第四节 药物过量性头痛

【定义】

药物过量性头痛(medication overuse headache，MOH)，以往曾被称为止痛药反跳性头痛、药源性头痛。药物过量性头痛是指头痛患者过度使用急性期治疗药物后原有头痛转为慢性，头痛的发作频率、疼痛程度较前加重。

【概述】

MOH的患病率为1%～2%，女性显著高于男性，占MOH患者的62%～92%，MOH为头痛的第三大常见类型。一般引起MOH的药物包括麦角胺、曲坦类、普通止痛剂、巴比妥类以及复合制剂(含阿片类、苯二氮类、咖啡因)，在我国止痛剂及复合制剂是过度服用较多的药物，国外以曲坦类药物为主。目前的发病机制仍不清楚，可能与患者个体因素及遗传因素有关。可能的机制有：药物过量使皮质兴奋性、三叉神经系统发生适应性改变;脑内5-羟色胺(5-HT)结合位点下降、皮质扩布性抑制(CSD)增多、三叉神经伤害性感受系统敏感性增强、降钙素基因相关肽释放增加等。

【临床表现】

MOH常继发于偏头痛或紧张型头痛，是慢性头痛的一个主要类型。在患者原发头痛中，偏头痛约为65%，紧张型头痛约27%，混合性或其他类型头痛为8%。患者在频繁使用急性期头痛治疗药物后，头痛的频率和程度较前增加，头痛几乎每天发生，止痛药物服用剂量及频次随头痛加重而增多，药物的毒性表现出现，治疗难度增大，患者常伴有抑郁、焦虑、睡眠障碍等。

【诊断】

ICHD-3 beta的MOH诊断标准包括如下内容。

(1)原有头痛疾患的患者，头痛每月≥15天。

(2)规律过量使用1种或1种以上急性或症状性头痛期治疗药物大于3个月。

1)麦角胺、一种或多种曲坦类、阿片类或复合镇痛剂≥10天/月;

2)一种或多种非甾体消炎药(除外阿司匹林)≥15天/月。

3)单一镇痛剂未过度使用，但联合麦角胺、曲坦类、阿片类药物使用≥10天/月。

(3)不能归因于其他疾病。

【治疗】

治疗目标包括减少头痛的发作频率、疼痛程度，减少急性期治疗药物的次数及剂量，降低头痛导致的失能影响，提高患者生活质量。撤药治疗需要根据患者的具体状态，采取个体化的原则。

1．减停过度使用药物

减停过度使用的药物是MOH治疗的关键，撤药的目的不仅使患者减毒、改善慢性头痛，也能提高患者对头痛急性期治疗和预防治疗药物的反应性。撤药过程分为突然停药和逐渐停药，目前还没有研究比较哪种撤药过程更好。针对过度使用药物种类不同，可选择不同的撤药方案;对于过度使用阿片类、苯二氮类、巴比妥类药物的患者，建议逐渐撤药。患者停药后出现戒断症状，常见撤药后的头痛加重、恶心、呕吐、低血压、心动过速、睡眠障碍、烦躁、焦虑等，一般持续2～10天，平均3.5天;过度使用曲坦类药物、麦角类和非甾体消炎药物撤药症状平均持续时间分别为4.1、6.7、9.5天。

患者撤药治疗是否需要住院，主要取决于患者的用药种类、个体状态、并发症等。住院治疗可以更好的监督患者对过度药物的使用、提供专业的心理支持、及时处理撤药症状、便于静脉给药。对于过度使用阿片类、巴比妥类、苯二氮类药物，存在心理问题、严重并发症、撤药反应较大(恶心、呕吐、偏头痛持续状态)以及曾经撤药失败的患者，建议住院治疗。撤药症状轻的患者可以门诊治疗。

对撤药后症状可给予对症处理，恶心、呕吐可予以止吐药物，进食少的适度补液。撤药后头痛的治疗目前没有标准化的推荐方案，短程大剂量泼尼松的治疗效果尚不确定;可参考难治性偏头痛的治疗措施，必要时给予曲坦类、镇静剂等，缓解症状。

撤药治疗成功的标准：撤药后患者头痛消失或头痛频次较前减少50%以上，1年内的成功率约70%。

2．预防性治疗

有关MOH预防性治疗的大样本量临床研究数据尚缺乏。预防性药物的选择可根据患者的原发头痛类型、药物副作用、并发症、先前的治疗经验。在撤药前即开始给药，口服托吡酯和(或)A型肉毒毒素局部注射可减轻MOH患者的头痛症状。

3．心理支持

患者教育及心理支持对于成功撤药治疗非常重要。告知患者撤药后出现的症状，积极争取患者配合治疗;同时动员家庭成员参与患者治疗，给予鼓励和心理支持，增加患者的治疗信心，度过困难的撤药阶段。多项研究显示，心理治疗配合药物治疗远期效果优于单纯药物治疗。

4．MOH预防

规范急性期头痛治疗药物的使用，监督指导患者急性期治疗药物的服用，严格控制每月使用剂量，明确患者服药时机，规定复诊时间，指导患者用物，宣讲药物过量的危害。

【预后】

MOH的1年复发率约为30%，4～6年的累积复发率为40%～60%。