1　引言

1.1　选题背景

1.1.1　理论背景

公共医疗保险政策应当在权衡效率损失与福利收益的基础上确定最优保障水平。从效率损失看，公共医疗保险的引入，使参保个体不必为所使用的医疗服务支付全部的边际成本，使其医疗服务需求量超过最优水平，导致了医疗资源的浪费及医疗费用的上涨，这一参保个体的行为扭曲即是需方道德风险；而医生作为医疗服务提供方，在医疗信息垄断优势下，决定着参保个体医疗服务的使用量及医疗支出额，医生诱导需求将造成医疗保险的福利损失。为解决需方道德风险，公共医疗保险在设计时通常采用共付制度对参保患者的医疗费用进行补偿，不过共付比率不能一直提高，这样会降低保险的风险分担效果；为解决医生诱导需求问题，医疗保险管理方通过不同的费用支付方式（或结算方式）改革对供方费用进行控制。

另外，医疗保险也具有较大的福利价值，例如，医疗保险使得被保险者获得预算约束外的医疗服务，提高了购买医疗服务的支付能力，降低了参保者医疗支出的经济负担，进而有利于改善健康水平；医疗保险使资金从收入的边际效用较低的健康群体转移到边际效用较高的患者手中，降低了患者的收入约束，带来了医疗服务利用的增加，是社会福利的提升；医疗保险还有助于疾病及经济风险防范。同时，医疗保险由于进行了健康与疾病状态间的收入转移，缓冲了患病后的消费波动，有利于增强参保个体的消费平滑能力，进而减少参保者的预防性储蓄并促进消费。

因此，寻找合理的制度安排，使其既能通过干预医疗需求来规避道德风险，又能引导合理的医疗消费提升保险的福利水平，具有重要的理论意义及很强的应用价值。这就需要在确定最佳医疗保险共付率（报销率）时，在福利损失与福利收益之间，即在保险给农村居民带来的消费平滑这一福利效果与保险带来的行为扭曲或道德风险这一福利成本之间进行权衡，将有利影响与不利影响置于统一框架下进行研究。

总之，我国现代医疗保险制度开展已有近20年的时间，其评估结果有好有坏，但指明有利影响或不利影响不是政策评估以及医疗保险改革的根本，核心议题应是如何在权衡利弊之后做出最优决策。最优报销率不仅涉及参保者切身利益，也是医疗保险制度福利性的落脚点，因而在统一的框架下找出最优报销率无疑可以对医疗保险制度的完善以及农村居民福祉增进发挥重大作用。

1.1.2　实践背景

1.1.2.1　疾病模式转变以及医疗费用上涨加重了就医经济负担

农村居民健康面临着双重疾病威胁，一是传染性疾病，包括病毒性肝炎、艾滋病、结核病以及一些新发现的传染病等；二是慢性非传染性疾病（以下简称慢性病），包括循环系统疾病、恶性肿瘤、糖尿病等。慢性病已经成为威胁农村居民健康的最主要疾病。根据2013年第五次国家卫生服务调查分析报告，从患病率来看，2003—2013年，农村居民两周患病率由14%增加到20.2%，慢性病患病率由15.3%增加到29.5%（见表1-1）。2013年，超过77%的两周患病是慢性病，在城市，这一比例更是超过了80%。同时，这10年间城乡居民慢性病患病率快速上升，农村增长幅度（92.8%）大于城市（32.5%），农村地区与城市地区慢性病患病率差距缩小，仅相差7.2%。从两周患病疾病谱来看（见表1-2），2013年农村排位前6名的疾病占总患病率的71.4%，其中，高血压、糖尿病、脑血管病等慢性病占47.6%（城市为62%）。与2008年相比，农村地区前两类疾病呈增加趋势：高血压在两周患病构成中提高了25.6%（增长率为217%），糖尿病提高了5.8%（增长率为386%）。从疾病死亡率及死因构成来看（见表1-3），2014年农村疾病死亡率及死因构成排位前5名的疾病是：恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病、损伤和中毒，构成了88.03%的死因（城市为89.2%）。其中，恶性肿瘤、心脏病、脑血管病等慢性病导致的死亡占67.6%（城市为68.7%）。而传染病造成的死亡比率很低，农村仅为1.19%（城市为1.08%），这说明20世纪六七十年代威胁国民健康的传染病再也不是中国的主要疾病模式，慢性病已经成为中国国民的健康杀手。2015年4月，国家卫生和计划生育委员会（以下简称卫计委）发布的《中国疾病预防控制工作进展报告》（2015年）显示，“脑血管病、恶性肿瘤等慢性病已成为主要死因，慢性病导致的死亡人数已占到全国总死亡人数的86.6%”。

恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病等慢性病已成为威胁农村居民健康的主要病种，其患病率随着年龄的增加而提高（见表1-4），对中老年人口的影响较大。根据《第五次国家卫生服务调查分析报告》，农村60岁及以上老年人两周患病率为45.8%，慢性病患病率为61.6%，分别是样本总体（见表1-1）的2.3倍和2.1倍；农村各年龄组两周患病率、慢性病患病率差异明显，45岁以后差距加大，60岁后患病风险明显提高，但80岁后有所降低。总体而言，45岁及以上的农村中老年居民患病风险远高于45岁以下群体，75～79岁群体两周患病率、慢性病患病率分别是25～34岁组的10倍和17倍。另外，农村60岁及以上老年人两周患病率及慢性病患病率随时间的推移不断提高（见表1-5）。以慢性病患病率最高的70～79岁年龄组为例，其患病率由2003年的34.9%增加至2013年的69.5%，10年提高了2倍，增速迅猛。同时，老年人存在疾病交叠现象，有16.2%的老年人患有两种及以上慢性病，患病率最高的三种慢性病是高血压、糖尿病和脑血管疾病。

随着中国国民疾病模式由传染性疾病向慢性病的转变，中国疾病负担构成也发生了变化。2009年世界卫生组织对中国的研究发现，传染病、产科病、围产期疾病和营养不良在疾病负担中所占比例为17.9%，伤害为13.4%，慢性病为68.7%；2015年慢性病导致的疾病负担所占比例更是提高至70%。同时，疾病也造成了巨额经济损失，据世界卫生组织测算，2005—2015年，心血管疾病、中风和糖尿病带来了5500亿美元的经济损失，⁽¹⁾其中，慢性病的经济负担十分沉重（见表1-6）。

在患病率提高及其所造成的社会疾病负担上升的同时，医疗费用的持续增长也使农村中老年居民的疾病经济负担日益沉重。以人均住院费用为例，2014年人均住院费用（7832.3元）较1990年（473.3元）定基增长了16.5倍，与农村居民人均纯收入定基增速持平（16.6倍），相当于居民收入增长被医药费用上涨所抵消。从自付费用来看，2013年农村次均住院费用为6762元（比2008年增加了3077元），次均自付住院费用为3528元，自付费用占比为52%；从家庭经济负担来看，次均住院费用是农村居民家庭年均纯收入（8896元／年）的76%，次均自付住院费用是农村居民家庭年均纯收入的40%，住院医疗支出将导致家庭经济负担沉重，甚至引发家庭灾难性卫生支出。复旦大学健康风险预警治理协同创新中心的一项研究也表明，⁽²⁾随着医疗费用的上涨，家庭灾难性卫生支出发生率不断提高，1991年，家庭灾难性卫生支出发生率（家庭卫生保健支出超过家庭年可支配支出一半以上）为10.73%，2015年达到13.02%，2020年将达14.27%。

目前，农村社会基本医疗保险可以帮助农村居民分担医疗费用，减轻部分经济负担。根据《第五次国家卫生服务调查分析报告》，2013年新农合住院病例中有91.1%的病人获得报销，实际报销费用比为50.1%，比2008年的26.6%增加了23.5个百分点；次均自付费用占家庭人均年收入的33.0%，比2008年下降了23个百分点。然而，仍有28.2%的住院病人对住院服务持“不满意、一般”态度，主要原因即医疗费用高，认为新农合报销是对医疗机构的补贴，参保者难以受益，医疗保险补贴的实质是对医疗服务供方而非需方进行补贴。确实，农村社会基本医疗保险覆盖率虽然高达99%，但保障水平不高，实际报销比率仍旧较低，浪费式的支付方式带来的道德风险及医疗费用上涨仍旧存在，医疗保险发挥的风险分担作用十分有限，农村中老年居民家庭因病致贫、返贫现象时有发生。必须通过改善农村社会基本医疗保险来控制不合理的医疗费用上涨，只有这样才能减轻农村居民看病就医负担，解决农村居民支付能力有限与医疗费用日益上涨的矛盾，满足农村居民的医疗服务需求。

因此，在我国慢性非传染病负担日益加重、医疗费用上涨的背景下，研究农村居民基本医疗保险对农村居民医疗服务需求的影响，确定农村居民基本医疗保险的最优支付水平，寻求完善医疗保险制度的途径以期控制医疗费用的上涨，缓解农村居民看病贵的问题，不仅直接关系到农民的健康和切身利益，也是医疗体制改革和社会保障制度发展的重要内容，更是中央解决“三农”问题的关键决策之一，对于建设统筹城乡居民医疗保险制度具有重要的现实意义。

1.1.2.2　完备的医疗保险可以促进消费

消费具有拉动经济增长的作用。合理引导6.2亿农村居民消费、启动农村市场，可以扩大国内商品需求、促进经济发展。然而农村居民目前的整体消费水平较低，对国民经济的直接推动力和贡献较弱。

从消费水平（农村居民人均消费支出）来看，虽然年均消费支出由2010年的4941元增加到2014年的8744元，但与城镇居民相比水平较低（见表1-7），城镇居民人均消费支出是农村居民的3.14倍。消费差距来源于收入差距，城镇居民人均可支配收入是农村居民人均纯收入的2.99倍。

从农村居民消费率（消费占GDP的比重）来看，从1979年的31.0%下降到2014年的8.5%，而同期城市居民消费率从18.8%提高至29.4%，农村居民消费率持续下降；从消费对GDP的贡献率（消费增量占GDP增量的比重，按当年价格计算）来看，农村居民消费贡献率从1979年的36.9%下降至2014年的10.1%，同期城市居民消费贡献率从21.1%提高至35.4%。从时间趋势来看，1990年之前，农村居民消费贡献率高于城镇居民，1990年之后，低于城镇居民。可见，20世纪90年代之后农村居民消费对国民经济增长的直接贡献下降很大。

从农村居民占社会消费品零售总额的比重来看，根据中国统计局网站月度数据，2015年社会消费品零售总额为30.1万亿元，其中，农村在全社会消费品零售总额中仅占13.9%，城镇占86.1%。城镇居民在社会消费品零售总额中所占的份额是农村居民的6.2倍，但城镇人口在全国人口中所占比重仅为农村人口的1.2倍。可见，占中国人口45.23%的农村人口对社会消费品的购买量远远低于占人口比重54.8%的城镇人口，城乡消费差距巨大。

现有研究发现，农村居民消费不足是多个因素共同作用导致的，农村居民收入水平较低限制了消费能力，流动性约束较强制约了消费市场的拓展，公共产品供给不足难以优化农村消费环境，不确定性降低了农村居民的消费意愿及消费能力。对于农村居民而言，健康风险引发的未来医疗支出的不确定性是其降低现期消费支出进行预防性储蓄的主要诱因。医疗保险的完善可以化解医疗支出不确定性对农村居民消费的约束。然而，目前农村医疗服务的供给难以满足农村居民的需求：优质的农村卫生人力资源缺乏，农村基层卫生服务人员技术水平较低；村级医疗机构条件差，医疗水平、服务水平不能满足居民需求；县级医疗机构是农村居民的主要医疗服务供给者，但所提供的服务、药品、医务人员技术水平与价格不匹配，医疗服务收费高昂，农村居民常常面临看病贵、看病难的困境，农村社会医疗保险报销率不高，医疗费用支付方式不合理，难以减轻农村居民的看病负担。因此，研究如何完善基本医疗保险制度，确定最优保险支付水平，对提升农村居民消费、释放居民消费潜力、减少不确定性带来的消费波动，进而提升消费对经济增长的贡献具有重要意义。

近代思想家梁启超先生曾言：“求中国国家之新生命必于其农村求之，必农村之有新生命而后中国国家乃有新生命焉。”《礼记·礼运篇》中也有“使老有所终、壮有所用、幼有所长、鳏寡孤独废疾者皆有所养”的美好构想。农村居民基本医疗保险切合了“农民”与“废疾者有所养”的主题，在减缓健康风险冲击带来的收入损失中发挥了重要作用。然而基本医疗保险在实践过程中显露出效率较低保障能力不足的问题，如何从全局视角下设计最优的基本医疗保险支付水平并且完善基本医疗保险制度，使其既不至于造成医疗开支的持续上涨，又可真正减轻参保居民的疾病经济负担，进而释放消费潜力，是研究的新高度，也是基本医疗保险发展至今需要关注的重要问题。