十八大明确提出“要整合城乡基本医疗保险制度”，这是基于提高社会保险制度公平性而提出的具体任务，也是当前迫切需要解决的问题。“整合”二字应当包含三个方面的含义：管理体制必须城乡统一，经办管理机构必须城乡统一，制度规定必须城乡统一。而管理体制统一是前提，经办管理机构统一是基础，制度规定统一是发展的结果。三个统一是确保医保公平性的根基，缺一不可。

管理体制的统一，就是一个政府部门统管，统一负责基本医疗保险的发展规划、制度设计、制定政策和组织实施。这几年医改受到高度重视，举国上下大力推动医疗卫生体制改革，医疗保障制度建设速度加快，但由于部门职能交叉，城乡体制分管，在部分领域也出现了改革方向不一致、改革着力点错位、政策各自为政的现象。其根本原因在于管理体制不顺、部门职责不清，长此以往，公平性不仅难以提高，反而有进一步加大差距的可能，更让人有制度被撕裂的担忧，丧失整合城乡医保制度的历史机遇。可以说，没有部门管理体制的统一，就没有公平的城乡医保制度。统一管理体制是当前整合城乡医保制度必须先迈过去的一道坎。问题的关键是统到哪个部门。尽管这是高层决策的事情，我们难以妄加猜测，但从不少省市将新农合划归社保部门统管，城乡养老和医疗统管的行政改革成本最小而长期运行效率最大等因素来看，医疗保障与其他社会保障统管的可能性最大。否则，实事求是的匾牌不知道要挂在何处了。

经办管理是制度运行的载体，没有经办管理的统一，制度的统一也就没有组织保障。目前两套经办管理体系的运行，不仅产生了重复建设的浪费和管理效率低下，还使现行城乡分设的医保制度所造成的不公平进一步强化和固化，而且还会因为难以发现和评估制度分设存在的关键问题与主要矛盾，掩盖问题的严重程度，使统一城乡医保制度的紧迫性和复杂性被忽视，使统一制度的重点问题难聚焦、整合方向迷失、路径和策略偏移。目前城乡医保制度不统一产生的诸多问题及其对制度发展的危害，几乎都是在大胆先行经办管理统一的地区被发现、被暴露的。我们才弄清楚13 亿参保的巨大成就下还有不少重复参保的水分，我们才发现三个制度宣称的待遇水平在实际运行结果中存在多大的差异。也正是因为这些地区发现了问题，才有解决的方法和途径，正是因为这些地区发现了问题的严重性，才引起社会和高层的关注和重视。不难想象，如果没有经办管理的统一，城乡制度的统一只能是纸上谈兵。

城乡医保制度的统一是整合的最终结果，是提高城乡医保公平性的制度保证。职工医保、城镇居民医保和新农合三项制度之间保障待遇存在的不公平既是整合城乡医保制度的动因，也是三项制度整合的难点。统计数据表明，职工医保的人均筹资和人均支出几近城镇居民医保和新农合的10倍。医疗保障待遇的刚性使我们不可能通过降低职工医保待遇，来达到所谓的公平性；如果将城镇居民医保和新农合待遇抬高到职工医保待遇的水平，那么所需要的财政投入则是天文数字。因此，当前整合城乡医保制度合理的选择，是首先将筹资模式相同、筹资和支出水平相近的城镇居民医保和新农合进行整合，建立统一的城乡居民医疗保险制度，今后随经济的发展逐步提高水平，逐步与职工医保靠近，再实现最终的统一。这可能是一个长期而又艰难的过程。理想很美好，现实很残酷。我们从不会放弃对公平性目标的追求，但实现目标的道路需要一步一步走，要选对路径不摇摆，还要步伐稳健不折腾。