第九节 康复治疗

【定义】

神经康复学(neuro rehabilitation msc)是研究神经系统疾病所致的运动、感觉、言语等障碍及继发肩痛、肩关节半脱位等障碍的预防、诊断、治疗的新兴专业，是在神经病学基础上结合康复医学发展起来的学科。它已发展成拥有理论与实践的较完整体系的交叉学科。

【神经系统可塑性】

中枢神经系统(CNS)与周围神经系统(PNS)损伤后功能恢复的过程，称之为神经系统的可塑性，即功能重组，其机制有：远隔功能抑制消退、神经发芽、功能代偿、突触可塑性、神经元修复、神经再生等。

1．发芽(sprouting)

发芽(sprouting)是末损伤神经元的一种反应。末损伤神经元轴束发芽走向损伤区域以代替退变的轴束。可发生于CNS与PNS，这是一种适应过程。具体形式如下。

（1）再生性发芽（regenerative sprouting）：

是指发芽取代已失去的轴束，即损伤近端的轴束再生和再支配适当的目标(靶)。主要见于PNS中，产生需数周至数月。

（2）代偿性发芽（compensatory sprouting）：

发芽见于远端，由同一神经元轴束的未损伤分支长出，扩伸以支配目标，此过程对神经恢复有效，需数月才能完成。

（3）侧支/反应性发芽（collateral/reactive sprouting）：

完全完好的神经元轴束终末在邻近另一神经元轴束损伤时长出发芽与之形成连接，以代替退变轴束。此过程见于CNS与PNS，是一种不良适应，需8小时至1个月完成。

（4）内生长（ingrowth）：

这也是一种损伤神经的反应，不同于侧支发芽，扩伸的轴束因对远处的神经生长因子的反应而走向至支配远处的目标。

2．功能代偿

在CNS中可能存在着所谓中枢，它位于一簇集体的细胞中，当它们被破坏或损伤时确实发生所代表的功能丧失，例如“言语中枢”与“运动中枢”等，其恢复过程远远超过一时性的抑制消失，而且费时、费力，即在缺少神经细胞的复制或转换下，所剩神经组织难以如此大量的再组。虽然困难但功能还是可以恢复或有部分恢复。临床上早已证明这一点，这是一种替代(substitution)机制。

（1）病灶周围脑组织替代论（substitional theory in perilesional brain tissue）：

对猴造成皮质感觉运动区的损伤，猴肢体运动可迅速恢复。如果再在损伤的周围切除皮质，运动缺失现象又可重现，这即证实原病损周围组织已在恢复并替代已失去的肢体运动功能。电生理研究业已证明，在皮质病损的邻近地带有未曾启用的突触重现和突触连接的重建，这是皮质缺损边缘轴束与树状突再组结果，是与局灶性损伤后功能恢复相关的。

（2）对侧脑半球替代论（substitional theory for contralateral brain hemisphere）：

在中枢神经系统具备有巨大的替代能力，一部分功能的丧失，能由其他部分功能来代替。

3．突触的可塑性

突触的可塑性表现在突触结合、突触传递上。突触调整表现在功能上就是所含递质的合成和释放，在结构上就是突触受体数的增加或减少。突触功能调整可见于损伤后数分钟到数月，故突触重塑是很快的。

4．神经元修复

神经元修复是维持神经系统功能正常的基础。

5．神经再生

主神经再生主要是轴突再生，有再生轴突出芽、生长和延伸，与靶细胞重建联系，实现神经再支配。

【障碍】

1．障碍(病损impairment、残疾disability、残障handicap)

WHO于1980年颁布了国际病损、残疾和残障分类标准，较好地确认了障碍结构层次，之后形成了国际功能、残疾与健康分类(International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF)。第一部分为身体功能和结构，分别是指生理功能和解剖部分，缺失或偏离正常的身体功能和结构都被称为损伤。第二部分为活动，是指个体的任务执行情况; “活动受限”是指个人在执行中可能遇到的困难。第三部分为参与，指的是与生活状态有关的方面，“参与局限”是个体投入到生活情景中可能体验到的问题。涵盖性术语“功能和残疾”总结了这3部分，它们与健康状况(例如障碍或疾病)以及个人和环境因素有关，并且可能相互影响。见图1-9-1。

ICF包括患者的功能、残疾和健康的绝大多数重要方面，临床医师和健康专业人员能据此制订干预目标。它还包含大范围的功能、残疾以及健康相关生活质量测量项目的内容。ICF的开发为描述和分类健康以及健康相关领域提供了统一的国际化和标准化的语言，并为健康结局的测量提供了通用架构。

2．神经系统疾病的障碍表现

（1）意识障碍：

昏迷的主要表现是不能与人进行交流，不能说话、不能遵从指令。

（2）认知障碍：

脑卒中后可有认知障碍，表现在学习、记忆、计算等方面，有些表现为注意力不集中、不认人、处理事情的能力减退等障碍。

（3）运动功能障碍：

运动功能障碍是脑卒中的主要功能障碍表现，也是影响患者日常生活能力、生活质量的主要障碍。主要有偏瘫、肌力弱、肌肉痉挛、平衡障碍、共济失调、不自主运动等。

（4）感觉障碍：

包括痛温觉、触觉、关节位置觉、运动觉、平衡觉等障碍，其中关节位置觉、运动觉、平衡觉影响运动功能的恢复。

（5）言语障碍：

主要表现为患者与人不能正常交流，患者的听理解障碍、表达困难、阅读和书写障碍等。

（6）吞咽障碍：

吞咽障碍影响患者的进食和营养，进而影响患者的体力和功能恢复。严重吞咽障碍者要经鼻胃管喂养。

（7）精神障碍：

脑卒中后可出现精神行为异常表现，冲动、淡漠、妄想、人格障碍等。

（8）自主神经障碍：

早期脑卒中患者经常会出现大小便功能障碍。

（9）情感障碍：

可出现抑郁、焦虑问题。

（10）继发障碍：

表现有肩关节半脱位、肩手综合征、肩痛、直立性低血压、深静脉血栓、压疮、关节挛缩、骨质疏松等。

（11）日常生活活动能力障碍：

表现在转移、移动、步行、上下楼梯、排泄、美容、进食、更衣、洗浴等基本生活活动方面的障碍。

（12）IADL障碍：

表现在理财、通讯、购物、烹饪、交通工具利用等方面的障碍。

（13）生活质量问题：

体现在生活质量下降。

（14）环境障碍：

家居、社区、社会环境及工作、学习等所处环境中存在影响因素而构成环境障碍，影响回归生活、工作、学习等。

【评定】

1．定义

康复治疗评定是指收集评定对象的病史和相关信息，进行专业评定检查，就此制订出合适的康复治疗方案、评定治疗效果、预测预后功能等。

2．评定手段

（1）交谈：

通过交谈直接从患者及其家属那里了解患者功能障碍何时出现、持续的时间和发展过程以及对日常生活、工作、学习的影响等，并将治疗方案以及注意事项告知患者及其家属，取得他们对治疗的支持和配合。

（2）填表：

填表的方式能迅速收集多个人多方面的资料，也可信访填表，省时省力。缺点是填表人对表中的项目常难以用文字全面而准确的表达。

（3）检测：

可对患者的功能状况用统一的标准进行量化，其结果便于比较。

（4）观察：

除观察患者的全身状况外，应着重观察障碍的部位，既要观察静止状态下的情况，如坐位、立位等;也要观察运动时的状态，如体位转移过程中的情况。此外，还应从患者的言谈举止中了解其性格、情绪、智力和社会生活能力等。

3．常用评定

（1）意识评定

1）评定要点：

是否存在意识障碍及其严重程度。

2）评定方法

A.常用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)(表1-9-1)。

B.匹兹堡脑干评分(PBSS)，用于评估昏迷患者的脑干反射(表1-9-2)。

（2）全身情况

1）评定要点：

仔细观察患者病情变化，尤其是急性期、重症患者。评定、治疗前先看患者，掌握临床治疗内容、检查结果、了解药物使用情况及其副作用。掌握其他疾病情况及并发症情况，与临床医师沟通，确认注意事项及危险因素。

2）评定内容

A.血压：治疗前后需测定血压并予以记录。注意观察有无头痛、头晕、眩晕、眼前发黑、耳鸣、气短、心悸等。注意观察高血压程度、心电图、超声心动图、眼底检查、血糖、血脂、肾功能等情况。

B.脉搏：记录1分钟。治疗中可使用动态心电图监测。注意有无影响心率的药物。

C.呼吸：观察呼吸模式、频率、努力程度。确认呼吸障碍的原因，中枢性、肌源性、心源性、精神性、心因性等。

视诊内容包括胸廓色泽、呼吸模式、呼吸肌使用情况、胸廓扩张程度与对称性。听诊内容包括气管、支气管等肺部呼吸音、异常呼吸音、心音。叩诊内容为胸部叩诊。确认血气分析、肺功能、心电图、胸部X线片、痰培养等结果。观察脸色及口唇颜色、咳嗽、咳痰情况。吸氧治疗时的浓度及流量。

D.体温：掌握发热原因、伴随症状及程度，药物使用情况。

E.皮肤：观察色泽、皮温、水肿情况，甲床及口唇的状况。

F.睡眠：确认睡眠质量，明确药物使用情况。

G.营养状态：观察体格及皮肤的状态、体重的变化。确认进食情况。

H.其他需明确交流状况，如疼痛、二便等情况。

（3）认知状态：

认知功能有注意、记忆以及执行功能。执行功能包括启动、判断、洞察力、问题解决、抽象思维等。常采用简明精神状况检查表(Mini-Mental StatusExamination，MMSE)或蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)进行筛查，然后进一步评定。注意障碍评定采用反应时检查、注意广度检查、划销测验、连续减7或倒背时间、成语等。记忆障碍评定采用韦氏记忆测试、临床记忆测验、临床记忆量表、行为记忆量表。执行功能障碍评定采用言语流畅性检查、反应-抑制和变换能力检查、问题解决能力的检查。还有Halstead-Reitan神经心理学成套测试、Loeweistein作业治疗认知评定等成套评定量表。

下面主要介绍一下简明精神状况检查表。

A.评定要点：快速检查，以第一次回答的正确与否进行判断。按表评分，逐项记录结果，最后计算总分。不要更改记分。记分所反映的是患者的实际情况，而不是医师认为患者应该是什么情况。除非必要的指点，不要给予提示、暗示，不要训练患者(如反复要求患者做某种努力)。如个别项目未评定或无法判断正确与否，应在表格中详细说明情况。

B.评定方法见表1-9-3。

（4）言语功能评定

1）汉语标准失语症检查：

失语症是由于大脑功能受损所引起的语言功能丧失或受损。失语症总的表现为似乎失去语言或语言功能不能发挥的状态。常见的病因有脑卒中、脑外伤、脑肿瘤、感染等。以Benson分类为基础的汉语失语症主要类型有Broca失语、Wernicke失语、完全性失语、传导性失语、纯词聋、纯词哑、经皮质运动性失语、经皮质感觉性失语、混合性经皮质失语、命名性失语、皮质下失语、失读症、失写症。汉语标准失语症检查是由中国康复研究中心语言治疗科按照汉语的语言特点设计，于1991年编制完成的。汉语失语成套测验是由北京大学医学部神经心理研究室参考西方失语成套测验结合国情编制，于1988年开始用于临床。

失语症严重程度可依据波士顿诊断性失语症检查法中的失语症严重程度分级。

2）构音障碍评定：

构音障碍(dysarthria)是由于神经病变、与言语有关肌肉的麻痹、收缩力减弱或运动不协调所致的言语障碍。此定义强调呼吸运动、共鸣、发音和韵律方面的变化，从大脑到肌肉本身的病变都可引起言语症状。病因常见于脑卒中、脑肿瘤、脑瘫、肌萎缩侧索硬化、重症肌无力、小脑损伤、帕金森病、多发性硬化等。其病理基础为运动障碍，因此又称为运动性构音障碍。常用的评定方法有构音器官评定、构音检查及Frenchay评定法。

（5）知觉障碍评定：

知觉障碍是指在感觉传导系统完整的情况下，大脑皮质联合区特定区域对感觉刺激的解释和整合障碍。可见于各种原因所致的局灶性或弥漫性脑损伤患者。损伤部位和损伤程度不同，知觉障碍的表现亦不相同。临床上常见的主要障碍有：躯体构图障碍、空间关系障碍、失认症及失用症等，每一种类型的障碍又分为若干亚型。

单侧忽略评定采用二等分线段测验、划销测验、画图测验。左右失认评定采用按照口令做动作、动作模仿。躯体失认评定采用按照指令指出人体部位、模仿动作、画人体图。手指失认评定采用手指图指认、命名指认、动作模仿。结构性失用评定采用复制几何图形、复制图画、复制模型、功能活动。穿衣失用评定采用脱或穿上衣。物体失认评定采用实物辨认、描述、命名。面容失认评定采用熟人、照片辨认及命名，面部特征描述。意念性失用及意念运动性失用评定采用执行动作口令、模仿检查者动作、用实物实际操作。

（6）情绪状态：

观察精神行为，及时记录。注意抑郁、焦虑情况。也可对谵妄等精神状况加以观察。可采用焦虑自评量表、抑郁自评量表、汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表等。

也要评定情绪状态所处心理分期。常分为震惊期、否认期、抑郁期、反对独立期、适应期。

1）震惊期(shock)：

患者不能正视和接受巨大、严重事件的打击，甚至不敢想象它的后果。

临床表现：感情和身体的麻木维持短时间或几天。常表现为吓呆了、迷惑不知所措，不知下一步如何处理或沉默、无感觉、无反应。

2）否认期(denial)：

否认指拒绝承认所处境况及其影响，是个体用于应付痛苦的思想或情感的一种基本方式。患者面对自己的残疾或疾病抱有侥幸心理，对病情产生部分或完全曲解以躲避心理负担与痛苦。

临床表现：对康复的欲望值太高，超过身体恢复的实际可能性，常要求恢复到病前的身体状况，不承认遗留残疾。忧伤、悲观、苦闷情绪一般较轻。患者在否认期表现多为惰性强意志力减退。

3）抑郁期(depressive reaction)：

抑郁症状是因对前途悲观失望而引起。少数患者是由于事业受损、经济困难等种种困境而诱发抑郁。抑郁期可长达1个月以上。

临床表现：患者感到病情严重时，否认期可逐渐或突然消失。一旦患者面对梦想和幻想的完全破灭，忧愁、压抑的心情占主导地位。心情沮丧、苦闷、消沉、忧伤等悲观情绪反应为持久和突出症状。

有无用感，感到生活无意义，对前途悲观失望，放弃治疗。严重导致失助感和绝望情绪，甚至出现轻生的念头。

对周围环境反应迟钝，感情麻木、动力不足，缺乏活力。自觉懒散乏力、精神不振，干事缺乏信心。少言寡语，对外界任何事情不感兴趣，对赞扬无反应、愉快感消失。对以往的爱好失去兴趣或兴趣下降，夸大自己的弱点，自我评价降低。

持续表现警觉性、激惹性增高。易激动、易发脾气、易受惊、过分警惕、注意力不集中。睡眠障碍、失眠或早醒。体重下降、性欲降低。

抑郁量表评定能达到轻度抑郁的标准。

4）反对独立期(reaction against independence)：

部分患者随着悲伤、忧愁心情逐渐减轻，情绪相对平稳，他们开始为自己打算。凡事都想依靠别人的帮助。一旦失去帮助就会产生孤立无援的感觉。

临床表现：对康复不抱希望或期望值与现实相符。主动反对自己照顾自己，凡事不想自己动手尽量依靠别人帮助。自觉懒散、乏力、精神不振，满足现状不想参加康复锻炼。患者绝大多数意志力减退，主动性差、惰性强的表现比其他患者更明显。

抑郁症状较少达不到轻度抑郁标准。

5）适应期(adaptation)：

随着时间推移身体逐渐康复，部分患者对身体遗留的残疾逐渐适应，接受了自己的形象，悲伤慢慢减轻，自尊、自信增强。能面对现实、较理智考虑问题，努力自己照顾自己，从事一些力所能及的事情，从而进入适应期。

临床表现：承认自己有不同程度的残疾，了解身体康复的现实可能性，接受现实无不切实际的幻想。尽最大努力将事情办好，做了最坏的打算。生活上努力自己照顾自己，尽量少依靠别人。并根据自己的身体情况做些力所能及的事情。能较理智分析问题、处理问题。采取有效措施应付悲痛、忧伤、愤怒等情绪的冲动，心情压抑减轻或消失。

（7）呼吸功能

1）评定要点：

许多神经系统病变会合并呼吸功能障碍。躯干功能障碍也会对呼吸功能产生影响，应予以评定。从视、触、叩、听基本操作着手，也要进行动脉血气分析、肺功能测定等。

2）评定内容

A.视诊：观察呼吸次数、深度、模式、呼吸肌的工作状况。确认有无发绀、胸廓变形、杵状指。痰的黏稠度、色泽等。

B.触诊：评定胸廓柔软性及脊柱活动性，了解是否容易换气。

通过触诊了解安静状态下胸廓活动，从而把握肺部换气状态。通过相对于胸廓运动方向按压时硬度评定柔韧性。通过贴于胸廓上的米尺测定最大吸气、呼气时差值。由第10肋反映膈肌活动性，乳头表明上部胸廓的活动性。也可从呼吸时腹部活动推测膈肌活动，可评测腹肌肌力。

胸廓、脊柱的硬度与躯干功能、翻身、坐起动作相关。

C.叩诊：清音正常，浊音示有痰、肺不张、胸腔积液等，鼓音示空气存在。可从背部叩诊，通过深呼气、深吸气时浊音、清音的界限评定膈肌活动。

D.听诊：由呼吸音强弱推测换气状态，由啰音性质推测痰的位置，高音位于细小周围气管，低音位于粗大气管。

3）检查结果：

进行动脉血气分析、肺功能检查、手指血氧饱和度检查、营养状况判定、肺部X线、CT检查。

4）徒手评定：

应评定肩关节活动范围，与胸廓活动性相关。徒手评定与呼吸相关肌群，颈、脊柱、躯干肌肌力。也应行全身耐力评定。

也可进行肺功能量表评定、呼吸肌功能测定等。

（8）心功能：

心功能评定有心电运动试验、主观用力程度分级。心电运动试验又包括活动平板试验、踏车试验、手摇车试验、二级梯运动试验、等长收缩试验等。主观用力程度分级是根据运动者自我感觉用力程度衡量相对运动水平的半定量指标。

1）评定要点：

需了解康复中神经疾病与心脏病的关系。确定危险因素及运动强度信息。康复治疗前、中、后均要评定。必要时采用心电监测。

2）评定操作：

治疗前先确认血压、脉搏，确认安静时血压、脉搏有无左右差异。按仰卧位、坐位、立位顺序测血压、脉搏，确认有无直立性低血压。必要时可使用心电图监测。

3）注意事项：

血压、脉搏易受精神因素影响，测血压时避免说话，注意白大衣高血压现象，参加训练或活动前易兴奋。帕金森病等进展性神经病变中自主神经病变可能会缓慢进展，应留意。长期治疗中的患者可能出现心功能不全，应留意。

（9）自主神经功能

1）评定要点：

重点评直立性低血压、发汗障碍及排泄障碍。体位改变时，收缩压下降30mmHg或舒张压下降15mmHg即是有直立性低血压。原因可有静脉血量减少、血管扩张或心功能不全等心血管系统或神经源性疾病。

发汗障碍有出汗减少或无汗、出汗异常增多。据疾病及神经损害而表现不同。排泄障碍主要有尿便失禁、便秘、尿潴留。

2）评定内容：

侧卧位、坐位、立位血压。确认有无发绀、冷汗、面色苍白、无神等直立性低血压症状。长期卧床者开始坐位、站床及站立时尤其要进行测定。测体温确认发汗情况。

评测1天中排尿、便次数，排泄模式，有无失禁、潴留、便秘等情况。

（10）吞咽状态：

吞咽障碍这个词起源于希腊语前缀dys，意为困难，即希腊语词干phagia，意为吃。由神经系统疾病引起的吞咽障碍称为神经源性吞咽障碍。多是由于原发的神经疾病累及吞咽的口腔预备期、口腔期和咽期的感觉和运动功能，造成口、咽部肌肉推送食团自口腔经咽至食管过程出现异常引起。有些神经疾病亦可同时影响吞咽运动的食管期。吞咽障碍常对患者的生理、心理健康造成严重影响。在生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞窒息以及脱水、营养不良，从而导致患者死亡率增加。在心理方面，可造成患者出现进食恐惧、社会隔绝、抑郁等负性社会心理，严重影响患者身心健康、康复效果及生活质量。可用吞咽障碍检查法、饮水试验、电视荧光放射吞咽功能检查、电视内镜吞咽功能检查等。

1）评定要点

A.可导致吞咽障碍的原因：意识障碍所致的吞咽障碍，随着意识障碍不断恢复吞咽障碍随之好转。认知障碍所致的吞咽障碍，因注意障碍而出现颈部旋转致食物难咽、停滞。感觉障碍所致的吞咽障碍，咽部感觉障碍致吞咽反射延迟。运动障碍所致的吞咽障碍，因坐位保持、匙子操作、闭口唇、咀嚼运动、舌搬运、食块形成、口腔内保持、吞咽压力产生、软腭产生、舌骨及喉上抬、喉头闭塞、咽收缩、食管入口开放等运动要素的障碍致吞咽障碍。真性延髓麻痹指舌肌萎缩、吞咽反射无或减弱。

假性延髓麻痹指可见吞咽反射，易延迟。

B.各期表现：前期表现为意识障碍、食物认知、食欲问题。如表现为发呆、对食物无反应。

准备期表现为与上肢功能、口唇闭紧有关的进食，咀嚼及形成食团的问题。如表现为食物漏掉、姿势不能保持、难以进食固体食物。

口腔期表现为向舌根处移送、舌根上举保持于口腔内、向咽部送入的问题。如表现为口腔内残留食物、吞咽前误咽。

咽期表现为与喉上举、会厌闭紧、食管入口开放、鼻腔闭锁、舌根后缩及咽收缩而产生吞咽压力等相关的吞咽反射问题。表现为咳嗽、进食后湿性嗄声、食物残留感、动脉血氧饱和度下降等。

食管期表现为食管通过障碍。表现为噎住，食物反流。

2）评定内容

A.口颜面功能评估：直接观察唇、黏膜、唇沟和颊沟、硬腭、软腭、悬雍垂、腭弓、舌咽弓、舌、牙齿等情况。评测唇、颊部运动，颌、舌、腭、喉的运动及功能。

B.反复吞咽唾液试验：命令患者吞咽唾液，一边触诊喉头运动一边确认30秒内可吞咽几次。若30秒内吞咽2次以下判定为有吞咽障碍。

C.饮水试验：患者如平常一样喝下30m l温水，观察全部喝完的情况及时间。

评定标准：Ⅰ级为一次喝完，无噎呛;Ⅱ级为分两次以上喝完，无噎呛;Ⅲ级为能一次喝完，但有噎呛;Ⅳ级为分两次以上喝完，但有噎呛;Ⅴ级为常呛住，难以全部喝完。

正常：Ⅰ级，在5秒内完成。可疑：Ⅰ级，在5秒以上完成;Ⅱ级。异常：Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级。

也可作为吞咽造影检查的筛选标准。

D.电视荧光放射吞咽功能检查(VFSS)：是诊断吞咽障碍首选的方法，是评价吞咽障碍的“金标准”，它不仅可以发现吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因及其部位、程度和代偿情况，有无误吸等，而且是选择有效治疗措施和观察治疗效果的依据。

时间包括口腔通过时间、咽部通过时间、吞咽反射延迟、相差。距离指舌骨甲状软骨移动(前方、上方)、食管入口部张开幅度。量指梨状窝与会厌谷的残留、进入声门的食块量。角度指会厌闭锁角度。次数指吞咽次数。

E.电视内镜吞咽功能检查：通过鼻腔引入鼻咽内镜，其末梢放置于软腭上。给予患者用亚甲蓝染色的食物、液体，观察吞咽相关解剖结构、咽期吞咽反射的启动情况、有无咽腔残留及有无会厌下气道染色。可直接观察咽期吞咽启动不能或异常延迟即吞咽后咽腔残留，作为吞咽障碍的诊断标准。会厌下气道染色作为判断误吸的直接证据。

F.咽及上食管括约肌测压法：可用于诊断咽、上食管括约肌(upper esophageal sphincter，UES)的动力障碍。这一技术是目前唯一可定量分析咽肌及UES肌力的方法。由于UES和咽压力双侧不对称，吞咽时括约肌的运动及压力变化快，因此，咽及上食管括约肌测压多采用固态测压系统测定。固态测压导管导入咽部，其环周压力感受器能精确、快速记录咽压力及其变化的频率(25～50Hz)。定量分析咽收缩峰值压及其经过时间、UES静息期压、UES舒张率及舒张时间。根据以上结果确定咽推动力、UES舒张情况。

（11）关节活动范围测量：

关节活动范围(range ofmotion，ROM)是指关节活动时可达到的最大弧度。关节活动有主动与被动之分，ROM分为主动活动和被动活动范围。主动的ROM是指作用于关节的肌肉随意收缩使关节运动时所通过的运动弧;被动的ROM是指由外力使关节运动时所通过的运动弧。

1）评定要点：

明确ROM异常原因，以利治疗。异常时从最后范围推测限制原因，是软组织性的、骨性的或是疼痛性的。也应同时检查测定部位皮肤状态，有无肿胀、发热;肌张力状态，触诊及被动活动时肌张力情况;有疼痛时注意角度及活动方式。

神经疾病中运动瘫痪、肌力下降、异常肌张力、异常知觉等导致不活动及不良姿势均可限制活动范围。

测定时也应注意既往病史、目前疾病。

不仅测定被动ROM，也应测定主动关节活动范围ROM，才能确定测定部位的随意运动性，有无肌力下降，运动时出现疼痛的角度，并可判断与动作的关系。

2）评定内容：

充分解释后，选择合适的角度计测定。反映躯干活动性的手指地面间距离可用米尺测定。

测定时要顾及到肢位对肌张力的影响，要考虑到稳定性、舒适性、简便性，一般多选择仰卧位开始。基本肢位为中性零起点位置(neutral zero starting position)。肩关节水平屈曲伸展时是肩关节外展90°肢位;肩关节内外旋为肩关节外展0°，屈肘90°;旋前后是手掌面处于矢状面上;髋关节内外旋是屈髋90°屈膝90°肢位。

使用量角器，对准轴心，放置好固定臂与移动臂，准确记录数值。要充分暴露，体位正确;要熟悉关节解剖、运动方向、0°肢位;关节活动范围受限时，先测主动，后测被动;要做健、患侧比较;避免在运动、康复治疗后立即评定。测定时保护关节，缓慢地活动全关节活动范围。

病程长的患者会出现肩、髋半脱位，诸多关节会有明显变形伴挛缩，故要仔细观察、充分触及。有肌力下降、肌延展性下降及肌萎缩明显时要小心进行关节活动，免遭关节损伤。

测定时注意代偿运动。

（12）姿势

1）评定要点：

分别观察仰卧位、坐位、立位，让患者尽可能保持中立位再观察，易发现上姿势异常。从冠状面观察左右是否对称，从矢状面观察前后是否对称。需从重心线出发予以比较。也要持续观察，明确姿势随时间而改变状况。也要通过被动活动明确肌张力状况，理解原因。观察时也要考虑到病程中与日常生活活动的关系。

如脑卒中偏瘫患者，从冠状面可见瘫痪侧肩胛带上抬、肩关节内收内旋位、髋关节外展外旋位。坐位开始时躯干正中位，随时间经过，开始向健侧倾斜。从矢状面可见瘫痪侧肩峰处于重心线的后方、肘关节屈曲位、膝关节屈曲位、踝关节跖屈位。坐位开始时躯干正中位，随时间经过，开始向后方倾斜。下肢肌痉挛时，多是髋关节内收内旋，膝关节伸展，踝关节跖屈内翻。弛缓状态或肌张力低时，多是髋关节外展外旋、膝关节轻度屈曲。

2）评定内容：

先观察平时在房间中的姿势。注意床摇起角度、枕头及垫子的位置。观察颈部、躯干、四肢的状况，颈部处于屈曲位、伸展位、右侧屈位、左侧屈位、旋右位、旋左位中哪个为多。躯干、骨盆是位于屈曲位还是伸展位，腰椎是前弯还是扭转。四肢是屈曲倾向还是伸展倾向，左右是否对称。

安静时按仰卧位、坐位、立位顺序观察，被动活动至左右对称位，确认四肢、颈部、躯干的硬度。

把握了安静时观察出的特征，在改变姿势时是否强化姿势了。

（13）肌张力：

必要的肌张力是维持肢体位置，支撑体重所必需的，也是保证肢体运动滞空能力、空间位置，进行各种复杂运动所必要的条件。肌张力过高，过低都会影响正常运动功能的执行。中枢神经系统受损后，常常出现肌肉痉挛。痉挛是感觉运动系统的功能障碍，其特征是速度依赖性的肌张力增高并伴随腱反射亢进，是肌肉牵张反射亢进所致，也是运动神经元损伤的表现之一。痉挛是上运动神经元综合征的重要阳性体征，其可限制患者运动而导致功能障碍。

通过观察肢体或躯体异常的姿势及运动情况，触摸肌肉软硬程度，被动活动肢体检查。其他还有生物力学方法的钟摆试验等速装置评定，电生理方法的表面肌电图、H反射、F波反应等评定。

1）评定要点：

对肌肉处于弛缓状态、安静时肌张力予以评定。可从伸展性、被动性、硬度角度看。

轻度挛缩时会感觉被动阻力增大、肌张力亢进，需注意。

安静卧位下评定，需注意疼痛会影响到肌张力。

先评定姿势、疼痛、关节活动范围，再评定肌张力。

观察肌张力分布的状况，脑卒中患者可表现为中枢弛缓(张力低)，周围痉挛(张力高)。

2）评定内容：

先从仰卧位开始，明确安静时痛及运动时痛，再开始被动运动，先进行到明确的活动范围，再逐渐加快被动活动速度，感受其伸展性、被动性。再将姿势改变至坐位、立位，感受肌张力变化情况。要明确肌张力异常如何影响动作的。

被动活动前先充分放松，四肢、躯干、头部均从左右对称肢位开始检查。从缓慢小范围活动渐至快速大范围活动。从安静时被动活动判定是否异常，若异常再明确是增高、下降。增高再分为痉挛(spasticity)、强直(rigidity)及混合型。四肢检查结果需要从仰卧位被动运动时阻力感来体现。先记住正常人的阻力感。

上肢从前臂旋前后、肘关节屈伸开始检查，下肢从踝关节跖屈背屈、膝关节屈伸开始检查。

颈部检查是将仰卧位患者头部抬起，感受阻力。正常人屈曲至下颌接触到胸部，无明显阻力。

头下坠试验：抬起患者头部，突然放手，看头下坠方式，检查者用手接住头。

躯干检查可从坐位或立位开始，若坐、立位困难，可取侧卧位触及躯干、肩胛带周围的肌张力。

3）Ashworth痉挛评定标准如下：

0级为无痉挛无肌张力增强;1级为肌张力轻微增强做被动关节活动时，在终末出现阻力或突然卡住，然后阻力消失或仅有极小阻力;1+级为肌张力轻度增强关节活动到一半后出现阻力或卡住，如继续被动活动关节则始终有小阻力;2级为肌张力增强明显做被动关节活动时，大部分范围内均有肌张力增加，但仍可容易地活动受累的关节;3级为肌张力显著增加做被动关节活动时全范围内有困难;4级为(受累部分)强直关节强直于某一位置上，不能活动。

4）综合痉挛量表(composite spasticity scale，CSS)

跟腱反射：0分为无反射;1分为反射减弱;2分为反射正常;3分为反射活跃;4分为反射亢进。

踝跖屈肌群肌张力：0分为无阻力(软瘫);2分为阻力降低(低张力);4分为正常阻力;6分为阻力轻度到中度增加，尚可完成踝关节全范围的被动活动;8分为阻力重度(明显)增加，不能或很难完成踝关节全范围的被动活动。

踝阵挛：1分为无阵挛;2分为阵挛1～2次;3分为阵挛2次以上;4分为阵挛持续超过30秒。

结果判断：0～7分为无痉挛;8～9分为轻度痉挛;10～12分为中度痉挛;13～16分为重度痉挛。

（14）运动瘫痪

1）评定要点：

中枢神经病变等致运动障碍为随意运动下降，选择性运动障碍。周围神经病变为远端肌优势的肌力下降。肌肉病变出现躯干及四肢近端肌优势的肌力下降。

通过观察动作可见运动障碍范围。轻度运动瘫痪时可见瘫痪部位的动作速度下降。

2）评定内容：

首先明确言语性交流能力与交流方式。尽可能露出四肢等部位，明确肌萎缩、骨关节变形、挛缩的部位。进行腱反射、病理反射、肌张力、感觉检查，大致确定障碍部位。

仰卧位下分别抬起头、上肢、下肢。据病变上述动作会有改变。

应用躯干、四肢从仰卧位至侧卧位再至长坐位完成坐起，评定坐起动作。弛缓瘫时躯干运动慢，髋、肩易成外旋位。瘫痪重时代偿运动明显。

评定站起动作。有瘫痪时左右非对称性明显。

评定步行动作。可见划圈步态、截瘫步态、鸡步、剪刀步、臀中肌步态等特征表现。

3）评定方法

[Brunnstrom分级评定]

A.手的分级

1级：肌张力处于弛缓状态，无随意运动;

2级：无随意运动，当健手用力握时，患手出现手指屈曲反应;

3级：所有手指出现集体屈曲，呈现勾状抓握，不能伸展，有时可出现反射性伸展;

4级：拇、示指可侧方捏物品，拇指可松开，手指可半随意、小范围内伸展;

5级：可做圆柱状抓握及球形抓握，能随意地伸展手指但不充分;

6级：可做各种抓握、充分伸展手指及完成单个手指活动。

B.上肢分级

1级：肌张力处于弛缓状态，无随意运动;

2级：肌张力开始增高，肢体出现联合反应、协同运动;

3级：痉挛达顶峰，可随意地发起协同运动，伴相应关节运动;

4级：痉挛开始减弱，协同运动成分减少，出现部分分离运动;

5级：痉挛明显减弱，协同运动基本消失，分离运动充分;

6级：协调运动正常或接近正常。

上肢的部分分离运动：患手够后腰;屈肘90°，前臂中立位，前臂旋前、后;伸肘位肩前屈90°。

上肢的分离运动充分：伸肘位肩外展，前臂旋前位;伸肘位肩前屈180°;伸肘位肩前屈90°位前臂旋前后。

C.下肢分级

1级：肌张力弛缓、无随意运动;

2级：出现轻微随意运动、联合反应和协同运动;

3级：痉挛达顶峰，可随意地发起协同运动;

4级：开始脱离协同运动，出现分离运动;

5级：分离运动基本正常;

6级：协调更加充分。

下肢的部分分离运动：坐位，屈膝90°，足平滑向后方;坐位，足跟着地，足可背屈。

下肢的分离运动充分：立位、伸髋时，可屈膝;立位，脚踏前，足能背屈。

下肢的运动协调充分：立位髋外展;坐位髋内外旋，足内外翻。

[Fugl-Meyer法]

A.上肢

上肢反射活动(坐位)：

肱二头肌反射

肱三头肌反射

0分：引不出反射运动

2分：可引出反射活动

屈肌协同运动：

肩关节上提

肩关节后缩

外展(至少90°)

外旋

肘关节屈曲

前臂旋后

0分：完全不能进行

1分：部分完成

2分：无停顿完成

伸肌协同运动：

肩关节内收/内旋

肘关节伸展

前臂旋前

0分：完全不能进行

1分：部分完成

2分：无停顿充分完成

伴有协同运动的活动：

手触腰椎

0分：无明显活动

1分：手必须过髂前上棘

2分：顺利完成

肩关节屈曲90°(伸肘)

0分：开始时手臂立即外展或屈肘

1分：接近规定位置时肩外展或屈肘

2分：顺利地充分完成

肩0度，屈肘90°，前臂旋前后

0分：不能肘屈曲，前臂不能旋前

1分：肩肘位正确，基本上可旋前后

2分：顺利完成

分离运动：

肩关节外展90°，伸肘，前臂旋前后

0分：起初屈肘，前臂偏离方向不能旋前

1分：可部分完成本动作，或活动时屈肘或不能旋前

2分：顺利完成

屈肩90～180°，伸肘位，前臂中立位

0分：起初屈肘或肩关节外展

1分：屈肩时，屈肘，肩外展

2分：顺利完成

屈肩30～90°，伸肘位前臂旋前后

0分：前臂旋前后完全不能进行或肩肘位不正确

1分：能在要求肢位上部分旋前后

2分：顺利完成

正常反射活动：

肱二头肌反射

指屈肌反射

肱三头肌反射

0分：至少2～3个反射明显亢进

1分：1个反射亢进或至少2个反射活跃

2分：活跃不超过1个亢进(协同运动充分才能得2分)

腕稳定性：

肩0°，屈肘90°时腕的背屈活动

0分：不能背屈腕关节达15°

1分：可背屈腕，不能抗阻力

2分：轻阻力下仍可背屈

肩关节0°，肘90°时屈伸腕关节

0分：不能随意活动

1分：不能在全部运动范围内活动

2分：顺利地进行

伸肘屈肩30°时腕的背屈活动

伸肘屈肩30°时腕的屈伸

环绕运动

0分：不能进行

1分：活动费力但不完全

2分：正常进行

B.手指评定

手指集团屈曲：

0分：不能屈曲

1分：可屈但不充分

2分：与健侧比可主动完全屈曲

手指集团伸展：

0分：不能伸

1分：可放松主动屈曲的手指

2分：可充分主动地伸展

勾状抓握：掌指关节伸展，近、远端指间关节屈曲，测抗阻握力。

0分：不能保持要求位置

1分：握力微弱

2分：可抗大阻力抓握

侧捏：所有指关节伸直时，拇指内收

0分：不能进行

1分：用拇示指捏住一张纸，不能抵抗拉力

2分：可牢牢捏住纸

对捏：拇示指夹住一支铅笔评分同侧捏

柱状抓握：可抓住一个圆筒状物

评分同勾状抓握

球形抓握：抓握球形物体

评分同勾状抓握

协调与速度：指鼻试验

震颤0分：明显震颤

1分：轻度震颤

2分：无震颤

辨距不良0分：明显或不规则辨距不良

1分：轻度或规则

2分：无

速度0分：较健侧长6秒

1分：较健侧长2～5秒

2分：两侧差别少于2秒

C.下肢的评定

仰卧位：

反射活动

跟腱反射0分：无反射活动

膝反射2分：有

协同运动

屈肌协同运动

屈髋0分：不能进行

屈膝1分：部分进行

踝背屈2分：充分进行

伸肌协同运动

伸髋0分：没有运动

髋内收1分：微弱运动

膝内收2分：与对侧相同

跖屈

0分：没有运动

1分：微弱运动

2分：与对侧相同

坐位：

伴协同运动的运动

屈膝大于90°

0分：无主动运动

1分：从微伸位开屈，小于90°

2分：大于90°

踝背屈

0分：不能主动背屈

1分：主动屈曲但不完全

2分：正常背屈

站位：

分离运动(髋关节0°)

屈膝0分：伸髋位不能屈膝

1分：不屈髋下可屈膝，不能到90°或屈髋

2分：自如运动

踝背屈0分：不能主动运动

1分：部分背屈

2分：充分背屈

正常反射：膝屈肌反射、膝反射、跟腱反射

0分：2～3个反射亢进

1分：1个反射亢进或2个反射活跃

2分：活跃反射不超过1个，仰卧位

协调/速度：跟膝胫试验(连续重复5次)

震颤0分：明显震颤

1分：轻度震颤

2分：无震颤

辨距不良0分：明显或不规则辨距不良

1分：轻度或规则

2分：无

速度0分：较健侧长6秒

1分：较健侧长2～5秒

2分：两侧差别少于2秒

肩臂36分，腕手24分，下肢28分，上肢/四肢协调6分，下肢/四肢协调6分。简化后上肢33项共66分，下肢17项共34分，合计100分。

据得分确定为：<50分为1级患肢严重运动障碍;

50～84分为2级患肢明显运动障碍;

85～95分为3级患肢中度运动障碍;

96～99分为4级患肢轻度运动障碍。

[Sheikh躯干控制测定法]

评测动作：在床上转向患侧;床上转向健侧;保持平衡坐位;从卧位坐起。

评定：0分为无帮助不能完成;12分为需帮助完成;25分为正常完成。

[轻瘫试验]

轻瘫试验(Barre's sign)是平举双侧肢体中轻瘫侧渐下落现象。

（15）肌力评定：

肌力是指肌肉收缩的最大力量。肌耐力是指肌肉收缩的持续时间或者重复的次数。

徒手肌力评定可按Lovett分级法、Kendall百分比分级法、MRC分级法等评定。适用于肌肉本身、运动终板和下运动神经元疾病，不完全适用于上运动神经元疾病。徒手肌力达3级以上时，可借助仪器进行肌力评定。有等长肌力评定、等张肌力评定、等速肌力评测。

Lovett徒手肌力检查法将肌力分为6级，即0、1、2、3、4、5级。标准如下。

0级为未见有肌肉收缩。1级为仅有轻微肌肉收缩，但不能引起关节运动。2级为在减重状态下可使相应关节全范围运动。3级为能抗重力，使相应关节全范围活动，但不能抗阻力。4级为能抗重力及抗一定阻力。5级为能抗重力及抗充分阻力。

5级为正常肌力，2、3、4、5级又可细分为2-、2+、3-、3+、4-、4+、5-等，即肌力略大于某级而不能达到下一级时，在该级符号右上角加“-”或“+”。如可抗重力活动，无困难，若加极轻阻力尚有活动时，可定为2+。

1）评定要点：

由肌力评定可知疾病进展及恢复程度。可确定残存功能。原则上1天评定1次，患者易疲劳时分几乎次完成。为掌握瘫痪的进展及恢复程度可间隔几天或每周评定。发展迅速时可每天评定。注意失用性问题。避免肌肉过度收缩，注意离心性收缩可能发生肌肉痛。可反复2～3次评定最大肌收缩。注意肌肉疲劳问题。评定时不应产生代偿运动。可利用握力计、等速运动仪等评定。评定时顾及年龄、性别、病史及残存功能。

2）评定内容：

首先使患者理解评定方法。确定评定的肌肉或肌群。采用徒手肌力评定。注意观察肌肉性状，明确肌力达到最大的时间。了解关节运动中肌力变化情况。注意肌肉收缩方式及运动方式。必要时评定耐力。

从质及量两方面评定。

3）注意事项：

在完全伸展或屈曲位测肌力时避免关节负荷过大。一定要做热身活动，避免骨折、韧带、肌腱、肌肉损伤。避免大肌群持续收缩产生血压急剧变化。确认有无疼痛、关节炎、骨质疏松，避免疼痛加重及引起骨折。

（16）感觉评定

1）评定要点：

不仅要进行各感觉要素的检查，也要观察动作，解释与运动控制及运动学习的关系。视觉、前庭觉、躯体感觉与姿势控制有关，听觉在交流与防止危险方面较重要。评定时需左右对比，考虑注意力情况，姿势的影响。也要充分评定足底感觉。

2）评定内容

触觉：用毛刷检查。注意清醒程度与理解能力的影响。

痛觉：用针检查。注意刺激强度及感觉过敏情况。

温度觉：用置40℃与5℃水的试管检查。

运动觉：将受检肢体或指成直角拿起，缓慢活动，确认关节活动及方向性。

位置觉：模仿已摆好的对侧肢体来摆放。

振动觉：音叉置于骨的隆起处，如上肢肩峰、肘头、尺突，下肢髂前上棘、髌骨、内踝等处，予以左右比较感受强度及时间。

两点识别觉：用分规检查。指腹3～5mm、足跟10mm。

识别觉：遮住眼睛触摸并叫出日常用品名字及其形状(立体觉)、重量、材质等。

足底感觉：进行触觉、动态触觉、刺激定位、方向、两点识别觉等检查。

（17）疼痛评定

1）评定要点：

仔细询问病史，明确疼痛表现、部位、性质、程度，了解对情绪、行为的影响。评定与关节运动、身体活动与日常生活活动关系。

2）评定内容：

收集与疼痛相关信息。

问病史：部位、种类、性质、程度、时间改变、诱发体位及动作、情绪、身体活动及日常生活活动受限情况。

观察红肿、创伤状态等。掌握引起疼痛的组织、器官。掌握疼痛发生情况，通过诱发疼痛，把握疼痛程度。

定量评定：目测类比评定法(visual analogue scale，VAS)。

将您的疼痛程度标记在下面的直线上。

一般重复两次，取两次的平均值。也可采用McGill疼痛问卷法、口述描绘评分法、数字评分法等。

（18）协调运动

1）评定要点：

协调运动障碍缘于神经系统功能不全致多个肌肉不能协调地收缩与弛缓而不能发挥整体作用。因小脑、躯体感觉、前庭、大脑病变产生。可分为狭义的协调运动障碍(incoordination)与平衡障碍(disequilibrium)。

狭义的协调运动障碍指四肢、构音、眼球运动中顺畅的肌收缩受损，可见低效且笨拙的运动。

平衡障碍指姿势保持及步行时稳定性下降。

2）评定内容：

协调运动评定前需掌握关节活动范围、肌力下降、瘫痪、感觉障碍的程度。

重点在运动的准确性、运动轨迹、终末晃动与否、速度、节奏、稳定性及运动变换是否顺畅。

可行指鼻试验、旋前后试验、拍膝试验、反弹试验、写字划线打点等检查、跟膝胫试验等。

（19）平衡评定：

平衡是指人体不论处在某种位置，运动或受到外力作用时，调整姿势并维持所需姿势的过程。

1）评定要点：

与平衡相关的神经系统因素有大脑皮质、小脑、基底节、丘脑、脑干、脊髓、周围神经，参与姿势反射及有关调节，参与运动学习。

非神经系统因素有骨骼力线、关节、肌力、呼吸、循环、代谢、内分泌等。有时踝背屈及脊柱伸展的活动受限、肌耐力下降、白内障、下肢感觉障碍、直立性低血压等继发障碍也会影响到平衡。

平衡能力体现在维持抗重力位，随意运动中姿势控制，适应行为的姿势调节。

平衡障碍可根据支撑面与压力中心点关系，从静态姿势保持、应对外界扰乱、随意运动三方面进行检查评定。

2）评定内容：

徒手评定膝手位、坐位、跪位、站立位等平衡反应。如向各个方向的够取动作。也可包括站起、转移、立位下转向等动作。步行及上下楼梯可认为是改变支撑面的动作。也包括Timed“Up and Go” test。

静态姿势保持：测定改变支撑面后姿势保持时间。坐位下看坐的深浅及有无足底接地，立位下看双脚平行叉开15cm、双脚并拢、双脚前后接时的情况。

应对外界扰乱：予以物理性、感觉性、精神性的扰乱。可对足底面予以倾斜、水平刺激，徒手加外力于躯干的方法进行扰乱。可施加视觉、躯体、前庭、听觉的刺激进行感觉性扰乱。

随意运动：可不改变支撑面但改变课题来测定。

3）检查量表

[Fugl-Meyer平衡量表]

[Berg平衡量表]

Berg平衡量表共14项，每项分为5级，即0、1、2、3、4分。最高得4分，最低得0分，总积分最高为56分，最低分为0分。0～20分：平衡功能差，需要乘坐轮椅。21～40分：有一定的平衡能力，可在辅助下步行。41～56分：平衡功能较好，可独立步行。<40分：有跌倒危险。

[平衡功能测定仪]

也可以利用平衡功能测定仪进行静态平衡功能评定、动态平衡功能评定。

（20）步态评定：

利用力学概念和已掌握的人体解剖、生理学知识对人体行走功能的状态进行客观的定性和(或)定量分析的过程，称为步态分析。

步态分析是康复评定的重要组成部分。对步态周期进行客观的定性或定量分析以获取有关步态的资料进行步态分析，可以揭示肢体有无残疾、确定步态异常的性质和程度，为进行行走功能评定和矫治异常步态提供必要的依据。通过步态分析和检查，也有助于下肢神经肌肉、关节疾患的诊断、观察康复医疗措施的效果。

基本参数有复步长、步长、步宽、步速、步频等。

步行周期分为支撑期、摆动期。支撑期为下肢接触地面和承受重力的时相，占步行周期的60%，分为足跟着地、预承重期、支撑中期、支撑末期、摆动前期;摆动期为下肢在空中向前摆动的时相，占步行周期的40%，分摆动初期、摆动中期、摆动末期。支撑期也可分为单、双脚支撑相。步态分析法有目测法、足印法、摄像法、三维分析、动态肌电图、电子角度计等。测试自然步行，至少需6个以上行走周期，注意监护，防止跌倒。

1）评定要点：

首先从本人、家属、熟人处了解目前及发病前步行状况，观察实际步行，抓住特点，可从前后、左右进行，观察支撑期与摆动期，必要时拍录像。可设定环境，可从平行杠内-四脚拐-T字拐-无辅助器具提高难度，也可按室内平地-病房走廊-练习楼梯-楼梯-坡道等逐渐接近日常生活情景。

痉挛性偏瘫常出现划圈步态，痉挛性截瘫常出现剪刀步态，共济失调时出现醉酒步态。

2）评定内容：

与观察步态同步进行评定。利用秒表记录。

实用性：判断步行速度及步行稳定性。

步行速度：利用15m长路，用秒表测10m步行时间。测最快时间及平时常用时间。

步数：测定10m步行所用步数。

步幅：用10m除以步数。

步行稳定性：将10m步行时间、步数均测10次。测出变异系数%=标准差/平均值×100，由此算出步行时间、步数的变异性。

步频：1分钟所用步数，计数器测定。

耐力：单位时间的步行距离。如3分钟连续步行。

效率：步行中能量效率指标，常用生理消耗指数(Physiological Cost Index，PCI)来表示。用心率与步行速度来求出，连续3分钟步行。

准备器材：遥测心电图、秒表、计数器、步行道。

先练习适应步行道。测安静时心率。充分说明后开始步行，用秒表测步行时间，用3分钟步行结束前5秒心电图测步行时心率。

PCI=(步行时心率-安静时心率)/步行速度

（21）Holden功能步行分级：

具体内容见下表1-9-4。

（22）手的实用性判定

测试用品：纸张、剪刀、钱包、雨伞、大号指甲刀、病号服。

检查前向受试者说明检查项目，患者端坐位。

动作1：测试者将一张有折印的纸和一把剪刀放在患者面前的桌子上，患者能够将患手放于纸上固定纸张，健手用剪子将纸按折线剪开即算完成。

动作2：患者用健手将钱包放在患手中，患手能够握住钱包，使健手可拉开并合上拉链而钱包不落地。

动作3：他人帮助或患者自己用健手将雨伞打开，患手可抓住伞把，并保持肩关节0度位，肘关节屈曲约90度，前臂中立位，保持这个姿势约10秒钟，前臂旋转不超过30度。

动作4：患手拇指及示指握住指甲刀，可以完成为健手5个手指剪指甲的动作。

动作5：患者身穿病号服，患侧单手可以将病号服上一颗纽扣系好，健手可帮忙做系纽扣以外的动作，如帮忙抻衣角等。

评定方法如下。

废用手：5个动作均不能完成。

辅助手C：可完成1个动作。

辅助手B：可完成2个动作。

辅助手A：可完成3个动作。

实用手B：可完成4个动作。

实用手A：5个动作均可完成。

（23）日常生活活动障碍的评定

1）评定要点：

通过练习代偿功能、使用假肢矫形器及生活用品、家庭环境改造可使残存功能扩大。

患者具有的日常生活能力与其实际进行的日常生活动会有差距。掌握此差距有助于解决问题。评定中要从速度、安全、完成情况、耐力等确认实用性，顾及环境条件状况，顾及心理、精神状态。

评定中明确可做的动作、不能完成的基本动作及必需的基本功能。评定中首先明确生活环境，从生活方式、时间、地点来确定。评定方法以观察实际生活情景为最好，明确辅助程度。

2）评定内容：

首先了解实际进展的日常生活活动情况，再评定能完成的日常生活活动情况。

A.起居、移动、转移活动

起居动作：评定翻身、坐起、卧位下移动、坐位平衡、坐位移动时方法及其实用性等。

移动动作：评定步行(独立、手杖、扶助等)、轮椅操作、膝手移动、坐位移动等移动手段及其实用性等。

转移动作：评定床至轮椅等的转移方法及其实用性。

实用步行：评定上下楼梯、坡道情况，手杖及拐杖的使用情况。

B.进食活动

进食动作分为移动动作、进食动作、餐具握住动作。评定以下内容。

地点：床上、餐厅等。

坐起、移动：坐起，坐位保持、步行、轮椅操作等能力。

配餐及搬运：独立还是辅助。

食物：固体、液体、形状、种类等。

进食用具：筷子、匙等进食用具的种类，把手粗细。

餐具：杯子、碗、碟等餐具的大小、深浅、边缘形状等。

饮水、汤：吸管、匙、杯、碗等。

C.整容动作

基本的活动有洗脸、刷牙、梳头、剪指甲、剃须、化妆等。

地点：床上、洗手间。

移动：步行及操作轮椅的能力及辅助量。

姿势：立位、坐位、卧位等。

水龙头开关：水龙头的种类、位置等。

各种用具的情况。

D.更衣活动

评定上装、下装、袜子、鞋穿脱及矫形器类穿脱。

上装：前开、套头、后开等。

下装：裤子、裙子等。

内衣：短裤、乳罩等。

袜子：袜子、长腿袜等。

鞋：鞋带、凉鞋、皮鞋等。

衣料：伸缩性、厚薄、摩擦力等。

扣具：纽扣、拉链、扣带、系带等。

姿势：坐位、立位、卧位等。

自助具：使用情况。

衣服选择及收放：是否合乎季节等。

E.排泄活动

移动：步行、轮椅操作的能力及辅助量。

门开关：门的形态及朝向等。

裤子及裤衩的褪下及拉起：立位还是坐位，上肢抓住、拉起裤子及裤衩的能力。

便器：坐便、蹲便、便盆、尿布、集尿器等，也包括向便器的转移。

清洁：撕纸、擦净、冲水、便器处理。

其他：导尿、人工肛门、失禁、有无尿便意、起意至排出时间。

F.入浴活动

活动包括向浴室的移动、更衣、浴室内移动、洗发、洗身、拧毛巾、擦干等。也包括环境评定。

移动：至浴室及浴室内移动方法及有无矫形器。

洗身时姿势：有无坐椅。

浴室的环境：空间，浴池的高、宽、深，扶手，地面材质，淋浴有无。

更衣：入浴前及入浴后的情况。

疲劳：有无，情况如何。

3）改良贝斯指数评定法(Barthel Index)

A.进食

10分：能自己拿取位于可够到地方的食物，能取、吃;能自己穿脱辅助具，自助具;30分钟内吃完;可自己打扫漏、洒食物。

5分(部分辅助)：使用辅助具，穿脱自助具，抹黄油，系围裙，挪动餐具，开瓶盖等均需帮助;吃饭动作需诱导完成，剩、洒饭在30%以上，监护下完成;不能打扫漏、洒食物;不能用勺，抓着吃。

0分(完全辅助)：完全依赖进食;30分钟内不能完成。

B.修饰

5分：能洗手，洗脸;梳头;打开牙膏、上牙膏刷牙;刮胡子;化妆可。

0分：上述动作需部分或全部辅助。

C.转移(床-椅子)(距离110cm以上)

15分：能翻身起坐，能从床到轮椅及返回;能操作轮椅。

10分：上述动作小部分辅助，或监护、诱导。

5分：可翻身、起坐，但转移要帮助。

0分：翻身，起坐，转移均不可。

D.如厕

10分：能穿脱裤子;用手纸;用塞肛药;便后处理。

5分：支撑躯干、穿脱、便后处理均需处理;帮助用塞肛药;常弄翻小便器。

0分：均完全辅助

E.大便控制

10分：可控制大便，无失禁;可自行用塞肛药;自行灌肠。

5分：打开、使用塞肛药、排便刺激均需帮助;定期诱导服药。

0分：完全辅助。

F.小便控制

10分：白天、晚上均无尿失禁;穿戴集尿器，使用便器，小便后处理均自行完成;有漏尿可自己处理;自己导尿并处理;造瘘时自己换管。

5分：有时尿失禁;需帮助配戴;定期诱导排尿。

0分：常尿失禁、辅助排尿。

G.穿衣

10分：能穿脱衣服、袜子，系鞋带，穿脱矫形器。

5分：需帮助，自己完成一半以上;20分钟以内完成;诱导及监护下完成。

0分：全辅助。

H.平面步行

15分：能走45m以上，不论用矫形器或拐杖，不要监护和辅助;自行穿脱矫形器。

10分：穿脱矫形器或步行需帮助，监护和诱导;少量辅助或用步行器行45m以上。

5分：不能步行，驱动轮椅45m以上;用轮椅时可拐弯，转方向至床，桌子等处。

0分：不能驱动轮椅45m;用电动轮椅需监护平衡。

I.上下楼梯

10分：可上下2层楼，不论用否矫形器或手拐。

5分：需监护和诱导及帮助。

0分：完全辅助。

J.洗澡

5分：能准备必备的物品，洗身、洗头发，洗后处理。

0分：需部分或全部辅助;监护和口头命令;机器浴。

4）生活相关活动(activities parallel to daily living，APDL)：

包括烹调、打扫、洗涤、购物等家务活动，上下楼梯，利用交通工具，使用电话，管理财务等。评定患者在家庭和社区中的独立ADL，可用功能活动问卷(FAQ)来进行。

结果解释：0～34分基本完全辅助;35分床上生活自理;36～79分轮椅生活部分辅助;80分轮椅生活自理水平;81～99分ADL大部分自理;100分ADL完全自理。

（24）生活质量评定

1）评定要点：

生活质量有主、客观之分，主观有幸福感、满足感、性格等，客观有经济状况、居住环境、社会交往等。

需进行身体问题、精神心理问题、亲属间问题、社区环境问题的分析。

2）评定内容：

有综合式评定表，如SF-36、SIP等。针对疾病的评定量表，有针对脑卒中的FAI、针对脊髓损伤的LSQ等。

（25）结局评定

1）格拉斯哥结局评分表：

原用于颅脑外伤患者结局(表1-9-5)。

2）改良Rankin评分：

见表1-9-6。

（26）其他常用量表

1）美国国立卫生研究院卒中量表(表1-9-7)：

记分反映的是患者实际情况，快速检查同时记录结果。不要训练患者。

2）世界神经病联合会国际合作共济失调量表(International Cooperative Ataxia Rating Scale)(表1-9-8)：

此表由是由9个国家的19位专家共同制定的，并于1997年在Journal of Neurological Science上发表。近十余年来，在许多国家临床神经病学科研中获得广泛使用。此量表总分100分，为半定量化的神经功能评价量表，可以描述和定量评估典型小脑性共济失调症状，全部测评工作耗时不超过30分钟。检查患者按以下顺序：行走-站立-坐在检查床上-躺下-进行下肢功能的评价-坐在椅子上检查上肢功能-语言-画画-眼球运动试验。分数划分：小脑症状包括步态、肢体共济失调、眼球运动和构音障碍。每项分数：姿势和步态34分(其中步态12分、站立22分)，肢体共济失调52分，构音障碍8分，眼球运动障碍6分。

国际合作共济失调量表是目前世界上唯一被广泛使用的评价共济失调疾病的神经功能量表，评价项目设置最为科学和齐全。适用于包括脊髓小脑性共济失调、小脑性共济失调以及Friedreich共济失调等多种类型的共济失调疾病。

3）中国神经功能缺损量表(1995年修订)(表1-9-9)：

应用上尚称简便，费时不多，仅能用于颈内动脉系统病变。

4）帕金森病症状轻重程度的常用分级评量表

改良Webster对帕金森病症状评分法：共有十大症状，每一症状分为4级，即正常(0分)、轻度不正常(1分)、中度不正常(2分)和重度不正常(3分)。最后把十大症状的分数相加，在10分以下者为轻症患者，在10～20分者属中等程度患者，在21～30者则属重症患者。十大症状分级标准规定见表1-9-10。

帕金森病统一评分量表(unified parkinson's disease rating scale，UPDRS)共列出6个分量表(表1-9-11)。第一分量表用于判断PD患者的精神活动、行为和情感障碍程度;第二分量表用于判断PD患者的日常生活能力;第三分量表用于判断PD患者的运动功能;第四分量表用于判断PD患者治疗1周内出现的治疗并发症;第五分量表用于判断PD患者病程中疾病发展程度;第六分量表用于判断PD患者在活动功能最佳状态(“开”时期)和在活动功能最差状态(“关”时间)程度上的差别。通过量表的评定，仔细分析后可对PD患者的运动、日常生活能力、病程发展程度、治疗后的状态、治疗的副作用和并发症等方面做出十分客观的评定。缺点项目繁多，一次评定要花许多时间。常用第三分量表去判断PD患者的运动功能及第五分量表去判断PD患者病程中疾病发展的程度。

【治疗】

1．急性期康复

急性期患者主要入住综合医院，早期康复质量决定恢复期功能与能力改善。

（1）康复治疗的目的：

康复治疗目的在于预防废用综合征及并发症为主，防止过度安静休息，在严密的危险管理下确立基本动作，为进一步康复治疗打好基础。

（2）各种问题处理

1）废用综合征：

急性期医疗是以急救措施及针对疾病的治疗为优先，患者常处于床上保持安静或接近安静状态，由此会出现废用综合征，尤其是老年人更容易因此出现较重障碍表现。故必须开展早期康复以预防所列废用综合征(表1-9-12)。开展早期康复的患者中也可见有失用性肌萎缩，恢复步行的时间也较长。故从发病早期开始预防废用综合征可在以后的恢复功能、提高能力方面发挥作用。

2）并发症：

急性期康复中要做好并发症管理。重度并发症会影响到未来的结局。脑卒中患者中约85%发生并发症，其中脑卒中再发9%、癫痫发作3%、泌尿系感染24%、肺炎22%、其他感染19%、跌倒25%、跌倒至重伤5%、压疮21%、深部静脉血栓2%、肺栓塞1%、肩痛9%、其他疼痛34%、抑郁症状16%、情感失控12%、谵妄56%。通过急性期康复可预防深静脉血栓、压疮、关节挛缩、坠积性肺炎等，以及长期卧床所产生的诸多并发症。产生并发症时，据情况决定是停止康复治疗还是调整治疗内容。

3）康复治疗内容：

急性期康复采用包括体位改变、良肢位等康复护理部分在内的整体康复小组治疗，并且要与其他科医师协作确切进行危险管理为基础实现的。可采用床边、训练室康复治疗，由医师、护师、物理治疗师(PT)、作业治疗师(OT)、言语语言治疗师(ST)、护工及家属等协同完成。

4）危险管理：

在进行康复治疗时，应注意意识状态、瘫痪进展、发热、呼吸状态的变化、四肢的肿胀及疼痛等以及有无并发症。对有意识障碍患者以被动活动为主，预防挛缩为目的的被动关节活动训练及床上良肢位保持等。为预防关节挛缩应至少每天被动活动关节至完全活动范围。

脑卒中患者意识基本清醒、48小时以上无神经缺损症状加重、生命体征稳定、可开始床上被动坐位训练，以便尽早达到独立坐位。训练中注意心率、血压、自觉症状、意识水平等。中止训练的标准有Anderson标准(表1-9-13)、实施康复训练的标准(表1-9-14)。在脉搏超过120次/分、舒张压120mmHg以上、收缩压200mmHg以上均应中止训练。在脉搏100次/分以上、舒张压100mmHg以上、收缩压180mmHg以上、37.5℃发热、心律不齐及有自觉症状时，由医师决定是否实施训练(表1-9-15)。

有这些标准，可安全开始床上训练、尽早达到坐位。

床边坐位保持5分钟左右血压无变化，则可行普通轮椅坐位。可第1天练习15分钟左右的轮椅坐位，次日练习30分钟。同时练习站起及转移。能坐30分钟轮椅则可到训练室练习。常在发病后第4～5天开始训练室练习。若意识状态差，不能满足开始条件，发病1周以上，则开始靠背轮椅坐位练习。重度躯干瘫痪而不能保持坐位时开始靠背轮椅坐位练习。

急性期问题在于早期ADL自理与缩短住院时间，更应主要进行站起练习、步行练习及ADL练习。

开始训练室训练后，每天要进行多次从坐位反复站起、坐下的练习，合并用矫形器进行步行练习。在此基础上也要指导在病房进行站起、站立练习。

5）急性期转归：

急性期康复可导致脑功能恢复的机制有急性期脑水肿改善、周围及对侧的代偿作用、非交叉性运动纤维的存在等。较轻患者在急性期治疗结束后可直接出院回归社会及家庭。部分患者可返回社区行社区康复或进行门诊康复治疗，至完全康复。稍重患者可转至康复病房或转到康复中心进一步康复治疗。

2．恢复期康复

（1）卒中单元式管理：

对疾病进入稳定期患者、为争取患者达到日常生活活动自理、独立步行，需综合的康复治疗。

康复治疗前需进行系统康复评定，以明确障碍状况、确定康复目标、建立康复程序、确认住院时间、组织康复小组。康复治疗的同时也要进行并发症及已有疾病的医学管理，包括药物治疗、手术治疗等。“在最少时间内达到最大康复效果”是恢复期康复的一个目标。

康复治疗应营造病房及训练室全天候的训练环境、使患者全天活动在康复环境中。

合理分配训练室康复治疗量及自主训练量。训练之余可安排患者进行集体活动的时间段，以烘托气氛，在日常生活中巩固训练成果。

（2）信息共享：

为了方便医师、治疗师、护师、社会工作者等互相交换信息，应建立信息共享机制，如建立院内局域网以分享患者数据库。通过早交班、评定会、定期不定期查房巡诊、病例讨论等更好地完成整体康复治疗。利用手持式电脑随时查阅患者有关信息，更及时地进行沟通，提高工作效率。

（3）整体流程：

脑卒中的标准康复流经过如下。

入院→康复护理查房(每日不定期)→1周内进行家属教育→入院10天内评定会→每天训练活动生活→再评定→再训练→外宿生活体验→决定出院后去向及家庭环境改造指导→回归。

（4）康复内容

1）物理因子治疗：

物理因子治疗是应用天然或人工物理因子的物理能，通过神经、体液、内分泌等生理调节机制作用于人体，以达到预防和治疗疾病的方法。属于物理治疗(physical therapy，PT)两大组成部分之一。

有直流电疗法、低频电疗法、中频电疗法、高频电疗法、静电疗法等电疗法;红外线疗法、紫外线治疗、光敏疗法、激光疗法等光疗法;超声疗法;静磁场疗法、动磁场疗法等磁疗法;温热疗法、冷疗法、水疗和生物反馈疗法;颈椎、腰椎、四肢关节等的牵引治疗。

2）运动疗法：

运动疗法是指利用器械、徒手或患者自身力量，通过某些运动方式(主动或被动运动等)，使患者获得全身或局部运动功能、感觉功能恢复的训练方法。属于PT两大组成部分之一。运动疗法主要采用“运动”这一机械性的物理因子对患者进行治疗，着重进行躯干、四肢的运动、感觉、平衡等功能的训练，包括关节功能训练、肌力训练、有氧训练、平衡训练、促通训练、移乘训练、步行训练等。

关节活动范围训练：可分为被动、主动-辅助、主动的关节活动范围训练。也有连续被动运动训练。训练时取舒适体位，反复、逐渐且安全地进行，依次从近端向远端顺序进行可促进肌肉运动功能恢复，从远端到近端进行可促进肢体淋巴与血液回流。

肌力训练：0级肌力可行电刺激、传递神经冲动的训练。1～2级肌力可行肌肉电刺激疗法、肌电反馈训练、主动-辅助训练。2级肌力可行免负荷运动。3～4级肌力可行由主动训练进展到抗阻训练。最大收缩训练增强肌力效果较好，次大收缩训练肌肉耐力效果较好。

肌力水平相对较低时，往往采用徒手抗阻训练方法;肌力水平相对较高时，则采用器械抗阻训练方法。

据肌肉收缩形式可分为等长训练、等张训练。

牵张训练：手法被动牵张由治疗师用力并控制牵张方向、速度、强度和时间;持续时间15～30秒，重复8次，总时间2～4分钟;轻柔地维持低强度牵张。机械被动牵张可采用重锤、滑轮系统、夹板等，持续时间可达20分钟或更多。自我牵张由患者利用自身重量进行柔韧性牵张训练。

转移训练：有床上转移、卧坐转移、坐站转移、床轮椅转移等。

平衡训练：有坐位平衡训练、立位平衡训练、跪位平衡训练、膝手位平衡训练等。还可以利用平衡板、训练球、平衡仪、水中训练等平衡。

协调训练：有Frenkel体操训练、负重训练等。

步行训练：步行前训练有站立床训练、平行杠内训练等。步行训练有助步器步行训练、拄拐步行训练、独立步行训练。

轮椅训练：确定座位宽度、长度、高度、坐垫、靠背高度、扶手高度及其他辅助件，选择好轮椅。具体训练有前后推进、转弯、翘轮和平衡，上下台阶及电动轮椅的操纵训练。

有氧训练：运动处方内容包括运动方式、运动强度、运动时间、运动频度、疗程。运动方式有步行、骑车、手摇车、游泳、有氧舞蹈。运动强度(靶强度)可参照以下方法。①代谢当量(METs)法最大值的50%～80%。②主观用力记分(RPE)法，据患者运动时的主观感受确定运动强度。③心率法，最大心率的70%～85%为靶心率来确定。靶强度的运动时间为15～40分钟。运动频度为3～5次/周。疗程为4～8周，最好长期坚持。

呼吸训练：呼吸训练主要是通过徒手疗法和物理因子疗法改善肺部的通气功能，提高呼吸的效率(换气运动和改善呼吸方式);另一方面指导患者自己咳痰，必要时治疗师给予帮助，同时促进肺残存功能最大限度地利用，达到维持和改善患者运动耐力的目的。主要是针对呼吸系统疾病的康复治疗，治疗对象是有呼吸系统功能障碍的患者，主要包括限制性通气障碍及阻塞性通气障碍两种。有腹式呼吸训练、呼吸肌训练、缩唇样呼吸训练、咳嗽训练、放松训练、体位引流等。

Bobath技术：按正常人体运动神经发育的规律逐渐诱导正常的反射和肢体活动出现。抑制异常反射和运动模式出现，以恢复人体的协调运动功能。

Brunnstrom技术：Ⅰ、Ⅱ期主要由牵拉、牵张、轻叩等引起协同运动，应用视觉及本体感觉刺激。Ⅲ期可随意控制屈、伸协同运动，促进伸肘，与功能活动及ADL结合。Ⅳ期可促进部分分离运动，加强手功能活动。Ⅴ期可促进肩、肘、前臂功能，强化手功能。Ⅵ期可促进肢体协调、灵活及耐力，促进手精细动作。在肢体运动功能恢复同时进行基本动作练习及ADL练习。

PNF技术：治疗原理有后期放电、时间总和、空间总和、交互神经支配、扩散、连续性诱导等。治疗技术有基本技巧、特殊技巧及基本运动模式等。通过促进动作、促进手法、促进要素的应用达到促进运动恢复目的。

Rodd技术：特点是强调各种感觉刺激促进肌肉、关节功能，从而增加运动能力。治疗技术有触觉刺激、温度刺激、牵拉肌肉、挤压、特殊感觉刺激等。

运动再学习：“运动学习”(motorlearning)方法是根据对正常人学习和掌握运动技能过程的认识，以“运动学习”理论为基础，按照科学的获得运动技能的方法，通过分析与运动功能障碍相关的各种异常表现和缺失成分，以“任务”或功能为导向，有针对性地指导患者进行练习，对患者进行再教育，促进其脑功能重建，并尽可能地帮助患者获得接近正常的运动技能。

运动再学习技术是让患者对具有实际意义的日常生活活动进行再学习，因此，强调进行物理治疗的首要目的是优化功能活动中的运动技能，在治疗中使用的“任务”应是与环境相关的具体“任务”，避免使用那些为了运动而进行的“抽象运动”。

治疗步骤分为：描述正常的活动成分并通过对作业的观察来分析缺失的基本成分和异常表现;练习丧失的运动成分;作业的练习;训练的转移。

治疗方法有上肢功能训练、口面部功能训练、从仰卧到床边坐起训练、从侧卧到床边坐起训练、坐位平衡训练、站起与坐下训练、站立平衡训练、步行训练。

强制性运动疗法：强制性运动疗法(constraintinduced movement therapy，CIMT或CIT)，又称强制性治疗，是一种主要以恢复上肢运动功能、强调重复任务训练的康复新技术，该方法20世纪80年代在国际上开始兴起，通过限制健侧上肢活动、强化训练患肢，从而达到强制使用和提高患肢功能的目的，自应用于治疗慢性脑卒中患者上肢运动功能障碍以来，CIMT得到较大发展，其原则在神经康复多个领域得到应用并获得成功，受到越来越广泛的关注。通过强制装置限制健侧上肢的使用，强制日常生活中使用患侧上肢，并短期集中强化、重复训练患肢，同时注重把训练内容转移到日常生活中去。利用塑形程序。克服习得性废用。

减重平板步行训练：患者通过减重背心悬吊于固定的钢架上，在跑步机上行走。减重量应维持在能保证正常步态模式及安全性的最小水平，即患者能够伸展髋部，患腿足够负重，通常减负体重的10%～45%。每一训练单元为15～30分钟，训练时程多为5周至2个月。

关节松动术：关节松动技术是治疗者在关节活动可动范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术，属被动运动范畴，其操作速度比推拿速度慢，在应用时常选择关节的生理运动和附属运动作为治疗手段松动关节。

关节的生理运动指关节在生理范围内完成的运动，可以主动完成，也可以被动完成。

关节的附属运动是指凑巧在自身及其周围组织允许的范围内完成的运动，是维持关节正常活动不可缺少的一种运动。一般不能主动完成，需要其他人或对侧肢体帮助才能完成，如关节分离，髌骨的侧方移动等。

其手法分级分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。Ⅰ级指治疗者在患者关节活动的起始端，小范围，节律性地来回松动关节。

Ⅱ级指治疗者在患者关节活动允许的活动范围内，大范围，节律性来回松动关节，但不接触关节活动起始和终末端。Ⅲ级指治疗者在患者关节活动允许的活动范围内，大范围，节律性来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感到关节周围软组织的紧张。Ⅳ级指治疗者在患者关节的终末端，小范围、节律性地来回松动关节，每次接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。

Ⅰ、Ⅱ级用于疼痛治疗，Ⅲ级用于疼痛+关节僵硬治疗，Ⅳ级用于治疗粘连、挛缩。手法分级可用于关节的附属运动和生理运动。附属运动时Ⅰ～Ⅳ级均可用。生理运动时ROM>正常60%才可应用，多用Ⅲ～Ⅳ级，极少用Ⅰ级。分级范围关节活动范围的大小变化。

运动想象：运动想象(motor imagery，MI)是指活动在内心反复地模拟、排练而不伴有明显的身体运动，即在暗示语的指导下，在头脑中反复想象某种运动动作或运动情境，从而提高运动技能和情绪控制能力。运动想象虽然没有明显的身体运动，但是它能改善运动能力。由于运动想象和身体锻炼相结合可促进运动技能学习，改善活动能力，因而被专业及业余运动员广泛应用于各种体育训练中。运动想象与常规康复训练结合，能改善偏瘫患者上下肢的运动功能，并对患者的平衡和步行能力也有明显的作用。

3）作业治疗：

作业治疗是以有目的的、经过选择的作业活动为主要治疗手段，帮助因躯体、精神疾患或发育障碍造成的暂时性或永久性残疾者，最大限度地改善与提高自理、工作及休闲娱乐等日常生活能力，提高生活质量，使之重新回归家庭与社会的康复治疗方法。

从事作业治疗专业的技术人员简称为OT师。作业活动既是作业治疗的治疗手段，又是作业治疗康复的目标。

作业治疗的分类如下。①功能性作业治疗。它是为了改善和预防躯体的功能障碍而进行的治疗活动，包括关节活动度、精细动作训练、肌力增强训练、耐力训练等。设计和选择相应的作业活动，如工艺、木工、雕刻、游戏等，患者通过完成OT师精心设计的某项感兴趣的活动，达到治疗的目的。②心理性作业治疗。患者在出现躯体功能障碍时，往往伴随着继发的心理障碍，OT师可以根据其心理异常的不同阶段，设计相应的作业活动，帮助患者摆脱否认、愤怒、抑郁、失望等不安的状态，向心理适应期过渡。患者可能会因环境的变化感到不习惯，OT师可以根据患者的兴趣设计有针对性的作业活动，对患者的心理进行支持性训练。对具有愤怒、不满情绪的患者，可以设计陶艺、金工、木工等活动，通过敲敲打打进行宣泄。近年，心理性作业治疗有向神经心理学、高级脑功能障碍(如失用、失认)的评价与训练发展的倾向。③日常生活活动能力训练。它是人在社会生活中必不可少的活动。要对患者的能力进行全面的评价，确定患者不能独立完成哪些动作，需要多少帮助，这种量化的评价是确定训练目标和训练计划的重要环节。进食、更衣、梳洗和修饰、如厕、家务劳动等项目难度较大，在功能难以改善时还要进行环境控制、改造，自助具的设计与制作等。④自助具、矫形器的制作与应用。根据患者的具体情况，灵活地设计制作和训练患者熟练使用矫形器。⑤职业前的作业治疗。当患者结束医学康复训练前，OT师应对患者的躯体功能、精神状态、障碍的种类及程度、日常生活能力水平、学习能力以及可能从事的专业进行全面的评价和试训练，将评价结果认真记录，最后将材料介绍给职业康复中心或职业介绍所。

作业治疗的工作流程为采集和分析患者资料→作业活动评价→作业活动影响因素的评价→找出问题→制订治疗计划→实施治疗计划→疗效评定→回归家庭、社会作业活动目标。

4）言语治疗

A.失语症的言语治疗：言语语言训练有语音训练、听理解训练、口语表达训练、(单词、句子和短文训练)阅读理解及朗读训练以及书写训练。

实用交流能力训练有实用交流促进技术等。非言语交流训练有手势语、画图、交流板、电脑交流器等。

B.构音障碍治疗：构音器官训练有松弛训练、呼吸训练、下颌运动功能训练、口唇运动功能训练、舌运动功能训练、鼻咽腔闭锁功能训练等。发音训练有发音启动、发音延长、音量控制、音高控制及鼻音控制训练等。语音训练有构音组合训练、句子组合训练等。

语言节奏训练有重音与节奏训练及语调训练等。

言语代偿训练有图画交流板、语言交流板等。

C.吞咽障碍治疗：间接训练有口腔肌肉训练、颈部放松训练、咽部冷刺激、咳嗽训练、声门上吞咽训练、声门闭锁训练、促进吞咽反射训练。

摄食训练有合理体位、食物的形态、一口量、辅助吞咽动作、调整进食速度等。辅助吞咽动作有空吞咽、交互吞咽、侧方吞咽、点头样吞咽。

综合训练有肌力训练、排痰法指导、上肢摄食动作训练、辅助具的选择与使用、食物的调配、进食前后口腔清洁等。

5）心理治疗：

治疗形式有个别治疗、夫妻治疗或婚姻治疗、家庭治疗、集体治疗。

治疗方法有支持性心理治疗、行为疗法、认知疗法、社会技能训练、生物反馈疗法、暗示和催眠疗法、音乐疗法、家庭治疗。行为疗法有系统脱敏疗法、冲击疗法、厌恶疗法、阳性强化法。

6）音乐治疗：

音乐治疗是通过精心选择的音乐使患者从不舒适的、不健康的生理和心理状态转变为较为合意的状态的一种治疗。音乐治疗成为一种可以有效促进患者认知、言语、情绪、交流以及运动功能改善的康复治疗方法。

7）虚拟现实(virtual reality，VR)技术：

虚拟现实是由计算机硬件和软件合成人工环境，使沉浸其中的用户产生视、听、触等感觉，并在三维视觉空间中获得人机交互体验，力求给用户造成与现实世界的真实环境一样的印象。VR系统有3个非常显著的特征：交互性(interactivity)、沉浸感(illusion of immersion)和构想(imagination)。根据患者的病情需要，医师可以选择相应的康复治疗场景和任务取向式康复作业，以多种反馈形式激发和维持患者重复练习的主动性，达到传统训练无法达到的治疗效果。VR技术多采用游戏的形式，如接球、打球、持物、爬楼梯或逛超市等。目前VR技术用于以下4个方面：功能损伤的训练、辅助技术、评估及测量、娱乐。其中功能损伤的训练包括上下肢肢体功能训练、认知障碍训练、半侧空间忽略等康复治疗。

8）康复工程：

假肢、矫形器、助行器、自助具、轮椅、无障碍设施、环境控制系统等应用于康复治疗。

9）机器人治疗：

先进的机器人技术引入到康复工程中，体现了康复医学和机器人技术的完美结合。目前，康复机器人已经广泛地应用到康复护理、假肢和康复治疗等方面，研究主要集中在康复机械手、医院机器人系统、智能轮椅、假肢和康复治疗机器人等几个方面。康复治疗机器人在医疗实践上主要是用于恢复患者肢体运动系统的功能。

3．康复机构

大型综合医院康复医学科或有条件的康复中心应立足于疾病急性期的早期康复介入，与相关临床专科互相配合，提供及时有效、高水平的康复治疗，并承担人才培养(培训)任务。

康复中心或专科医院及二级综合医院康复医学科以疾病稳定期患者为主，提供专科化、专业化的康复治疗。

社区卫生服务机构以为疾病恢复期患者提供基本康复服务为主。

形成三级康复网络，为服务对象提供系统康复治疗。

中国大陆经过30年的持续发展，已形成了针对神经系统疾病的现代神经康复治疗体系，新兴康复治疗技术不断得以应用，康复治疗队伍不断扩大，将使神经系统疾病的致残率降低，有效地提高患者的生活质量与生存能力，进一步造福家庭与社会。

（张通）

参考文献

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