第三节 教育康复的基本观点
教育康复学学科的设立与建设，其最终目的在于提高特殊儿童教育康复的整体水平。特殊儿童的教育康复是一个系统科学的过程，在具体实施过程中应遵循特殊教育的本质——对教育的干预、“医教结合”、综合康复三个基本观点，现简述如下。
一、特殊教育的本质——对教育的干预
美国威廉·L.休厄德的《特殊儿童——特殊教育导论》（第七版）提到，我们可以从多个角度去定义特殊教育，然而无论哪个角度都不能脱离特殊教育最基本的目的或本质，特殊教育的本质就是对教育的干预。我们可从两方面看待特殊教育：一是作为干预手段的特殊教育，二是作为教育手段的特殊教育。现根据《特殊儿童——特殊教育导论》一书的内容，简要分述如下。
（一）作为干预手段的特殊教育
特殊教育的目的就是干预，成功的干预可以阻止、消除或克服残障个体在学习上的障碍，使其能够全面地参与学校和社会活动。特殊教育有三种最基本的干预类型，即预防、治疗和补偿。
预防性干预被用来解决可能会导致潜在的障碍问题。具体分为三个水平：第一个水平是消除或抵制从未出现过的障碍的危险因素，其干预对象是所有相关人群，第二个水平是减轻或消除现有的危险因素的影响，其干预对象是具有危险因素的个体；第三个水平是把某一具体的环境或障碍的影响减到最小，实施的对象是残障个体。在儿童早期甚至出生之前，预防性干预是最主要的干预。目前，在特殊教育与康复医学中，人们越来越认识到早期干预的重要性与必要性。有效的早期干预，能最大限度地对障碍儿童进行缺陷补偿，抢救性地保护其各种残存能力，为后续的潜能开发打下良好基础。相反，如果没有遵循早期干预的原则，将会对障碍儿童造成不可逆的损害。一般来说，早期预防性干预包括密切关联的三个阶段，即早期诊断、早期治疗、早期教育与康复训练。第一，是早期诊断，即在早期查明障碍儿童的障碍类型及障碍程度。例如，通过婴幼儿听力普查，可筛查出有听力问题的儿童，根据听力障碍的程度以及相关的医学检查，可为其制订适合的治疗方案。第二，早期治疗，如听障儿童符合人工电子耳蜗植入指证，应尽早地进行术前评估及手术，目前国内外专家认为，3岁以前听障为人工电子耳蜗植入的最佳时期。第三，在早期诊断与治疗的基础上，及时进行科学的、系统的、有针对性的早期教育与康复训练至关重要。例如，对于电子耳蜗植入的儿童应及时进行术后言语语言训练。大量研究表明，0～6岁是儿童听觉语言发展的关键期，如果抓住这一关键期对听障儿童进行教育与康复，则能取得事半功倍的康复效果，一旦错过这一关键期，即使今后给予再多的训练，其听觉与言语能力也很难达到理想水平。同样，感知、认知、动作等能力的发展也存在关键期，也必须实施预防性干预。预防性干预是一个系统工程，涉及全社会的各方面，必须联合医院、康复机构、学校、家庭、社会等各方面的力量，才能真正有效地实现早期预防性干预。
治疗性干预的目的是消除障碍的影响。目前“治疗”与“康复”这两个术语在特殊教育与社会服务机构被广泛使用，事实上，这两个词的含义有交叉部分，那就是教会障碍个体获得独立和成功所需要的技能。对于特殊教育学校来说，这些技能可能是学科性的（阅读、写作、计算等）、社会性的（与他人相处，按照指导、时间表和其他的日常事务的程序做事）、个人的（吃饭、穿衣、独自如厕等）或职业的（职业和工作技能等）。
补偿性干预是指运用各种技能或设备来补偿障碍所造成的功能缺陷。具体来说，这种干预包括替代性（或补偿性）的技能教育与设备。例如，尽管治疗性的干预可以帮助脑瘫儿童学习使用手来完成一些任务，但是可以通过补偿性的干预，充分利用他们有限的运动神经，使其能用键盘输入取代手写来完成学习任务。又如，对盲童可以进行定向行走训练。
（二）作为教育手段的特殊教育
教学是所有教育的主要内容，也是特殊教育最主要的内容。那么，特殊教育教学的特殊性是什么？可以从教学的参与者、教学内容、教学方式、教学场所这几个方面来回答这个问题。
特殊教育教学的参与者包括：教师，包括普通班教师、特殊教育教师，他们主要负责为每个学生提供个别的教育服务；与教师共同协作的专业人员，如学校心理学家、言语语言病理学家、物理治疗师、咨询师等，他们提供对特殊儿童进行教学的帮助以及其他的相关服务，满足各种障碍儿童的特殊需要。
尽管每个残障学生都需要尽可能地获得学习普通教育课程的机会，但是对于一些特殊学生来说，他们的个别化教育计划（IEP）的目标可能与国家的标准或学校的课程目标不同。一些障碍儿童需要强化的、系统的技能教学，如“功能性课程”就是帮助障碍儿童获得的基本生活知识和技能的教学。
特殊教育与普通教育另一个明显的不同是，特殊教育使用特殊的或合适的教具和方法进行教学。例如，利用镂空并带有毛糙底板的写字纸板对书写障碍的学生进行书写教学；利用沟通交流板对有严重语言障碍的儿童进行提升其理解与表达能力的教学等。
特殊儿童的教学场所主要取决于他们的障碍类型、严重程度及其自身需要。特殊儿童的教学场所主要有特殊教育学校、普通班级（随班就读）、普通学校的特殊班级、资源教室、康复机构、家庭、社区、医院等。
综上所述，不难看出，作为干预的特殊教育与作为教育的特殊教育只是在看待特殊教育的角度有所不同，两者是相互融合与相互交叉的，例如：两者都强调通过“治疗性干预”或“功能性课程”教给障碍个体获得独立和成功所需要的技能，也都强调对特殊儿童要提供相关服务与支持。总之，两者都强调了特殊教育的本质——对教育的干预，因此，对教育的干预是教育康复学专业建设与实践的基本观点。
二、“医教结合”
从教育康复学的内涵来看，“医教结合”是其核心观点。“医教结合”可分解为三个基本要素。其中的“医”主要指现代康复医学；“教”主要指特殊教育；“结合”是实施“医教结合”的关键要素。《上海市特殊教育三年行动计划》明确提出：要实现“医”与“教”的有机整合。这就意味着“医”与“教”并不是形式上的简单拼合，而是要做到“医中有教”与“教中有医”。
目前，有人对在特殊教育领域实施“医教结合”的政策与探索提出质疑，有质疑是好事，如能在质疑的基础上进一步探索，以便在一定程度上达成一些共识，则有利于特殊教育的改革与发展。以下将这些质疑大致梳理、概括为以下几点，并加以分析与讨论。
众所周知，美国著名特殊教育学家柯科曾说过：“医学的终点，是特殊教育的起点。”从这句话的表层意思来看确实是医教分离的。然而，有必要追究一下柯科说这句话的时代与背景。现代医学与康复医学的发展水平与柯科时代的医学水平已不可同日而语，现代医学与康复医学在诊断、治疗的理论与方法及手段上均有超乎想象的发展，例如：核磁共振影像技术为诊断人体器官占位性病变的性质提供了科学依据；心脏支架植入术挽救了无数患者的生命；人工电子耳蜗的问世为听力障碍儿童带来了福音，实现了从听力补偿到听力重建的飞跃。2013年4月3日，美国总统奥巴马宣布，美国将投入1亿美元用于“推进创新神经技术脑研究计划”（简称BRAIN），以探索人类大脑的未解之谜，并最终找到治愈诸多由脑神经损伤而引发的疑难病症（包括老年痴呆、自闭症）的方法。试问，如果仍以柯科时代的医学水平来理解与解释当今医学及康复医学与特殊教育的关系，那么是这种观念落后了呢？还是目前倡导的“医教结合”理念过时了呢？
目前倡导的“医教结合”并非是纯医学模式，而是特殊教育与现代康复医学相结合的模式，是基于学校的康复治疗模式。如果将“医教结合”中的“医”仅仅理解成临床医学，那就会产生“如果实施‘医教结合’，就将会把特殊教育学校变成医院，将特殊教育学校的教师变成穿着白大褂的医生”[1]的主观臆想。另外，从目前发达国家特殊教育发展现状来看，除了“融合教育”“生态教育”模式外，也倡导与实行“医教结合”的理念。例如，1997年《美国残疾个体教育法》（IDEA）提出：特殊教育是指一种为满足有障碍学生的特殊需要而特别设计的教学及相关服务。IDEA要求学校提供障碍儿童接受特殊教育所需要的所有的相关服务以及技术支持，并规定了各种相关服务的内容与定义。相关服务主要包括听力学服务、言语语言病理学服务、心理服务、物理治疗、作业治疗、娱乐（包括治疗性的娱乐）、学校社会工作服务、咨询服务（包括康复咨询）、定向与移动服务、医疗服务（仅指诊断性和评估性医疗服务）等。由此可见，尽管在IDEA中并未出现“医教结合”的术语，但充分体现出“医教结合”的理念。实际上，“融合教育”“生态教育”与“医教结合”理念和模式之间并不是非此即彼，而是相互结合、相互补充的关系。
有著述认为“作为教育学的二级学科，特殊教育学的学科属性决定了特殊教育研究必须秉持教育学的学科立场，这是特殊教育学作为学科存在的前提，也是特殊教育研究者应有的方法论的自觉。”我们认为这种观点与当下形势要求相比有些保守。笔者提出以下看法。
（1）学科分类是人为的，带有明显的主观成分。例如，中国大陆言语听觉科学专业在2012年之前与特殊教育学一样同属教育学下的二级学科，这一分类基本与国际接轨。因为目前在国外或境外，言语听觉科学专业即可归属于医学类、理学类，也可归属于教育学类。例如，香港大学的教育学院就下设言语听觉科学系，并被誉为“东方第一大系”。另外，从该专业学生毕业后的分配去向上看，约有50%的学生在医疗机构从事康复治疗。另有50%的学生在特殊教育学校或康复机构从事康复治疗。西方一些发达国家的情况也基本如此。但在2012年教育部对我国本科专业目录进行了调整，将与特殊教育学、现代康复医学密切相关的言语听觉科学专业调整至医学类院校。也就是说，言语听觉科学专业原本属于教育学下的二级学科，但经调整后的该专业不得不从师范类院校取消，而只能在医学类院校设置，这在一定程度上影响了该学科的发展。因此，笔者认为，学科建设与发展必须以学科内涵为准绳，而不应该以主观人为的学科分类为标准，作为学科教学与研究的专业人员，更不应该自觉地囿于人为的学科分类。
（2）作者在文中还提到：“从学科建设来说，特殊教育作为一门综合性的交叉学科，也需要不同学科的关照，借鉴或共享不同学科的研究成果……可惜的是，一些特殊教育工作者往往模糊了特殊教育的多学科属性与特殊教育学科立场的关系，忽视了＇医教结合＇背后隐藏的医学学科立场，而丢失了自身的教育学立场……”针对交叉学科的发展导致学科边界模糊，影响传统学科发展的这一观点，笔者认为，学科边界是为方便人们学科间的分工而设置的，学科发展的关键要看它能否有效解释现实问题，而不是为了区分是什么学科。在学科发展过程中，往往存在着单一学科不能解释与解决的复杂问题，对这些问题的认识和研究需要借助相邻的学科，这种由探讨某一学科问题的动力促进了交叉学科的发展。交叉学科的发展是创新思想的主要来源之一，只要社会不断向前发展，新的交叉学科就会不断涌现。交叉学科的发展加深了各学科之间的内在联系，促进了科学的整体发展，以综合的视角审视以往仅靠单一学科无法解决的问题，在解决问题的过程中，拓展了各传统学科的研究领域和视野，取得了许多更有启发性的研究成果。目前学科交叉是学科包括特殊教育学科发展创新的大趋势，我们应以开放的姿态看待交叉学科的发展。有专家认为：“发展交叉学科的核心是推动传统单学科思维和体制模式的彻底变革。”“这一变革涉及更新跨学科观念、深化跨学科理论研究、建设常态跨学科管理体制、推动跨学科实践的多元、多样化发展等内涵。另外，目前影响我国交叉学科发展的一个重要障碍是在现有的学科分类体制中，没有交叉学科的位置，以致其长期被忽视、被边缘化。在现有学科体制中设置与传统学科平等地位的交叉学科门类，是推动当前交叉学科深入、健康发展的迫切需要。”[2]
综上所述，既然特殊教育是一门综合性的交叉学科，那为什么不能以交叉学科的学科观点看待特殊教育学，而非要以教育学的学科观点来看待特殊教育学呢？笔者认为，“医教结合”体现了特殊教育的本质，是推动我国特殊教育改革与发展的重要举措，自然也是建设与发展教育康复学这门交叉学科必须遵循的一个基本观点。
三、综合康复
综合康复是指对残障儿童尤其是多重障碍与多重残疾儿童要使用多种康复手段和方法进行干预，以促进其全面、协调的发展。在教育康复实践中，我们经常会遇到同类残疾儿童伴有多重障碍的情况，以脑瘫儿童为例，有研究表明：73.55%的脑瘫儿童有言语与语言障碍，31.6%的有听觉障碍，15.06%的伴有癫痫。20.5%的伴有斜视。约有2/3以上的脑瘫儿童伴有智力低下和不同程度的认知能力障碍。另外，多重残疾儿童一定表现出多重障碍。因此，对有多重残疾与多重障碍的儿童必须进行多重干预，即综合康复。
要对特殊儿童实施综合康复，必须架构起现代康复医学理论与特殊教育学校实践之间的桥梁，根据现代康复医学的理论与障碍儿童的需要，我们建构了综合康复体系，该体系由7个康复功能模块构成：听觉功能评估与训练；言语功能评估与训练；语言能力评估与训练；认知能力评估与训练；情绪行为评估与训练；运动能力评估与训练；学习能力评估与训练。具体如图1-3-1所示。
图1-3-1
以下对上述7个康复功能模块的内容作一简介。
（一）听觉功能评估与训练
听觉功能评估与训练的主要对象为听力障碍儿童。另外，智力发育迟缓、脑性瘫痪、自闭症、语言发育迟缓等儿童均可能伴有听力障碍。
根据听觉功能发展的四阶段理论，即听觉察知、听觉分辨、听觉识别和听觉理解，我们归纳与总结了听觉功能评估和训练的内容与方法：听觉察知的评估主要是让儿童判断声音的有无；听觉分辨的评估主要是让儿童判断声音相同还是不同；听觉识别的评估主要是考察儿童把握声音主要特性的能力；听觉理解的评估主要是考察儿童语音和语义结合的能力。听觉四个阶段的训练各分三个级别，即初级、中级和高级，三个级别的训练相互联系，循序渐进。训练过程可与语言、认知训练结合起来进行。要在听觉评估的基础上，充分利用患者的残余听力或重建听力，综合使用各种方法和手段改善儿童的听觉功能。
（二）言语功能评估与训练
言语功能障碍主要是指因发音器官异常所致的言语障碍。智力发育迟缓、脑性瘫痪、自闭症、语言发育迟缓、听力障碍等儿童均可能伴有言语障碍。
在结合现代言语病理学最新研究成果的基础上，笔者提出了言语产生的RPRAP模型，该模型由呼吸（R）、发声（P）、共鸣（R）、构音（A）和语音（P）五个板块构成。言语功能评估以定量评估为主，先分别评估RPRAP的功能，然后进行综合分析，根据评估的结果，制订详细、科学的康复方案和训练目标。近年来，笔者以RPRAP模型为基础，开发、利用实时言语测量技术，结合言语训练研究和实践成果，归纳并总结出三十多种言语矫治的实用技术，提出了包括定量评估（A）、实时治疗（T）和疗效监控（M）的言语评估与训练的操作模式。
（三）语言能力评估与训练
智力发育迟缓、脑性瘫痪、自闭症、听力障碍等儿童均可能伴有语言障碍。语言能力的评估包括四个维度，即评估儿童在语音、语义、语法、语用方面是否存在异常。语言能力的训练是按正常儿童语言发展的七个阶段来设定训练目标和训练内容的，即：无意识交流阶段（0～4个月）；有意识交流阶段（4～9个月）；单词阶段（9～18个月）；词语组合阶段（18～24个月）；早期造句阶段（24～36个月）；熟练造句阶段（3～5岁）和语法派生阶段（5岁以上）。
（四）认知能力评估与训练
智力发育迟缓、语言发育迟缓、脑性瘫痪、自闭症、听力障碍等儿童均可能伴有不同程度的认知发育迟缓和认知障碍。
根据现代认知加工理论，笔者编制了学前与学龄儿童认知评估工具。学前儿童认知评估量表以PASS理论为依据，主要测试儿童同时性和继时性加工能力，具体包括空间次序、动作序列、目标辨认、图形推理与逻辑类比五个分测验，训练内容包括启蒙训练、注意力、观察力、记忆力、分类能力以及推理能力训练等。
学龄儿童认知评估包括数字推理、图形推理、异类鉴别、情景认知、记忆策略五个分测验，训练内容包括数字推理、图形推理、情景认知、逻辑类比、异类鉴别、语义理解、坐标推理、网状推理、记忆策略、问题解决等。
（五）学习策略应用能力的评估与训练
一般而言，轻度及中度智障、脑瘫、听力障碍、学习困难等儿童均伴有不同程度的学科学习困难，其中一个重要原因是这些儿童学习策略应用水平低下。学习策略包括认知策略、元认知策略以及学习资源管理策略。该模块在对学生学习策略评估的基础上，制订集体与个别化教育训练计划，结合具体学科对儿童进行包括精制策略、组织策略以及自我监控策略训练，以期提高学生阅读理解能力及学习成绩。
（六）情绪与行为障碍的评估与干预
情绪与行为障碍儿童以及其他类型的障碍儿童均可能表现出不同程度的情绪障碍与行为异常。
情绪与行为的评估主要采用量表与问卷测验以及主观观察的方法。情绪行为干预的目的在于减轻儿童的内心压力、改变不良行为方式、诱发积极的情绪体验、增强自我意识和交往能力，以促进其身心发展。情绪行为的干预方法主要包括心理治疗、音乐治疗、游戏治疗、行为管理（应用行为分析）等。笔者根据电生理学原理，开发并研制了可视音乐干预系统。该系统采用数字信号处理技术与声控动画技术，将音乐、动画与灯光结合起来，通过视觉、听觉、运动觉等多感官刺激的整合，以达到改变儿童异常情绪与不良行为，提高其适应学习与生活环境能力的目的。目前，国际上对情绪行为障碍儿童的干预大多采用多种方法的综合。
（七）运动功能评估与训练
肢体残疾以及各类障碍儿童均有可能伴有不同程度的运动功能障碍。运动功能的评估主要以正常儿童运动功能发育与发展的一般规律为标准。运动功能训练主要包括精细运动训练、粗大运动训练以及感觉统合训练。
以上七个康复功能模块可分为生理与心理两类，其中听觉功能、言语功能与运动功能主要涉及生理问题，生理功能的障碍主要通过康复训练来解决；语言能力、认知能力、学习能力与情绪行为主要涉及心理问题，心理方面的障碍需要通过教育与康复共同解决。该体系的建立为障碍儿童生理与心理康复提供了一个既具有理论指导意义，又有实际操作价值的平台。
按照综合康复的基本观点，在教育康复的具体实施过程中，既不能仅就一种障碍进行康复训练，也不宜对各种障碍进行同步与同等量的康复训练，而是要根据儿童多重障碍的表现与程度制订不同的教育康复训练方案，有计划、有步骤、协调综合地实施多种适宜的干预手段。例如，对多重障碍儿童而言，首先要评估与分析其目前的主要障碍是什么，由主要障碍导致的次生障碍是什么。脑瘫儿童除了运动功能障碍外，可能还伴有言语语言障碍、认知障碍等，因此，在对其进行教育康复时，可针对其运动功能障碍进行运动功能及感觉统合训练，同时也要进行言语语言能力、认知能力等训练，并注重将语言与认知能力的训练与生活语文与生活适应等学科内容结合起来，根据对象的差异，制订合理的训练计划，包括分配各类训练的强度与时间等。
总之，综合康复是障碍儿童的自身需要，其教育康复要坚持综合康复的原则，采用多种手段，形成合力，力求促进障碍儿童全面、协调发展。自然，综合康复也是教育康复学专业建设的重要基本观点。