第四节 持续牵引

持续牵引是通过牵引装置沿肢体长轴或躯干使用作用力和反作用力，以达到缓解肌肉紧张和强烈收缩，协助骨折和关节脱位的整复和固定，防止和矫正软组织挛缩畸形，以及对某些疾病术前软组织松解和术后制动的一种治疗方法。牵引力主要是由悬垂重量提供，反牵引力(反作用力)一般是利用患者身体的体重，抬高床脚可加大牵引力，或用支架(如托马斯架)上端的圆圈抵住骨盆的坐骨结节，作为牵引时的反作用力的支撑点。

持续牵引对骨折既是复位的一种手段，也是维持复位的措施，它可以克服肌肉的收缩力，矫正肢体的短缩。对有移位的多数骨折来说，往往需要在施行持续牵引前或短期牵引后，采用手法复位矫正侧方移位。又因需要牵引的骨折多属不稳定性骨折，在骨折对位满意后，多需采用夹板固定，以控制骨折侧向移位或成角趋向。

持续牵引有皮肤牵引、骨牵引及牵引带牵引。临床应根据患者的年龄、体质、肌肉发达的程度、骨折的部位和类型、软组织病变性质和损伤情况，予以合理的选用。牵引的重量应以缩短移位程度和患者体质而定，应随时注意调整。牵引的方向一般应与所牵引的骨干纵轴一致，而多向牵引时则需使其合力方向作用于所要求的牵引力线上。各种不同的牵引方法都有其适应范围、操作要领和注意事项，现分述如下:

一、皮肤牵引

是用胶布贴于伤肢的皮肤上，连接牵引重锤，通过滑车进行牵引。其牵引力是通过皮肤，间接牵开肌肉的收缩力而作用于骨骼的。皮肤牵引简单易行，安全无痛苦，但牵引的重量有限，故牵引力较小。皮肤牵引多用于下肢。

(一)适应证

1．小儿下肢骨折。

2．老年人肌肉萎缩的不稳定型的下肢骨折。

3．不需要较大牵引力的短期牵引。

4．防止或矫正髋、膝关节屈曲、挛缩畸形。

(二)术前准备

(1)皮肤准备:

在牵引部位成人应剃毛，用清水洗净，以免影响胶布粘合力，并用酒精消毒，防止因皮肤牵引而致皮肤感染。为防止胶布对皮肤的过敏，可在贴胶布的皮肤处涂上少许的肤轻松软膏。

(2)皮肤牵引装置的准备:

根据患者肢体的粗细，取宽约5～8cm的胶布，长度为从骨折线上方约4cm至足底长的2倍，再加20cm，后者为绕过足底贴在木板上和留出空隙的长度，在胶布的中段贴上方形木板。并将胶布末端撕开约10cm，方形木板的宽度较两踝稍宽一些，中间有一孔，并穿入牵引绳，以备牵引(图3-4-1①)。

(3)其他用品:

准备复方安息酸酊1瓶，绷带数卷、牵引支架1个、牵引重量若干。

(三)操作步骤

1．在骨突起处，如内、外踝，腓骨小头等，要用棉花或纱布垫好，不使胶布直接贴该处，以免压迫皮肤形成坏死。

2．在患肢两侧皮肤涂1层复方安息酸酊，以增加皮肤粘性，并可防止皮肤发生水疱。

3．将预先准备好的胶布，从超过骨折线以上4cm处起贴于肢体两侧，胶布必须贴的平整，不要有皱褶(图3-4-1②)，为了适应肢体形状，可去其边缘上剪一些斜形小口，为了使胶布粘着牢，可另用1～2cm宽的胶布分段粘贴在上述胶布上绕肢体呈半环形固定，但不能做环形式螺旋形缠绕在肢体上，以免造成血液循环障碍。

4．胶布外面用绷带自下而上地缠绕固定(图3-4-1③)。但不要盖住上端，以便观察胶布有无滑脱。

5．将已准备好铺有布托带的下肢直膝牵引支架套入患肢(图3-4-1④)。患肢需垫高，超过心脏水平。从方形木板中央小孔穿出的牵引绳，系上牵引重量，通过滑车进行牵引，其重量应根据病人年龄、体重和骨折移位情况而定，开始用2～3kg，以后根据情况调节牵引重量，但一般不超过6kg。

(四)注意事项

1．经常测量患肢长度，以便及时调整牵引重量。如患肢短于健肢1cm以上，为牵引力不够，应增加重量;比健侧长1cm以上，为牵引过度，应减少重量。

2．经常检查牵引装置，如有绳索磨损或滑动不灵，应及时调换，胶布如滑动太多，亦须更换，如发生水疱应予抽吸，水疱过多应停止皮肤牵引。

3．下肢牵引要防止足下垂，注意观察足趾血液循环，上身应经常活动。

二、骨牵引术

骨牵引是在患肢远端的特定部位，在无菌条件下，将骨圆针或牵引钳穿入骨骼内，系上牵引装置进行牵引的方法。骨牵引为直接牵引，因牵引力是直接作用于骨骼，故可承受较大的牵引重量，牵引力较大，而且阻力小，并可持久，是持续牵引最常用的方法。

(一)适应证

多用于肌肉发达的成年人及需要较长时间或较大重量的牵引。如成人肌力较强大部位的骨折，尤其是不稳定性骨折、开放骨折、骨盆骨折、髋臼骨折及髋关节中心脱位等。它能有效地纠正骨折重叠或关节脱位所造成的畸形，同时也利于肢体检查，局部伤口的处理，远近端关节的功能锻炼。另外某些手术前的准备，如陈旧性股骨颈骨折行人工关节置换术前，关节挛缩畸形患者术前等。5岁以下的儿童骨折，如需采用骨牵引，骨圆针的贯穿处应避开骨骺，以免影响骨的生长发育。

(二)牵引部位

1．尺骨鹰嘴牵引

肘关节屈曲90°，自鹰嘴最突起的稍下部(正对肱骨下端的髁部)穿入骨圆针。

2．股骨髁上牵引

自股骨下端内收肌结节以上2cm处穿针向外侧，注意不可过于向前方，以免伤及膝关节的髌上滑囊。或通过髌骨上缘在皮肤上向外侧画一横线，另自腓骨头前缘向上述横线引一垂线，两线相交之点为钢针穿出部，与此点相应的股骨下端内侧的一点，即为钢针穿入部位。

3．胫骨结节牵引

自胫骨结节最高点向后2cm和向下2cm处，由外向内侧穿针。

4．跟骨牵引

自内踝尖部和足跟后下缘连线的中点处，由内向外侧穿针。

5．颅骨牵引

适用于颈椎椎体骨折，关节突脱位交锁病例。部位是在二乳头之间向上画一连线，再画一头颅矢状直线，以此两线交叉点为中心点，在离中点两侧等距处(5～6cm)为牵引点(图3-4-2)。

(三)术前准备

1．做一般的无菌小手术器械准备。

2．准备消毒的骨圆针、手摇钻、金属锤子。

3．准备其他用品，如牵引架、牵引弓、牵引绳、滑车和牵引重量等。

4．皮肤清洗干净，并消毒。

(四)操作步骤

1．确定牵引贯穿部位，先将该处皮肤轻轻拉向近心端，以免牵引时皮肤张力过大。

2．由皮肤至骨膜用0．5%～1%普鲁卡因浸润麻醉。

3．将骨圆针由进入侧穿入皮肤，直达骨骼。

4．扶正伤肢，进行穿刺，穿骨圆针时，可用金属锤锤入，也可用手摇钻，将骨圆针接入钻头上钻入。穿过骨质时，应保持骨圆针的正确方向。

5．骨圆针的出入口处，用小块纱布覆盖，或以纱布条缠绕并固定之。

6．安置牵引弓于骨圆针的两端，注意弓与皮肤间应有相当距离，不可压迫皮肤，骨圆针露在弓外的针尖，要套上有橡皮塞的小瓶，以免刺伤伤员或工作人员。

(五)注意事项及术后处理

1．牵引重量应根据患者年龄、体重、肌肉发达情况、骨折部位、移位程度，结合X线检查来决定。一般股骨牵引重量相当于体重的1/7～1/10，胫骨、跟骨牵引重量一般不超过5kg;上肢、颅骨的牵引重量一般为2～4kg。对骨折或脱位患者，牵引重量应一次加到适当最大量。一旦复位后，即应将重量减至维持重量，牵引的最初几天，每日应测量肢体长度，检查骨折复位情况，并随时调整牵引重量，以防过度牵引。

2．下肢牵引时，应抬高床脚，充分利用病人体重做反牵引，病人健肢抵住小木箱，可以加强牵引。

3．每日检查整个牵引装置1～2次，保持牵引绳与肢体长轴方向一致。注意骨圆针是否松动，牵引绳有无障碍，以及患肢血液循环情况是否正常。如发现上述问题，应及时处理。

4．牵引期间，应鼓励病人经常进行功能锻炼，以防止肌肉萎缩，关节僵硬。

5．牵引期间，骨牵引针眼处每天用酒精棉签涂擦1次。牵引时间一般为4～8周。

三、牵引带牵引

牵引带牵引，是利用牵引带系于病人肢体某一部位，再用牵引绳通过滑轮连接牵引带和重锤对患部进行牵引。这种牵引对骨折和脱位有一定的复位和固定作用，还可缓解和治疗软组织痉挛、疼痛和挛缩。根据使用部位不同，有枕颌、骨盆、上肢和下肢牵引带。

(一)枕颌带牵引

是用枕颌带套在颌下和枕后，在重锤牵引下，间接牵引颈椎的方法(图3-4-3)。

1．适应证

颈椎病、颈椎间盘突出症和颈椎骨折与脱位等。

2．牵引用具

枕颌带、床头滑轮挂架、牵引绳、扩张器、分开板、砝码等。

3．操作方法

有两种牵引方法，一为坐位间断牵引，将枕颌带套在患者下颌和枕骨粗隆部，捆好扎带，用扩张器将两带分开，拴好牵引绳，连接砝码做滑动牵引，每日2次，每次20～30分钟，重量为4～6kg。二为卧床持续牵引，仰卧位，可垫高床头15～20cm，利用患者自身体重作反牵引，牵引重量为2.5～5kg。

4．注意事项

(1)采取坐式牵引时，应选择合适的座椅，以高低合适，座垫松软并带有靠背的椅子为宜，务必保持腰背部舒适。

(2)卧位牵引时，应选择一个可用于牵引的床铺，于床头的横梁上安装一个牵引滑车，或选用挂钩或牵引架。

(3)牵引角度在牵引的治疗中起着极其重要的作用。一般对颈型、神经根型颈椎病患者进行牵引时，头颈宜前屈15°～30°，椎动脉型颈椎病患者多采用垂直位牵引。无关节交锁的颈椎骨折，采用头颈略后伸的卧位牵引。伸直型骨折采用中立位卧位牵引。

(4)有少数人开始牵引有头痛、颈部不适等不良反应时，可采取减轻重量，适当调整牵引角度，上述症状多可缓解。对重度脊髓型颈椎病患者，在牵引时出现下肢症状加重者，应终止牵引。

(二)骨盆悬吊兜牵引

是利用骨盆悬吊兜将臀部抬离床面，利用体重使吊兜侧壁拉紧向中间挤压对分离的骨盆骨折和耻骨联合分离进行整复、固定的方法。

1．适应证

适用于骨盆骨折合并耻骨联合有明显分离，髂骨翼骨折向外移位，严重的骶髂关节分离。

2．牵引用具

有骨盆牵引兜、悬吊木棍两根、牵引床架、牵引绳、滑轮、拉手横木棍。

3．操作方法

患者仰卧位，将骨盆牵引兜放于腰及臀部，于带之两端各穿一横木棍，并以绳索系于棍的两端。悬吊于床架上用铁丝制“s”状钩挂于两侧牵引绳上，然后通过滑轮进行牵引，牵引重量以能使臀部稍离开床面即可(图3-4-4)，牵引时间为4～6周。

4．注意事项

(1)牵引时两横木棍尽可能向中央靠拢，以便加强对骨盆两侧的压力，既可稳定骨折、减少疼痛，又便于护理，患者亦感觉舒适。

(2)有骨盆环破坏的骨折，经4～6周悬吊牵引后改用骨盆弹力夹板或石膏短裤固定，一般需要7～8周或更长时间才能扶拐下床活动。

(三)骨盆带牵引

是让患者仰卧于骨盆牵引床上，骨盆部及胸部被束带捆绑紧后，根据患者的体重及耐受程度，在骨盆束带上连接一定的重量或施加一定力量的牵引力的方法。

1．适应证

适用于腰椎间盘突出症、腰椎小关节紊乱、腰肌劳损等。

2．牵引用具

骨盆牵引床、骨盆固定带(多选用皮革或厚实布料制成)。

3．操作方法

有两种牵引方法:一为用骨盆牵引带包托于骨盆，两侧各一个牵引带，每侧牵引重量约10kg(即每侧牵引的重量约为体重的1/5)，足跟一端床架略为抬高(约15°)，便于对抗牵引，此牵引法可进行持续牵引，并结合腰背肌锻炼，可使腰腿痛的症状逐渐消退;二为利用机械大重量间断牵引，即用固定带将两侧腋部向上固定，做对抗牵引，另用骨盆牵引带包托进行牵引，牵引重量先从体重的1/3重量开始，逐渐加重牵引重量，最大牵引可达与体重相等，每天牵引1次，每次牵引20～30分钟。

4．注意事项

(1)对有腰椎不稳者，不宜用较大重量牵引，以免加重症状。

(2)牵引中患者若感到腰腿痛加剧，或腰闷不适者，应调整牵引的体位、重量和时间，以及牵引带系的松紧度。部分患者可采取双小腿用枕垫高，屈膝60°～90°，能更有效地松弛腰背肌，腰椎间隙后缘加宽，更有利于减轻神经根刺激症状。经骨盆带牵引疼痛症状减轻后，应加强腰背肌锻炼。