有整合前就已经埋下了隐患。目前最大的担忧是整合后就出现基金收不抵支，而且发生的可能性非常高。整合前有不少地方新农合已经亏损，只是秘而不宣，社会不知道；整合中对城镇居民医保和新农合两边原来的待遇政策只能“就高不就低”，城乡居民医保的待遇水平将大幅提高；整合后挤掉了原来重复参保的水分，政府补贴总量也将相应地少一大块，一个地级市可能会少几千万元财政补助。这些问题必须尽早分析预判，让政府领导心里明白，对社会有所交代，对舆论有所引导。

三是制度融合中做好待遇政策的衔接。城乡医保整合实行“六统一”是各地的普遍做法，其中待遇政策统一是难点和重点，这涉及当前的社会稳定和制度的长远可持续发展，必须谨慎而为之。福利的刚性往往会使决策者因考虑社会稳定的需要，在城乡制度融合中对待遇政策实行“就高不就低”。但从制度长远可持续发展的要求考虑，就不能把两边的待遇政策简单地两两相加，而应当是有机的融合。从各地经验来看，在一段时间内维持城镇居民医保和新农合各自待遇政策不变的过渡期是必要的，有利于我们认真观察和分析真实的运行情况，寻找最合适的政策衔接方式。政策的衔接不能简单地取长补短，而是要以新的政策立场和角度，进一步细分政策标杆，进一步细化政策标准，比如在打破城乡身份的同时，引入按不同收入水平分类的方法制定有区别的待遇政策；与制度改革相结合，根据不同的支付方式，确定个人分担的政策方法和标准。减少一刀切的普惠性政策，增加有针对性的差异化政策。

四是必须强化基层服务能力建设。现在正是政府部门压缩编制、压缩经费开支的时期，这个时候要求增编加钱显得有些“不识时务”。但十八届三中全会的精神不是强化一刀切的政府管理方式，而是强调建立新的社会治理体系和能力，特别是强调要加强社会保障等涉及民生问题的社会制度建设。建立医疗保险制度是政府在市场经济体制下进行社会治理的有效方式，是需要强化的部门，而要削减的是计划经济体制下形成的、对市场不当干预的机构。医疗保险制度建立以来一直存在人员经费不足问题，整合城乡医保后这一问题将更加突出，特别是城市基层和乡镇一级管理能力不足。我们应当抓住城乡整合和事业单位改革的机遇，以十八届三中全会精神为统领，向政府领导和社会宣传与强调社会保障制度建设在现代社会治理中的地位和作用，理直气壮地要求增加经费和人员。