第一节 夹板固定

夹板固定是我国最古老、应用最广泛的骨折外固定物。在骨折整复后，采用不同的材料，如杉树皮、柳木板、竹板、硬纸板、高分子塑料等，根据肢体的形态加以塑形，制成适用于各部位的夹板，内加衬垫，使用时置于患肢，并用布带扎缚，以固定垫配合保持骨折整复后位置的固定方法，称为夹板固定法。祖国医学从肢体功能出发，重视固定与活动在骨折治疗上的作用，在骨折整复后，采用夹板局部外固定。它一方面通过夹板和固定垫的作用，有效地控制了骨折端不利的活动，保持了局部的相对固定;另一方面因不固定骨折的上下关节，为整个肢体和全身活动创造了条件，使肢体在骨折愈合期间，能进行适当的功能锻炼，充分发挥活动对愈合的作用，可以达到骨折愈合与功能恢复同时并进的目的。夹板局部外固定治疗骨折，只要约束力适中，就能保持骨折固定的稳定，且不干扰断端所承受的力学状态，并使断面获得有益于愈合的生理应力，为骨折修复创造了良好的力学环境。因此，采用夹板局部外固定治疗骨折，可以防止关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松、骨折迟缓愈合和不愈合等并发症的发生，从而收到骨折愈合快、骨组织修复质量高、功能恢复好的效果。

夹板外固定并非人们想象的是一种简单的技术，其操作极具科学性、辩证性和艺术性，固定应以肢体功能活动为目标，而活动又以不影响骨折固定为限度，有效的固定是以肢体能进行活动为基础，而有节制的活动又是加强固定的必要措施。采用夹板外固定，它需要医务人员具有高度的责任心，整个疗程要严密观察和指导，夹板外固定初期，医生每天都要根据患肢的肿胀程度调节夹板的松紧度，既要保证骨折的有效固定，又要保证患肢血流通畅，严防固定中出现患肢血循环障碍和骨折移位等并发症。夹板外固定对医生有较高的技术要求，固定垫的形态、大小、厚薄，以及夹板制作或规格的选择是否合适，都直接关系到固定的效果。施行夹板外固定时对固定垫放置的位置，夹板的长短、大小的选择都有严格的要求。捆扎带时要用多大的力度，要凭着医生手下的感觉和经验。医生操作时怎样做到轻柔而有效，都非常考验医生的技术。没有一个科学的、实事求是的态度，是难以发挥小夹板外固定技术优势的。目前我国骨伤科医师的培养模式，医疗市场引导的方向，医疗价格政策的偏离，大医院的管理制度，以及骨科学术界主流引导，不利于骨伤科夹板外固定技术优势的发挥和推广，这种倾向应予以纠正。

一、夹板外固定的作用机理

夹板外固定是一种积极能动的固定形式。它是从骨伤生物力学出发，根据肢体的动态平衡原理，采用夹板、压垫、固定带、牵引等装置所组成的局部外固定力学系统来对抗骨折断端再移位的倾向。它通过布带对夹板的约束力(固定力)，也就是夹板对肢体的固定力;固定垫对骨折断端防止或矫正成角畸形和侧方移位的效应力;以及充分利用肌肉收缩活动时所产生的内在动力，从而使肢体内部动力因骨折所致的不平衡重新恢复到平衡。其固定的原则是:①应用力量相等而方向相反的外固定力，抵消骨折端的移位倾向力;②以外固定“装置”的杠杆来对应肢体的内部杠杆;③通过外固定“装置”和病人的自觉活动与努力，可把肌肉收缩活动由使骨折移位的消极因素转变为维持固定、矫正残余畸形的积极因素。

二、夹板固定的适应证

1．四肢闭合性骨折。

2．四肢开放性骨折，创口较小经处理者。

3．四肢陈旧性骨折适合于手法复位者。

三、夹板固定的非适应证

1．较严重的开放性骨折。

2．伤肢肿胀严重伴有水疱者;伤肢远端脉搏减弱，末梢血循环较差;或伴有动脉、静脉损伤者。

3．难以整复或难以固定的骨折，如股骨颈骨折、胫骨髁间隆突撕脱性骨折等。

四、夹板局部外固定的形式

1．夹板局部外固定

适用于一般较稳定的四肢骨干骨折。如肱骨干骨折，桡、尺骨干骨折，胫、腓骨干骨折等。

2．超关节夹板固定

适用于关节附近及关节内骨折。如肱骨外科颈骨折、肱骨髁上骨折、踝部骨折等。

3．夹板合并器具固定

适用于关节附近的骨折，不稳定型骨折或下肢骨折等。如肱骨外科颈内收型骨折，采用夹板合并外展支架固定;下肢骨折，采用夹板合并结合托架固定等。

4．夹板固定合并皮肤牵引或骨牵引

适用于股骨干骨折，不稳定型的胫、腓骨干骨折，关节面有损伤的关节内骨折等。

五、夹板局部外固定所用的器材

(一)夹板

1．夹板应具有的性能

夹板是局部外固定最主要用具，应具备以下性能:①塑性:便于塑形以适应肢体体形和各部位生理弧度;②韧性:有一定的支持力，能起到外固定的支架作用，不致弯曲、劈裂或折断;③弹性:可以适应肢体内部压力的变化，当肢体肌肉收缩时夹板可吸收压力发生变形，肌肉舒张时形变后的夹板可弹性回位，通过固定垫集中放大，作用于骨折断端，发挥它的持续整复作用;④通透性:有利于肢体在固定期间皮肤呼吸代谢正常进行;⑤质轻:不加重肢体的重量;⑥不妨碍X线的穿透。

2．夹板材料的选择

常用的夹板材料有杉树皮、柳木板、竹板、厚纸板、胶合板、铝板、塑料板等。目前市场上销售的多为柳木夹板，柳木具有较好的弹性，适当加热后，可以塑形，按照损伤部位和类型，锯成适宜的长宽，并将四角边缘刨光打圆。需要塑形者，用热水浸泡后，再用火烘烤，弯成各种所需要的形状，内粘毡垫，外套袜套，按大小规格配置备用，固定效果较好。在我国南方各地多使用杉树皮制作夹板，因杉树盛产江南各地，取材方便，费用低廉，制作简便，只需用刀剪即可制成合适的夹板，用胶布粘贴杉树皮小夹板的两面后，可以敲锤塑形制成适当的弧度，用于超关节夹板固定，且具有一定的韧性和弹性，有良好的固定作用。制作时，先将杉树皮表面的粗皮削去，按肢体所需长短、宽窄制作成4或5块夹板，夹板应修整光滑，两端应剪去锐角或剪成弧形并锤软，垫上棉花，以防夹板两端边缘压伤皮肤。对于手指、足趾、掌骨、跖骨等小骨的骨折或婴幼儿的骨折，可选用小竹片、硬纸板或铝板作为夹板固定材料。

3．夹板制作的要求

夹板的制作按“依形制器”的原则，要求符合肢体的形态和解剖特点，其长度由患者肢体长度而定，以利于固定与活动相结合为原则。在夹板内面衬以5mm的毡垫或棉絮，外套袜套或用绷带缠绕。现多为规范化生产，具有齐全的规格和型号，基本满足临床需要，特殊情况的自制夹板也要符合“依形制器”的原则。夹板固定分超关节固定和不超关节固定两种:不超关节固定的夹板适用于骨干骨折，其长度应等于或接近骨折段肢体的长度，以不妨碍上下关节有利的活动为度;超关节固定适用于关节内或近关节处骨折，其长度通常超出关节2～3cm，以能捆住扎带为度。夹板固定一般为4～5块，所用夹板宽度的总和应小于患肢周径，约为患肢周径的4/5，使每块夹板之间留有间隙。夹板过宽过窄，均可影响固定的可靠性。夹板的厚度一般为2～4mm，股骨的夹板可以稍厚一些。

(二)固定垫

固定垫又称压垫，利用它所产生的压力或杠杆力，以维持骨折整复后的良好的位置，有时有矫正轻度残余移位的作用，但不可依赖固定垫对骨折段的挤压作用来代替手法复位，否则将引起压迫性溃疡或肌肉缺血性坏死等不良后果。固定垫必须质软，有一定的弹性，能维持一定形态，有一定的支持力，能吸水，可散热，对皮肤无刺激作用。可用棉花、毛边纸或棉毡等材料制作。固定垫内可置金属纱网或金属丝，便于X线检查识别其位置。固定垫的大小及厚薄必须根据骨折再移位的倾向及放置的部位而定，厚而小、坚硬的固定垫，容易引起压迫性溃疡;薄而大、柔软的固定垫，又因作用力小，不能有效地发挥其固定作用。

1．固定垫的种类

常用的固定垫有以下几种(图3-1-1)。

(1)平垫:

适用于肢体平坦的部位。为方形或长方形，其宽度可稍宽于该侧夹板，用以扩大与肢体的接触面;其长度可根据作用部位而定，一般4～8cm;其厚度可根据患肢局部软组织的厚薄与强弱而定，为1.5～3cm。软组织薄弱之处可用较薄的固定垫，软组织丰厚之处可用较厚的固定垫。

(2)坡形垫:

适用于肢体斜坡处。做成一边厚、一边薄，像斜坡形的固定垫。

(3)拱桥垫:

适用于肢体关节附近凹陷处。做成中间厚、两边薄，像拱桥形的固定垫。

(4)空心垫:

适用于内、外踝骨折或胫、腓骨骨折等，骨折整复后需在内、外踝处放置固定垫时，为了适应内、外踝的骨隆突外形，防止局部产生压迫性溃疡，可在平垫中央剪一圆孔。

(5)高低垫:

适用于锁骨骨折等，做成一边高一边低的固定垫。

(6)合骨垫:

适用于尺骨鹰嘴骨折、肱骨内上髁骨折、髌骨骨折等有分离移位的骨折，复位后，将平垫一侧剪成凹入的半月形，用以兜住骨折片，防止再移位。

(7)分骨垫:

适用于前臂尺、桡骨骨折，跖骨骨折及掌骨骨折。依据两骨折间的距离，做成一个长条形固定垫，置放于两骨折间隙。

(8)大头垫:

适用于肱骨外科颈外展型骨折。在夹板的一端做成一个蘑菇头。

2．固定垫的使用方法

使用时应根据骨折的类型、移位情况来选用适当的固定垫，并将固定垫放置在骨折肢体的一定部位。常用的固定垫放置法有三种。

(1)一垫固定法:

直接压在骨折部位上或有分离移位的骨折片上。多用于移位倾向较强的撕脱性骨折分离移位或较大的骨折片。如肱骨内上髁骨折、肱骨外髁骨折(空心垫)等。

(2)二垫固定法:

将两垫分别置于两端原有移位的一侧，以骨折线为界，不能超过骨折线。适用于有侧方移位倾向或有残余侧方移位的骨折。

(3)三垫固定法:

一垫置于骨折有成角移位的角尖处，另两垫置于尽量靠近骨干两端的对侧，三垫形成加压杠杆力。用于成角倾向或残余成角移位的骨折(图3-1-2)。

固定垫的作用仅限于防止骨折再发生侧方移位或成角移位，以及矫正某些残余的侧方移位和成角移位。临床上不可依赖固定垫进行矫正复位，否则加压过度可造成皮肤压疮甚至肢体缺血坏死。

(三)固定带

固定带常用1～2cm宽的布带或绷带折叠成扎带3～4条，用以捆绑夹板。

六、夹板固定的操作步骤

在骨折整复前，应先按骨折的部位、类型及患者肢体情况，选择好合适的夹板、固定垫、扎带、敷药等物品，不可勉强凑合应用，必要时可临时改制。骨折复位后，即可进行固定。由于骨折的部位、类型不同，其固定方法也有所不同。现以长骨干骨折为例说明其操作步骤。

(一)外敷药

骨折整复后，在助手维持牵引下，如需外敷药者，应将药膏摊平，厚薄要适宜，面积要宽大。敷药后用绷带缠绕1～2周。必须指出的是局部外敷药应仅用于稳定性骨折。

(二)放置固定垫

将选好的固定垫，准确地放置在肢体的适当部位，最好用胶布予以固定。

(三)安放夹板

按照各部位骨折的具体要求，依次安放预制夹板，先放置对骨折固定起主要作用的两块夹板，再放置其他夹板。如为不稳定性骨折可采用续增包扎法，即在放置两块对骨折固定起主要作用的两块夹板后，以绷带包扎2周予以固定，再放置其他夹板后，亦用绷带包扎做初步固定。

(四)布带捆扎

术者用四条布带捆扎夹板，先捆中间，后捆两端，捆扎时两手须将布带对齐，平均用力，缠绕两周，捆扎的松紧一般以捆扎后在0.8kg重的拉力下布带能在夹板上左右移动1cm为标准，太紧则压伤肢体、影响患肢血液循环，太松不能起到固定的作用。

七、夹板固定后的管理

1．麻醉清醒前，应轻柔稳妥地搬运，防止骨折再移位。

2．骨折整复夹板固定术后，应根据骨折部位、受伤机理和原始骨折移位的情况，选用合适的托板或支架将伤肢置于有利于骨折稳定，功能恢复和肢端血液回流的恰当位置。如肱骨外科颈内收型骨折，可用外展支架将伤肢置于肩外展位;小腿骨折可用直角托板置踝关节中关位，并用托架抬高患肢，以防止足下垂引起骨折再移位或成角畸形。

3．密切观察伤肢的血运情况，特别是固定后3～5天内应注意观察肢端皮肤颜色、温度、感觉及肿胀程度。如发现肢端肿胀、温度下降、颜色紫暗、麻木、伸屈活动障碍并伴剧痛者，应及时处理，以防发生缺血性坏死。

4．经常调整布带的松紧度，一般在复位固定后的3～5日内，因复位的继发性损伤，部分浅静脉回流受阻，局部损伤性反应，患肢功能活动未完全恢复，夹板内压力有上升趋势，应每日将布带调整1次，保持扎带在夹板上左右有1cm的正常移位度。之后夹板内压力日渐下降，要注意防止扎带过松。2周后肿胀消退，夹板内压力趋向平稳。要定期检查夹板和固定垫的位置，如有移动，应及时调整。注意有无固定的疼痛点，若疼痛点是在固定垫处、夹板两端或骨突处，应及时进行检查，防止产生压迫性溃疡。

5．定期做X线透视或照片检查，了解骨折是否发生再移位，特别是在复位后2周内要勤于复查，若发生再移位，应再次进行整复。

6．指导患者进行医疗练功，应将练功的目的、意义和必要性向患者说明，指导并督促其使用正确的练功方法，练功必须遵守以不增加损伤为前提，以恢复肢体固有的生理功能为中心，以主动练功为主，循序渐进，持之以恒地坚持练习。

7．要把夹板固定的注意事项告知病人或家属，将夹板管理须知的知识教给病人或家属，要求病人及家属参与管理。非住院患者若发现肿胀严重、肢端发凉、疼痛难忍、知觉迟钝、稍加活动则疼痛剧增时，要及时来院检查并做处理。