第一节　医疗损害赔偿制度历史沿革

从某种程度来说，我国医疗损害赔偿制度与我国医疗卫生体制密切相关，经历了计划经济时期的无赔偿，发展到市场化初期的补偿责任、市场化中期的限制赔偿、市场化后期的同等赔偿。2004年，国务院发展研究中心将近二十年的医疗卫生体制市场化改革评价为“从整体上讲，改革是不成功的”^[2]。2009年开始的新医改将基本医疗定性为公共品，由政府主导提供。随着医疗卫生体制的再一次调整，医疗损害赔偿制度应否随之变更？如何变更？这将是今后一段时期的重要课题。

一、无赔偿时期

新中国成立初期，传染病、寄生虫疾病、营养不良性疾病在工农群体中肆虐，我国的医疗卫生体制选择了异于西方的医疗模式，主要依靠经过很短时间就可培训出来的技能较低的医护工作者，发展劳力密集而不是资本密集的医疗技术，强调预防和初级保健^[3]。在这样的大背景下，有限的医疗资源集中于常见病、多发病的诊疗，国家用刑罚的手段惩罚医疗事故责任人。1964年，最高人民法院发布了《处理医疗事故案件不应判给经济补偿问题的批复》，“法院在处理医疗事故案件时，不宜判决医疗部门给予经济补偿。但对患者因医疗事故而死亡或残废，造成家庭生活困难的，可以采取其他救济办法来解决”。

二、限制赔偿期

1987年到2002年，国家严格限制对受害患者的金钱补偿。1978年，党的十一届三中全会拉开了改革开放的序幕。1984年，党的十二届三中全会作出《中共中央关于经济体制改革的决定》，决定全面进行社会主义市场经济体制改革。1985年，卫生部发布《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，开启了医疗卫生服务市场化改革的大门。在市场化改革初期，对医疗卫生机构实行放权、让利、搞活政策，鼓励创收和自我发展。在这一政策指导下，医疗机构创收动力趋强，居民医疗费用快速上升，医患之间原有的利益格局发生改变，受害患者自行承担损失不再公平，再平衡不可避免。1987年，卫生部颁布《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》），确立了医疗事故损害补偿的一般规则，“因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的”，经当地卫生行政部门组织的医疗事故技术鉴定委员会鉴定，“根据事故等级、情节和病员的情况给予一次性经济补偿”，即在优先考虑医方利益保护的前提下，医疗事故的受害人有机会获得一定限度的金钱赔偿。

1992年，卫生部下发了《关于深化卫生改革的几点意见》，提出拓宽卫生筹资渠道，鼓励部门和企业投资、单位自筹、个人集资、银行贷款、社团捐赠、建立基金等多种形式办医，医疗服务市场化程度进一步提高，以药养医蔚然成风。至此，《办法》确立的以行政机关为主导的、倾向于保护医方利益的损害赔偿规则受到社会诟病，提高患者保护水平的呼声不断高涨。2002年，《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）颁布。与《办法》相比，《条例》降低了医疗事故认定标准，由各地医学会承担技术鉴定职能，并扩大了赔偿范围、提高了赔偿标准。尽管《条例》极大地提高了患者保护水平，但与一般人身损害相比，其仍具有鲜明的限制赔偿色彩。

三、限制赔偿、同等赔偿并行期

早在限制医方责任时期，最高人民法院已经尝试按照一般人身侵权救济患者。1992年《最高人民法院关于李新荣诉天津市第二医学院附属医院医疗事故赔偿一案如何适用法律问题的复函》规定，法院可以依照《民法通则》赔偿患者。2002年9月，《条例》实施。2003年1月，最高人民法院发布《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》，规定“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”，重申法官可以突破《条例》的限制，按照一般人身侵权救济患者。

随着《条例》生效和最高人民法院发布一系列司法解释，我国医疗损害赔偿二元化模式初步确立，即：医疗损害的案由二元化——一般人身损害赔偿和医疗事故损害赔偿；鉴定二元化——医疗事故鉴定和医疗过错司法鉴定；损害赔偿标准二元化——《条例》确定的标准和一般人身损害赔偿标准。2009年通过的《侵权责任法》试图终结医疗损害赔偿二元化的乱象，提出了医疗损害责任的概念，希望“一般人身损害赔偿”成为医疗损害赔偿的唯一规则。但这一尝试并未在短期内得以落实，二元化格局依旧，某一案件具体按照何种规则赔偿——限制赔偿或同等赔偿，取决于原告的诉求。

四、同等赔偿期

法学界长期呼吁对患者与一般人身侵权的受害人同等保护。以郭明瑞教授的观点为例，郭教授认为，“医疗事故与非医疗事故的划分的主要意义应在于确定医疗行为人是否应承担其他责任，而不在于确定侵权的民事责任。就侵权的民事赔偿责任而言，在医疗活动中不论是基于医疗事故还是非医疗事故，也不论是积极行为还是消极行为，只要使患者的合法权益受到损害，构成医疗侵权赔偿责任，其赔偿标准就应当一致。因此，各种医疗侵权责任都应统一在侵权责任法中规定，作为行政法规的《医疗事故处理条例》则应仅规定医疗事故的其他责任”^[4]。2013年《最高人民法院关于废止1997年7月1日至2011年12月31日期间发布的部分司法解释和司法解释性质文件(第十批)的决定》中，以“与侵权责任法等法律规定相冲突”为由，废止了《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》，并将案由统一为医疗损害责任纠纷，医方不再因其身份而受到特殊保护。至此，理论上，患者与一般人身侵权的受害人享有侵权法同等保护，适用同样的损害赔偿责任规则。