人人喜欢年年有余，凡是会居家过日子的人都会认为有结存好，谁会愿意过入不敷出的日子呢？然而，少数人对于基本医疗保险制度却有着标新立异的看法，并发出了“雷语”：“自从社保部门管理职工医疗保险以来，一方面是医保基金结余多得花不出去，一方面是还有许多人得不到保障。”同时还发出警告式的提醒：“结余过高会导致腐败的发生。”在当下医疗卫生领域饱受诟病的时期，所谓的提醒不免引发众多对社保部门的指责之声，以至于大家都忘了，中国的基本医疗保险是社会保险制度，基本医疗保险基金是大家的钱，结存了还是会转到以后大家用。谁会喜欢那种大手大脚花钱的人来当家？当然，卖家会喜欢。“雷语”的动机暂且可以按下不表，我们要讨论的是，基本医疗保险制度为什么会有结存？

从理论上讲，社会医疗保险是现收现付制，当年筹资当年花，不应当有结存。但前提是我们没有计划经济时期的历史欠账，然而历史是不能假设的。我们的医疗保险制度是从公费劳保医疗制度改革而来的，这个制度在建立之初就背负了计划经济的历史债务，需要现在和今后几代人进行偿还，同时，这个制度还要承担人口老龄化带来的庞大的医疗支付预期，还要应付进入中等收入国家后难以预计的经济波动。鉴于我们将长期处于社会主义初级阶段的基本国情，我国基本医疗保险制度承担着比其他任何国家都要多的功能和责任，因此，在制度设计之初就有了不同于一般现收现付制的安排。

第一，职工医保有个人账户的设计。职工医保建立之初，保障的重点确定在保住院等大额医疗风险上，但公费劳保医疗时期的职工以低工资获得了大病小病都报销的许诺，因此，以个人账户保小病换取参保人对基本医保社会统筹只管大病的认同，成为保证改革顺利推进的政治决策。有个人账户就必然有积累，特别是之前十几年职工收入快速增长、人口老龄化不突出的情况下。

第二，退休人员不缴费。为什么退休人员不缴费？职工医保改革时，由于当时养老保险制度没有建立，许多国有企业退休人员退休费都不保，可以想象职工医保若在当时规定退休人员需缴费会有什么社会问题。退休人员不缴费，职工医保制度就具有代际转移制的性质。也因为如此，财政在前几年为部分破产国有企业退休人员一次性趸交了保险费用，要管这部分人到终生的医疗支出，医保基金必须有结存。今后，当初改革时的40后、50后国有企业员工，其工作年限都要视同缴费，这也是一笔巨大的历史债务，而且没有财政补助，没点积累行吗？

第三，烫平经济波动的制度功能要求。这也是我们说基本医疗保险是“减震器”“解压阀”的原因。前十几年我国经济高速增长，工资水平增长较快，医保基金增长很快，超过了医疗费用的增长。但经济是波动的，与经济增长关联的医保筹资也会波动，但医疗费用的增长却是刚性的，而且在经济不景气时医疗费用支出增长可能更快。在经济形势好时有所积累，从而为经济不好时留下回旋余地，这是每个负责任的医保管理者必须考虑的问题。况且，由于医改不到位，吞噬医保基金的漏洞仍然存在，今后的改革重点在于下大力气堵漏洞，而不是花钱填漏洞，浪费参保人的钱。

从上述意义上讲，中国的基本医疗保险制度之所以带有部分代际转移支付的性质，是我国经济发展历史及医疗保障制度模式变革的历史所决定的，因而医保基金结存是必需的，且是必然的。十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题决定》要求建立更加公平可持续的社会保障制度，没有人会认为，入不敷出的医保是可持续的，“今朝有酒今朝醉”的医保是可持续的。