第二节 短暂性脑缺血发作

【定义】

1965年美国第四届脑血管病普林斯顿会议将短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)定义为：突然出现的局灶性或全脑的神经功能障碍，持续时间不超过24小时，且排除非血管源性原因。这一基于“时间和临床”的定义认为TIA是一种良性、可逆性脑缺血综合征。随着神经影像学的发展，MRI显示传统定义的TIA患者约28%可以检出与症状相对应的梗死灶，而当TIA的持续时间>1小时，梗死灶的检出率可高达80%。因此，美国TIA工作组在2002年提出了新的TIA定义：由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1小时，且在影像学上无急性脑梗死的证据。但这一定义仍强调了症状的持续时间是区别TIA和脑梗死的要点。2009年6月，美国卒中协会(ASA)在Stroke杂志上发布了TIA的最新定义：TIA是指由脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。但鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，目前推荐采用以下定义：脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。这一定义进一步淡化了时间的概念，而以是否存在梗死作为区别TIA与脑梗死的根本。因此，TIA的一过性缺血性症状可以引起持续性脑损害，TIA和脑梗死只是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段，TIA是神经内科的一个临床急症。

【病因与发病机制】

1．TIA的主要病因

TIA与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等有关，TIA是由多因素所致的临床综合征。

2．TIA的发病机制

（1）微栓子学说：

微栓子常来源于心脏(房颤、心瓣膜病)，也可来源于颅部大动脉的斑块破裂。

（2）血流动力学改变：

颅内动脉严重狭窄时，一过性血压的降低可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血。此外，心律不齐、房室传导阻滞、心肌损害亦可使脑局部血流量突然减少而发生TIA。

（3）血液成分改变：

严重贫血、红细胞增多症、白血病、血小板增多症等均可能成为TIA的触发因素;纤维蛋白原含量增高也与TIA的发病有关。

（4）其他：

无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉-锁骨下动脉盗血、颅内动脉炎、脑血管受压等也可引发TIA。

TIA属于脑血管病范畴，其常见的危险因素与脑血管病相似，主要包括高血压、心脏病、吸烟、酗酒、血脂异常、血糖异常等。

【临床表现】

TIA多见于中老年人，男性多见。起病突然，迅速出现局灶性神经功能缺失的症状，数分钟达到高峰，持续数分钟或十余分钟缓解，症状持续最长时间不超过24小时，不遗留后遗症;具有突发性、反复性、短暂性和刻板性发作的特点。患者多合并高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症等基础疾病。

1．颈动脉系统TIA

主要表现为突然出现的偏身运动障碍，突然出现的偏身感觉障碍，单眼一过性黑矇，一过性语言障碍等。

2．椎基底动脉系统TIA

主要表现为突然出现的眩晕发作、平衡障碍，一过性单侧或双侧视觉缺失(皮质盲)，复视、眼球运动障碍，吞咽困难、构音障碍，交叉性运动/感觉障碍，跌倒发作，短暂性全面遗忘症等。

【辅助检查】

1．头颅CT和MRI

头颅CT有助于排除与TIA有类似表现的颅内病变，如肿瘤、慢性硬膜下血肿、巨动脉瘤、血管畸形、脑内小的出血灶等。头颅MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查。

2．头部SPECT及PET

TIA时SPECT在发现脑血流量减低区的时相上较头部CT及MRI发现得早。PET是利用CT技术和弥散性放射性核素测定局部脑血流量和局部脑代谢率的方法，是当前研究脑功能、缺血性脑血管病的病理生理和进行脑血流和脑代谢监视最有效的工具之一。但SPECT及PET的检查费用昂贵。

3．超声检查

（1）颈动脉超声：

应作为TIA患者的一个基本检查手段，可显示动脉硬化斑块。但其对轻-中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉闭塞。

（2）经颅彩色多普勒超声：

是发现颅内大血管狭窄的有力手段，能发现严重的颅内血管狭窄，判断侧支循环情况，进行栓子监测，在血管造影前评估脑血流循环的状况。

（3）经食管超声心动图（TEE）：

与传统的经胸心脏超声相比，TEE提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常(房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损)、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。

4．脑血管造影

（1）脑血管DSA：

是评估颅内外动脉血管病变的金标准。但脑血管造影价格较昂贵，且为有创检查，有一定的风险。

（2）脑血管CTA/MRA：

是无创性血管成像技术，但是提供的脑血管情况不如DSA详尽和准确。

5．其他检查

对<50岁的人群或未发现明确原因的TIA患者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、血细胞比容、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其他的凝血指标。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断

TIA的诊断主要是依靠详细病史。中老年人突然出现局灶性脑损害的症状，符合颈内动脉或椎基底动脉系统及其分支缺血表现，短时间内(一般不超过1小时)症状可完全恢复，结合头颅CT/MRI等影像学检查未发现责任病灶而诊断，但必须排除其他脑血管病。

2．鉴别诊断

（1）癫痫的部分性发作：

癫痫发作常为刺激性症状，如抽搐、麻木等，常按皮质的功能区扩展。头颅CT/MRI常可查到器质性病灶。可有异常脑电图改变(如癫痫波等)。

（2）有先兆的偏头痛：

其先兆期易与TIA混淆，但多起病于青春期，常有家族史，发作以偏侧头痛、呕吐等自主神经症状为主，而局灶性神经功能缺失少见。每次发作时间较长，麦角胺治疗有效。

（3）梅尼埃病：

多见于中青年女性，常有发作性眩晕、恶心、呕吐，伴耳鸣。除眼球震颤、共济失调外，很少有其他神经功能损害的体征和症状。发作时间多较长，可超过24小时，反复发作后常有持久的听力下降。

（4）晕厥：

亦为短暂性发作，但多有意识丧失，无局灶性神经功能损害，发作时血压多偏低。心源性晕厥常见。

（5）颅内占位病变：

偶有颅内肿瘤、脑脓肿、慢性硬膜下血肿等占位病变，在早期或因病变累及血管时，引起短暂性神经功能损害。但详细检查可发现神经系统阳性体征，长期随访可发现症状逐渐加重或出现颅内压增高，头颅CT/MRI等影像学检查有助于鉴别。

【治疗】

TIA治疗目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。对短时间内反复发作的病例应采取有效治疗，防止脑梗死发生。

1．风险评估

TIA是一个临床急症，应加强其风险评估。常用的TIA危险分层工具为ABCD评分系统(表3-2-1)，其中ABCD2评分能很好地预测短期脑梗死的风险，应用最为广泛(表3-2-2)。最新的研究表明，在ABCD2评分基础上增加TIA发作频率与影像学检查(ABCD3和ABCD3-I)，能更有效地评估TIA患者的早期脑梗死风险。

2．病因治疗

针对病因明确者进行病因治疗。应有效控制脑梗死危险因素，如动脉粥样硬化、高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等，消除微栓子来源和血流动力学障碍，戒烟限酒，坚持体育锻炼。

3．药物治疗

（1）抗血小板聚集药物：

对非心源性栓塞性TIA患者应首先考虑选用抗血小板药物。目前常用的抗血小板药物如下。

1）阿司匹林：

为环氧化酶抑制剂，50～325mg，每日1次。仍有TIA发作时可与其他抗血小板药联用。副作用包括消化不良、恶心、腹痛、腹泻、皮疹、消化性溃疡、胃炎及胃肠出血等。

2）双嘧达莫(潘生丁)：

为环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂，25～50mg，每日3次，饭前服用。双嘧达莫缓释剂联合应用小剂量阿司匹林(25mg/d)可加强其药理作用。

3）盐酸噻氯匹定：

主要抑制二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集，125～250mg，每日1～2次。副作用为皮疹、腹泻，偶可发生严重但可逆的中性粒细胞减少症，用药3个月应定期检查血常规。

4）氯吡格雷：

与噻氯匹定同属ADP诱导血小板聚集的抑制剂，但副作用较噻氯匹定少。常用剂量为75mg/d。推荐单独使用或与小剂量阿司匹林(50～150mg/d)联用。可有腹泻、皮疹、出血等副作用。

5）其他：

已有一些静脉注射的抗血小板药物，如奥扎格雷等也可考虑选用，但其有效性目前尚缺乏大规模临床试验证实。

（2）抗凝药物：

用于心源性栓塞性TIA及既往有颈动脉狭窄，症状频繁发作或症状持续时间长需预防脑梗死发生者。非心源性栓塞性TIA不推荐常规抗凝治疗。主要抗凝药物有：普通肝素、低分子肝素和华法林。可选择普通肝素缓慢静脉滴注，每日至少测定一次部分凝血活酶时间(APTT)，根据APTT调整剂量;或用低分子肝素4000～5000U，每日1～2次，腹壁皮下注射，连用7～10日。短期使用肝素后可改用华法林口服维持治疗，保持国际标准化比值(INR)在2.0～3.0。消化性溃疡、严重高血压及有出血倾向者禁忌。近年来，一些新型的口服抗凝药如达比加群酯可用于存在一个或多个危险因素的成人非瓣膜性房颤患者的脑梗死和全身性栓塞的预防及治疗。

（3）扩容药物：

主要用于血流动力性TIA。如：低分子左旋糖酐具有补充血容量、纠正低灌注、稀释血液和改善微循环的作用。

（4）溶栓药物：

对于频繁发作或持续时间超过1小时的TIA，如考虑到大动脉狭窄或动脉-动脉性栓塞为病因，可考虑行溶栓治疗。rt-PA是目前唯一被美国FDA批准的溶栓药物，但我国“九五”和“十五”国家脑血管病攻关课题均证实尿激酶静脉溶栓有效性。

（5）降纤药物：

高纤维蛋白原血症可选用降纤药改善血液高凝状态，如巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等。

（6）钙离子拮抗剂：

钙离子拮抗剂尼莫地平具有改善脑血供、降低钙超载、保护脑细胞的作用。但尼莫地平有一定的扩张外周血管作用，应注意血压下降与低灌注的发生。

（7）他汀类药物：

具有TIA风险的人群，如果有血脂异常，应调控血脂，包括改变生活方式，合理膳食，联合他汀类药物治疗;胆固醇水平正常伴有动脉粥样硬化易损斑块者，推荐他汀类药物治疗，减少TIA风险;有TIA的患者，应尽早完善血脂检查，基线LDL-C>2.6mmol/L(100mg/dl)者，建议他汀类药物治疗，将LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dl)以下，并定期监测血脂水平;对于有确切的大动脉粥样硬化易损斑块证据或有动脉-动脉栓塞证据和伴有多种危险因素的TIA的极高危患者(伴有冠心病、糖尿病、不能戒断吸烟、代谢综合征之一者)，无论胆固醇水平是否升高，均推荐强化他汀药物治疗，应将LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dl)以下或LDL-C降低40%以上，并定期监测血脂水平。

（8）中药：

活血化瘀性中药制剂对TIA可能具有一定的治疗作用，但缺乏循证医学的依据。

4．手术治疗

主要针对中至重度颈内动脉狭窄患者，为减少颈内动脉TIA或脑梗死的发生，可行颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)或颈动脉支架成形术(carotid artery stenting，CAS)。TIA手术治疗的适应证：6个月内发生1次或多次TIA，且同侧无创性血管成像显示颈动脉狭窄程度≥70%或DSA显示狭窄程度>50%，同时围术期并发症和死亡风险<6%。若患者颈动脉完全闭塞，由于不存在栓子继续脱落，手术并不能降低脑梗死发生率，故不推荐手术治疗。CEA是颈内动脉狭窄的标准手术治疗方案。CAS由于操作方便、创伤小、恢复快，住院时间大为缩短，可作为CEA的替代手术方法。但CAS在围术期并发症及远期预后方面与CEA相比是否确有优势，仍有待进一步的研究证实。

【预后】

TIA是脑梗死的重要危险因素。TIA患者的脑梗死风险7天内为4%～10%，第1个月为4%～8%，90天为10%～20%(平均为11%)，第1年为12%～13%，前5年为24%～29%。发作频繁、症状持续时间长尤其症状逐步加重的TIA是脑梗死的极高危信号。TIA也是心血管病的重要危险因素，TIA患者发生心肌梗死和猝死的风险明显增高。TIA除部分发展为脑梗死外，部分可反复发作，也有部分可自行缓解。

（冯美江 丁新生）

参考文献

[1] 罗祖明，丁新生.缺血性脑血管病学.北京：人民卫生出版社，2011.

[2] 贾建平，陈生弟.神经病学.北京：人民卫生出版社，2013.

[3] 吴江，贾建平.神经病学.北京：人民卫生出版社，2015.

[4] Sehatzadeh S.Is transient ischem ic attack a medical emergency?An evidence-based analysis.Ont Health Technol Assess Ser，2015，15(3)：1-45.

[5] Perry JJ，Sharma M，Sivilotti ML，et al. Prospective validation of the ABCD2 score for patients in the emergency departmentwith transient ischemic attack.CMAJ，2011，183(10)：1137-1145.

[6] Gupta HV，Farrell AM，Mittal MK.Transient ischemic attacks：predictability of future ischemic stroke or transient ischemic attack events.Ther Clin Risk Manag，2014，10：27-35.

[7] Oostema JA，DeLano M，Bhatt A，et al. Incorporating diffusion-weighted magnetic resonance imaging into an observation unit transient ischemic attack pathway：a prospective atudy.Neurohospitalist，2014，4(2)：66-73.

[8] Khare S.Risk factors of transient ischemic attack：An overview.JMidlife Health，2016，7(1)：2-7.

[9] Sorensen AG，Ay H.Transient ischemic attack definition，diagnosis，and risk stratification.Neuroimaging Clin N Am，2011，21(2)：303-313.

[10] Yakhkind A，McTaggart RA，Jayaraman MV，et al. Minor stroke and transient ischemic attack：research and practice.Front Neurol，2016，7：86.

[11] Olson K，Lash LJ，Delate T，et al. Ambulatory treatmentgaps in patientswith ischemic stroke or transient ischemic attack.Perm J，2013，17(3)：28-34.

[12] Li Y，Liu N，Huang YH，et al. Risk factors for silent lacunar infarction in patients with transient ischemic attack.Med Sci Monit，2016，22：447-453.

[13] Hong KS，Oh MS，Choi HY，et al. Statin prescription adhered to guidelines for patients hospitalized due to acute ischemic stroke or transient ischemic attack.J Clin Neurol，2013，9(4)：214-222.

[14] Hill MD，Coutts SB.Preventing stroke after transient ischemic attack.CMAJ，2011，183(10)：1127-1128.