高度近视指≥-6D的近视。高度近视患者常伴有眼球的病理性变化，晶状体的混浊通常为核性或后囊下混浊，部分患者晶状体核逐渐演变成棕色或黑色，可伴有悬韧带松弛或离断，手术难度较大。

1.高度近视眼前房深，晶状体悬韧带松弛或断裂，可伴有晶状体移位，眼轴长、巩膜变薄赤道后扩张形成后巩膜葡萄肿，玻璃体变性收缩对视网膜存在不同程度的牵拉，视网膜周边部可存在各种变性萎缩，甚至裂孔、视网膜脱离，后极部及黄斑区出现视网膜萎缩灶、黄斑裂孔出血。

2.视网膜脱离发生率高，自然病程中有5%～10%的患者出现视网膜脱离，白内障术中发生后囊膜破裂者视网膜脱离的发生率是后囊膜完整者的4～10倍，包括术后因后囊膜混浊行激光切开的患者。

3.眼底病变影响视力，术后视力恢复并不理想。

4.高度近视眼在解剖学及病理学上有特殊性，有较大的暴发性脉络膜上腔出血可能。

由于以上原因，术前仔细查矫正视力、眼底检查，B超、OCT、激光视力等辅助检查对了解眼底结构及功能状态有非常重要意义。

为防止后发障及方便术后眼底检查，建议使用直角方边设计的大光学直径的折叠人工晶状体，光学直径为6mm或6.5mm。

高度近视眼由于眼轴过长及伴有后巩膜葡萄肿，眼轴测定存在一定困难。患者习惯视近，一般要残留一定的近视度数，另外要根据患者的职业、生活习惯及患者的要求选择合适的预留度数。①双眼手术：预留-0.5～-3.0D；②单眼手术：如对侧眼为高度近视，且通过框架眼镜矫正，则手术眼比对侧眼欠矫3.0D；如对侧眼准备做角膜屈光矫正手术或有晶状体眼人工晶状体植入矫正，或可以佩戴角膜接触镜矫正屈光不正，则手术眼可以预留-0.5～-3.0D；③双眼屈光参差≤3.0D。

人工晶状体植入后可以支撑后囊膜，加强屏障作用，限制高度近视眼液化、变性的玻璃体向前运动，减少玻璃体对视网膜的牵拉，降低视网膜脱离的发生率。术后因后囊混浊需要激光后囊膜切开时，其所提供的屏障作用更明显。因此，在高度近视患者眼中即使植入0°的人工晶状体也是必要的。

近年来使用的直角方边的人工晶状体、晶状体囊袋内植入及人工晶状体和后囊膜紧密接触及粘连都可明显减少后囊混浊的发生率，减少了术后后囊切开率。

白内障手术后可以植入低度数或负度数人工晶状体，矫正幅度大，部分不适合LASIK手术的患者可以做透明晶状体摘除矫正高度近视，而且预测性较好。

可以是白内障囊外摘除术或超声乳化吸除术，除非极硬的晶状体核，一般都可采用超声乳化手术，原因是手术切口小，眼球密闭好，手术损伤小。

手术全过程减少眼压波动，减少器械进出眼内，避免对眼内组织的牵拉，力求保持后囊膜的完整性，避免玻璃体脱出。

一般选择表面麻醉，因高度近视有后巩膜葡萄肿，球后麻醉有刺穿眼球的危险。做手术切口应避免加压眼球，选择锋利的手术刀，切口完成后还能保持前房，当前房内注入黏弹剂后前房一直存在，减少前房消失的时间及次数。撕囊孔要大于正常情况下的直径，可达6mm以上，因为一般高度近视眼的悬韧带松弛，植入人工晶状体后前囊口收缩，收缩机化的前囊孔会影响术后各时期的周边眼底检查。水分离要充分，方便手术操作并减少了对悬韧带的牵拉。高度近视眼患者前房比较深，如果晶状体核大且硬，可先将晶状体核转入前房，升高灌注瓶加深前房，在前房内乳化；或压回后房在囊膜前的后房内乳化，这样可以减少对悬韧带的牵拉和深前房下手术的操作困难。高度近视眼前房深，一般不会对角膜内皮增加损伤。将晶状体核转入前房需要一定技巧，首先在黏弹剂的保护下，双手各持一个晶状体定位钩，左手自辅助切口进入前房，右手自主切口进入，并轻推晶状体核向术者的右侧，左手顺势将晶状体定位钩自前囊孔下绕过赤道部托住晶状体核，右手钩在左手钩的引导下进入晶状体后，并作顺时针旋转晶状体核，反复操作将晶状体核转入前房。乳化晶状体核尽量在超声乳化头进入后一次完成，减少前房消失的次数及时间。晶状体皮质清除干净，后囊膜抛光及前囊膜下上皮细胞清除要小心操作，减少后囊膜混浊的发生率。

并发性白内障是葡萄膜炎的常见并发症之一，常有虹膜后粘连、小瞳孔、继发性青光眼以及与葡萄膜炎相关的眼底改变，术后视力不确定，术后炎症容易复发，甚至迁延不愈。

葡萄膜炎并发白内障患者，术后最常出现的并发症是术后严重的炎症反应以及与此相关的各种并发症。术前有效的炎症控制对于减少术后并发症有重要作用，一般要求葡萄膜炎静止6个月后再进行白内障手术，以前房内有无浮游的炎症细胞来判断炎症的控制与否。晶状体源性的葡萄膜炎诊断后应及时进行白内障手术。

除常规检查外应仔细检查眼内炎症反应是否处于活动期、瞳孔粘连的程度和部位、房角关闭情况、有无新生血管以及角膜内皮的计数和正常细胞百分比，综合评价手术安全性及预后。特别要注意术前患者的眼压，部分患者眼压偏低，术后有长期低眼压，甚至眼球萎缩的可能，一定提前和患者交代好病情。

根据葡萄膜炎的类型、病程及炎症控制情况，术前选用局部或全身的糖皮质激素类及非甾体抗炎药物治疗。

原则是手术全过程尽可能减少对手术眼组织的刺激。一般选择超声乳化手术，手术切口小，在密闭眼球内手术眼压波动小，晶状体核及皮质清除得更干净，减少术后晶状体源性炎症反应。此外，此类并发性白内障患者多较年轻，晶状体核硬度不高，非常适合超声乳化手术。

很多患者合并虹膜后粘连，甚至瞳孔闭锁或膜闭(图15-2-1)。瞳孔不能散大，使手术缺乏操作空间，增加了手术难度。术前充分散瞳，术中用黏弹剂针头从可分离部位依靠针头及黏弹剂的软推压作用分离虹膜后粘连。部分患者瞳孔膜闭，尤其是上方虹膜后粘连无法分离，可先做一个虹膜周边切除，自切除孔内注入黏弹剂，边注入边分离粘连。如果瞳孔缘有机化膜，用撕囊镊将机化膜撕除，再用黏弹剂注入，可以将瞳孔扩大到4～5mm。此外也可以通过两个劈核钩分别从主切口及辅助切口进入，分别向周边推拉瞳孔缘扩大瞳孔，注入黏弹剂后可使瞳孔扩大到4mm以上。极端情况下长期炎症造成虹膜组织菲薄且与前囊膜紧密结合在一起，甚至晶状体皮质也部分吸收钙化，根本无法分离，此时可用剪刀将视轴区内3～4mm的菲薄虹膜及前囊膜剪除，暴露手术区。有条件的情况下，可以使用虹膜拉钩将瞳孔机械扩张后进行手术操作。

因为小瞳孔及前囊膜机化增殖而较平常的撕囊困难许多，一般撕囊孔要大于瞳孔直径，即撕囊在虹膜后进行不能看到撕囊边缘。但撕囊时瞳孔出现的切迹可以间接提供撕囊行进的位置，这需要娴熟的撕囊技巧，完整的撕囊对整个手术非常重要。

水分离要充分，不但利于后续手术操作，而且也方便清除皮质。

吸除皮质要彻底，以免晶状体物质诱发炎症反应，由于瞳孔不能充分散大，影响直视的部位，可用劈核钩机械牵拉开瞳孔缘再检查皮质存留的情况。

人工晶状体应植入到囊袋内，这样最大限度减少其与虹膜睫状体组织接触。以肝素表面处理和丙烯酸酯折叠人工晶状体的生物相容性较好。尽量避免使用前房型及缝线固定人工晶状体，以免对虹膜及睫状体组织造成的刺激。

术后局部使用激素及非甾体抗炎药物。炎症反应较重者，在全身情况允许下，可口服激素。用短效散瞳剂活动瞳孔，以免造成瞳孔后粘连及瞳孔阻滞性青光眼的发生。必要时还可以使用免疫抑制剂治疗。

如发生眼压增高需及时用药控制，但避免使用毛果芸香碱和拟前列腺素类药物。如果虹膜后粘连瞳孔闭锁造成眼压升高，可进行Nd：YAG激光虹膜周边切开，周切孔不宜过小，否则很容易发生粘连封闭。一旦瞳孔后粘连不能及时治疗，会造成虹膜膨隆进而形成虹膜前粘连关闭房角，形成顽固性继发性青光眼，治疗会非常棘手。

慢性炎症造成人工晶状体前色素沉着(图15-2-2)影响视力时，可在积极控制炎症的基础上，用Nd：YAG激光做人工晶状体前色素清除(图15-2-3)，可在小能量(1～2mJ)下完成，能明显促进吸收，提高视力，但如果炎症不能有效控制，就很容易再次形成色素沉着。

晶状体源性继发性青光眼可分为老年性白内障膨胀期继发性青光眼、晶状体溶解性青光眼、晶状体异位性青光眼。

晶状体膨胀性青光眼是由于晶状体膨胀导致瞳孔阻滞、房角关闭引起。其临床表现与原发性急性闭角型青光眼极为相似，患者在有白内障的基础上，突然出现眼痛视力下降，检查可见睫状充血，角膜上皮雾状水肿，前房变浅，瞳孔散大，晶状体膨胀可见水裂，晶状体厚度较对侧眼增加。

治疗：晶状体膨胀性青光眼，发作时间短、眼压较高者可以使用碳酸酐酶抑制剂、高渗剂等药物尽快控制眼压，眼压控制后48小时再行手术。如应用最大量药物治疗仍然不能控制眼压，应急诊行白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术。术中用黏弹剂行房角钝性分离，黏弹剂针头下压周边虹膜并推注黏弹剂机械分离房角粘连，但不要过多过快下压，以免发生虹膜根部离断或出血。通过房角分离可以加深前房，开放由于晶状体原因导致的前房角关闭，绝大部分无须行小梁切除术。急诊手术术后炎症反应会相对较重，需要加强抗炎和散瞳治疗。如果术前病程较长，房角有广泛的虹膜前粘连，应联合小梁切除术。

晶状体溶解性青光眼多在过熟期白内障的基础上发生，是由晶状体蛋白和吞噬细胞阻塞小梁所致，是一种继发性开角型青光眼。老年人高分子量晶状体蛋白经晶状体囊微细裂隙漏出进入前房，激活了吞噬细胞引起炎症反应，两者在小梁沉积阻塞小梁，使眼压升高引起继发性青光眼。本病多见60岁以上的老年人，因白内障视力严重减退，突然出现眼痛伴同侧头痛，眼压急剧升高等青光眼急性发作症状。眼压常为30～50mmHg，结膜混合充血，角膜水肿，前房可见浮游细胞及白色颗粒状物，房角可见细胞碎屑沉积，晶状体前囊收缩。

治疗：晶状体溶解性青光眼常规采用的处理方法是在用药物降低眼压及抑制炎性反应后，行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术，术中进行房角灌洗以清除小梁上的阻塞物质，彻底清除晶状体皮质。因过熟期的晶状体囊膜、悬韧带脆弱增加，并且晶状体核较硬，手术中应注意避免晶状体悬韧带离断及后囊膜破裂的发生。对于手术后眼压顽固升高者，可再行小梁切除术控制眼压。

晶状体异位性青光眼可继发于外伤，或为自发性或遗传性疾病。当晶状体向前方移位，既可引起瞳孔阻滞，也将虹膜根部推向前方，使房角闭合，引起眼压升高；当晶状体脱位入玻璃体，由于玻璃体疝也可引起瞳孔阻滞。

遗传性疾病相关的晶状体脱位除眼部表现外，多数合并有肌肉、骨骼系统及心血管系统异常。Marfan综合征与同型胱氨酸尿症的全身表现相似，均表现为长肢、蛛状肢、皮下脂肪稀少，肌肉发育不良及心血管畸形，但后者尿中可查见同型胱氨酸。Marchesani综合征的全身表现为肢指粗短，皮下脂肪丰满，肌肉发育良好，心血管系统正常，晶状体呈小球形。自发性晶状体脱位常见于过熟期白内障、葡萄膜炎、假性囊膜剥脱综合征、睫状体肿瘤、牛眼、眼内炎等疾病引起的晶状体悬韧带损伤。

治疗：晶状体异位性青光眼，晶状体脱入前房者，应尽早手术摘除。晶状体脱入玻璃体内，可行玻璃体切除术联合脱位的晶状体切除。对不全脱位的晶状体，晶状体尚透明、且无明显屈光不正、未引起继发性青光眼者，可观察随诊；如果有瞳孔阻滞的可能性，可行YAG激光虹膜周边切除。如晶状体已混浊，可行手术摘除。外伤性晶状体脱位的患者，若还存在引起青光眼发生的其他因素，如房角后退、玻璃体疝等，在手术中应同时做相应的处理，术后才能有效控制眼压。

抗青光眼小梁切除术后白内障发病较为常见。患者由于青光眼本身对视功能有不同程度的损伤，眼内结构亦有不同程度的改变，主要表现在：

1.浅前房。

2.虹膜后粘连、小瞳孔。

3.虹膜萎缩、无张力。

4.晶状体悬韧带脆弱或损伤。

5.角膜内皮细胞计数减少。

6.上方滤过泡的存在。

7.术前存在管状视野等严重的视功能损害。

8.术后滤过泡功能下降，眼压升高。

对患者已经或可能存在的视神经损伤、萎缩以及眼底疾患，可以行激光视力、VEP、ERG等检查，术前给予充分告知。

根据手术前眼压药物控制及视野状况，选择手术方式为单纯白内障超声乳化手术或白内障青光眼联合手术。

了解滤过泡的位置及功能状态，进行角膜内皮细胞计数及形态分析，检查前房深度、房角情况及瞳孔形态，结合晶状体核硬度，充分做好术前准备。

透明角膜切口不影响滤过泡，方便手术操作，是最常采用的手术切口。如果需要联合小梁切除术，既可以采用透明角膜切口，再单独行小梁切除术；也可以采用巩膜隧道切口，通过同一切口完成联合手术，但要注意避开原滤过泡。浅前房下做主切口容易刺伤前囊或虹膜，手术刀要锋利。前房极浅时，可先完成侧切口，注入黏弹剂后再完成主切口。

表面麻醉是较为理想的方式，不但可减少麻醉并发症，而且可避免球后麻醉后，由于升高的眶内压对已存在青光眼萎缩的视神经发生进一步损害。

长期使用缩瞳剂或青光眼发作等因素，造成虹膜基质萎缩，虹膜张力降低，部分出现虹膜后粘连，散瞳困难，给其后的撕囊及核乳化等步骤带来一系列困难。小瞳孔的处理可参考本章第二节葡萄膜炎的并发性白内障摘除术中的小瞳孔处理。

使用高质量的黏弹剂，一般使用撕囊镊，便于控制方向，部分患者前房极浅，撕囊镊操作困难，可以使用截囊针完成环形撕囊，或先用囊膜剪做C形剪开，联合下方撕囊镊完成撕囊。小瞳孔撕囊一般做到5mm就可以，采用剪切力容易控制方向，并可减少对悬韧带的牵拉。撕囊时注意通过囊膜瓣在瞳孔缘形成的切迹来判断撕囊行进的位置，完整的环形撕囊对后续操作非常重要，可以减少水分离、乳化晶状体核及吸除皮质过程中的并发症，并使人工晶状体植入囊袋内更容易操作。

充分的水分离使晶状体核容易旋转，吸除皮质也更容易。但水分离时应缓慢均匀，避免囊袋内压力骤然升高造成后囊破裂。操作时可以轻压晶状体核和切口，使注入囊袋内的灌注液及时排出，减少对后囊及悬韧带的压力。也可以采用多点注入的方法，逐渐分离囊袋与皮质的粘连，主切口下方水分离可以自辅助切口注水，方便皮质吸除。

青光眼患者白内障手术的主要困难是因为存在前房浅、悬韧带松弛脆弱、角膜内皮细胞计数少及玻璃体压力高等特点，这些造成晶状体核乳化过程中前房操作空间小，容易发生角膜内皮细胞损伤及后囊膜破裂。浅前房下乳化晶状体核，要求乳化一定要在后房内进行，最好在囊袋内。首先应该提高灌注瓶高度，可以达到110cm，加深前房，也有利于减少前房涌动的发生。超声乳化针头进入前房后，先用二档吸除晶状体浅表的皮质以加深前房空间，然后雕刻中间核组织，继续加深前房空间。在此过程中减少能量的使用，可以使用高负压低能量爆破模式或脉冲模式，采用劈核技术完成超声乳化。注意进行乳化时一定要在前房中央最深处操作，这样可以最大限度减少角膜及后囊损伤。此外因为虹膜张力差，当偏离中心操作时容易误吸虹膜，虹膜一旦被误吸，疏松的虹膜组织极易反复被吸入超乳针头内，给手术造成困难，除容易发生术中虹膜出血或虹膜根部离断，也增加手术后炎症反应。手术一定要注意每一个环节，避免后囊破裂，否则会给人工晶状体植入及术后眼压控制带来一系列困难。

皮质尽量清除干净，小瞳孔时注意不要吸到虹膜后色素上皮，以免加重术后反应，引起虹膜后粘连。灌注瓶提高可以加深前房，但长时间高灌注压可以使灌注液通过晶状体赤道部进入玻璃体腔，造成后房压力升高及前房逐渐变浅。对于浅前房合并高眼压，还应判断是否有驱逐性脉络膜上腔出血，如果确定没有发生出血，术前又有睫状环阻滞性青光眼病史者，可行后囊切开合并前玻璃体切除。

人工晶状体植入囊袋内，有视野缺损者不宜植入多焦点人工晶状体，因为它可以降低对比敏感度并且不利于术后眼底神经纤维层的定期检查。黏弹剂要彻底清除，避免因黏弹剂存留引起眼压升高。

术后应加强抗炎，观察角膜情况，及时处理术后高眼压。

随着穿透性角膜移植术的开展，角膜移植术后白内障的患者也明显增加。穿透性角膜移植术后白内障患者术前病因复杂，无论是超声乳化还是囊外摘除术，在术中都会对角膜内皮细胞造成一定的损伤，内皮细胞损失率为10%～30%。一般认为手术前角膜内皮细胞计数应大于1000/mm ²，且正常六边形细胞比例不低于40%，角膜内皮细胞失代偿的临界值为500/mm ²。因此这类手术属于高危手术，术前必须与患者充分沟通并取得患者的理解。

一般应该在穿透性角膜移植术后6个月以上，眼前节没有活动性炎症反应，免疫排斥反应完全控制的情况下进行手术。核较软的白内障行超声乳化手术损伤小，硬核白内障手术损伤大，更容易发生角膜失代偿，此类患者白内障的手术时间可以适当提前。

通常情况下Ⅲ级以下晶状体核可选用超声乳化手术，Ⅳ级以上晶状体核可以选用白内障囊外摘除术，以减少内皮损害。但随着超声乳化技巧及设备的不断完善，手术发生的选择取决于术者对手术技术的掌握程度，所有手术方式均需要术者有娴熟的手术技巧及处理复杂情况的能力，以减少手术并发症的发生。

术前除了常规使用局部抗生素滴眼液外，术前3天局部滴用激素类及1%环孢素眼液。对于因各类原因，如角膜散光不规则等，手术眼的角膜曲率无法检测者，可参考对侧健眼或正常眼的角膜曲率值。全角膜植片或直径＞8.5mm植片者，切口一般选择巩膜隧道切口；直径＜8.5mm植片且有角膜散光者，可以选择透明角膜切口，在最陡径线做切口，但不要损伤角膜植片。使用高分子量黏弹剂，采用软壳技术，充分水分离，以高负压低能量模式手术，尽量减少术中能量的使用。此外尽量采用后房囊袋内超声乳化技术，减少手术时间，所有操作均要注意保护角膜内皮。硬核白内障如进行囊外摘除术，可以适当扩大切口，娩核时在充足的黏弹剂保护下完成，注意不要使核与角膜内皮接触，术中减少前房塌陷发生。前房角支撑型人工晶状体在眼内的位置更接近角膜内皮，容易导致角膜内皮损伤，诱发角膜免疫排斥反应，尽量避免使用。

晶状体借助悬韧带固定于正常位置上，悬韧带先天发育不良及外伤、变性等原因可导致晶状体位置异常，晶状体全部或部分脱离称为晶状体脱位或半脱位。先天性晶状体脱位常见于Marfan综合征、同型胱氨酸尿症及Marchesani综合征。后天性晶状体脱位常见于外伤、慢性葡萄膜炎、假性囊膜剥脱综合征、过熟期白内障、睫状体肿瘤等疾病导致的悬韧带变性和损害。

晶状体脱位治疗对白内障医生来说是有挑战性的，眼球结构异常及悬韧带发育不良或断裂，容易造成术中玻璃体脱出、晶状体核脱入玻璃体、视网膜脱离、驱逐性脉络膜上腔出血以及人工晶状体固定困难等问题。手术有很大的不确定性，因为术前眼的结构异常、弱视、手术并发症等原因，术后视力提高可能不理想。

1.晶状体半脱位　如果晶状体透明、无继发青光眼、角膜内皮损伤等并发症，可进行屈光矫正，不急于手术治疗。如果晶状体脱位明显引起严重的晶状体性散光、屈光不正及复视，戴镜不能矫正时可手术治疗。

2.伴有白内障、继发性青光眼等并发症时应手术治疗。

3.先天性晶状体脱位　引起弱视或影响弱视治疗可手术治疗。

应立即手术摘除。

为避免晶状体皮质过敏性眼内炎、继发性青光眼、或视网膜脱离等情况，应密切观察及时行晶状体玻璃体切除手术治疗。

该手术方式适合于轻、中度晶状体半脱位的治疗。囊袋张力环由聚甲基丙烯酸甲酯材料制成，呈C形开放环形构型，规格有10mm、11mm、12mm直径。囊袋张力环植入后可以撑开囊袋，利用残存的悬韧带稳固囊袋位置，方便手术操作及人工晶状体植入，并减少术中及术后并发症。还有一些特殊设计的一侧或两侧带固定小环的张力环，囊袋内植入张力环后固定小环伸出前囊孔，可用缝线穿过固定小环后固定于睫状沟，使囊袋恢复正位。

切口位于晶状体脱位的对侧，以免进出器械扩大脱位程度，也可选择在术者便于操作的方向。悬韧带断裂处如有玻璃体脱出可先行前玻璃体切除。

撕囊从远离脱位侧开始，直径5～6mm。部分患者悬韧带松弛断裂，截囊针或截囊镊不能划开前囊，可以使用锋利的15°穿刺刀划开前囊，用撕囊镊采用剪切法完成连续环形撕囊。悬韧带断裂部位撕囊困难可用眼内劈核钩住已撕开的前囊孔边缘，辅助完成撕囊。

要充分缓慢，可使晶状体核脱位于前房，这样可最大限度减少对晶状体囊膜的牵拉。

降低灌注瓶高度，使用低流量低负压及低能量完成核乳化。高灌注压可直接损伤悬韧带，并可通过悬韧带缺损处水化玻璃体。高负压高流量容易吸到松弛的囊袋，造成损伤。乳化硬核时适当提高负压，采用劈核技术完成核乳化，术中可用劈核钩牵拉脱位侧囊袋口，保持囊袋开放。尤其晶状体核部分乳化后，囊袋容易塌陷，超声乳化头可吸住囊袋扩大悬韧带损伤范围。核乳化过程中前房需保持稳定，减少浪涌现象。注意，在下方晶状体半脱位中，即便是下方晶状体悬韧带不良，仅轻轻向前房灌注，也有可能把转到前房的晶状体核推入玻璃体内。

晶状体核乳化后囊袋趋于塌陷，注吸皮质困难，此时可植入囊袋张力环，也可以在核乳化及晶状体植入前植入张力环。可以用张力环植入器(图15-6-1)或镊子植入张力环，如植入带固定小环的张力环，需预先将固定缝线穿过固定小环，将张力环以切线方向旋转植入囊袋内。如需缝线固定，应将固定小环旋转到脱位侧，相应部位做三角形巩膜瓣，黏弹剂注入虹膜与前囊膜之间，将预置缝线自瞳孔缘经脱位侧虹膜下前囊前穿过巩膜在距角膜缘1.5mm处板层巩膜下穿出，在植入人工晶状体后拉紧缝线，调整囊袋处于正位打结固定。

小心注吸皮质，注意勿吸囊膜，避免玻璃体脱出。

注入黏弹剂后植入折叠人工晶状体于囊袋内。如悬韧带断裂扩大，玻璃体脱出，无法植入后房型人工晶状体，可以植入虹膜固定型及前房角支撑型人工晶状体，或睫状沟缝合固定型人工晶状体。

常规局部抗炎治疗。术后观察人工晶状体位置，对于部分未作缝合患者可能出现囊袋及人工晶状体偏位倾斜现象，可以等到术后3个月以上行二期张力环缝线固定术，术中用双长针聚丙烯缝线分别穿过张力环上、下方囊袋及巩膜，将张力环缝合固定在巩膜上，并可使囊袋及人工晶状体复位。二期缝合可以减少囊袋撕裂等并发症的发生。

晶状体全脱位到玻璃体腔，可以通过玻璃体切除联合眼内超声粉碎的方法去除晶状体。详见玻璃体手术相关章节。

先天性无虹膜以及外伤所致虹膜部分或全部缺损可引起畏光、炫目、视力及对比敏感度下降等症状，给患者的工作生活带来不便。如采用常规白内障手术人工晶状体植入，术后常出现单眼复视及严重畏光，影响患者的生活质量。人工虹膜及虹膜型人工晶状体代替缺损的虹膜，不仅可减轻或消除症状，还可达到重建眼部结构及矫正视力的作用。

常用的是Morcher 67G(图15-7-1)及67F型，前者总长12.5mm，后者总长13.5mm，光学部直径5.0mm，光学部外周有宽2.5mm的黑色虹膜隔，虹膜隔及光学部总直径10.0mm。虹膜隔外有两个襻，每个襻上有一个小孔，供缝线固定用，人工晶状体材料是PMMA，A常数118.1，双凸形设计。此型人工晶状体直径较大，先天性小眼球，青光眼及慢性葡萄膜炎患者禁用。

一般采用巩膜切口，因为人工晶状体需要10mm以上的切口才能植入，采用巩膜隧道式切口术后可以不用缝合，角膜散光小。

前房穿刺后做环形撕囊，撕囊孔尽可能大，最好能达到7mm。水分离，一般采用囊外摘除晶状体核，超声乳化多用于Ⅲ级以下软核，因为人工晶状体需要10.0mm切口，小切口手术没有明显优势，皮质清除干净。如果后囊破裂，应尽量保证前囊完整，以便于人工晶状体植入睫状沟内。

一般将人工晶状体植入睫状沟，如果囊膜完整且前囊孔达7mm，可以尝试人工晶状体囊袋内固定。但通常非常困难，尤其是下襻进入囊袋后，由于黑色虹膜隔遮挡很难看清囊袋的开口边缘，可用人工晶状体定位钩提前钩住囊袋开口，再将上襻转入囊袋。因此种人工晶状体体积较大，在远视眼及眼球偏小的患者尽量不要尝试，以免发生悬韧带断裂等并发症。人工晶状体襻睫状沟固定后，可以将人工晶状体光学部压入囊袋内，襻仍在睫状沟，这样人工晶状体固定更牢固，后囊破裂也可以采用此方法固定。如晶状体脱位或前后囊膜不能支撑人工晶状体，可采用巩膜缝合的方法固定人工晶状体，一般应做两襻缝合固定。

如果是玻璃体切除术后的情况，应放置眼内灌注，以防术中眼球塌陷、脉络膜脱离甚至驱逐性脉络膜上腔出血。虹膜型人工晶状体襻脆性大，容易折断，应小心操作。

①该人工晶状体直径较大可直接接触刺激睫状体及残存虹膜组织，引起前房积血及长期慢性葡萄膜炎反应；②采用人工晶状体缝合方法，在缝合过程中容易伤及睫状体，引起出血或损伤小梁组织；③手术或人工晶状体所致的血-房水屏障受到破坏，使前列腺素、缓激肽等炎性介质释放增加，加重炎症反应。同时，房水蛋白含量增高，进一步加大了房水排出的阻力；④术后人工晶状体襻常偏离睫状沟固定位置而位于前房角，使小梁结构受损；⑤复杂眼外伤本身对眼组织造成不同程度的损害，可能参与继发青光眼的病理过程；⑥某些术后高眼压病例可能与术后皮质类固醇激素应用有关；⑦术前即存在高眼压因素，手术加重高眼压因素且不能缓解。

①一般先考虑使用药物控制眼压，药物控制不良可行抗青光眼手术；②加强抗感染治疗，可用激素及非甾体抗炎药物局部及全身治疗。

因为无虹膜植入人工晶状体不易看清睫状沟位置，导致不对称植入。如果因位置倾斜造成不易矫正的散光或继发性青光眼等并发症，应及时进行人工晶状体调位。

大直径人工晶状体襻直接接触睫状体组织，光学部与残留虹膜接触增加都可以引起炎症反应，治疗可局部、全身使用激素及非甾体抗炎药物，局部频繁滴眼，尽快控制炎症。预防：术中操作轻柔，减少器械及人工晶状体与葡萄膜组织的接触。

可因切口较大或玻璃体切除后眼压波动较大而引起，给予甘露醇等高渗剂、激素等抗炎药物，并进行散瞳治疗，一般都可以恢复。

少量出血可以通过使用止血药物待其自行吸收，出血量大且吸收缓慢着可以行玻璃体切除手术治疗。

一般因玻璃体牵拉引起，应尽早进行手术复位视网膜。

Morcher 50C(图15-7-2)是一种带虹膜隔的张力环，张力环的内侧缘均匀分布着7个1.5mm×2.0mm的虹膜隔片，环的直径是10.75mm，主要用作囊袋内植入。它的设计特点是将虹膜隔与人工晶状体分开，采用分别植入的方法，可以使用超声乳化的小切口完成手术。Morcher 96G(图15-7-3)为阶段式虹膜张力环，张力环的内侧只有一个虹膜隔，弧度是90°，相当于一个象限，环的直径是11mm，主要应用于节段性虹膜缺损的修复手术。这两种虹膜张力环都是由PMMA制成，质脆容易折断，术中应小心操作。

1.白内障手术　可以采用透明角膜切口超声乳化手术，囊袋内植入折叠人工晶状体。

2.全虹膜缺损时，可以植入两片Morcher 50C。将黏弹剂注入人工晶状体后方，将一片Morcher 50C旋转植入人工晶状体后方，将另一片Morcher 50C植入人工晶状体前方，调整虹膜隔位置使两片虹膜隔相互交叉，形成全周虹膜隔。当虹膜缺损小于90°时，可以植入一片Morcher 96G，在90°～180°时，可以植入两片Morcher 96G，将虹膜隔调整到虹膜缺损部位。

有单片式人工虹膜(图15-7-4)和双片式人工虹膜(图15-7-5)，每片最大宽度4.5mm，可配合人工晶状体单独使用或组合使用。

有Ⅰ型(图15-7-6)和Ⅱ型(图15-7-7)，Ⅰ型用于巩膜缝合固定，Ⅱ型可选择缝合或睫状沟固定。

用于大面积虹膜缺损者。

适用于不对称虹膜缺损患者。

巩膜隧道切口，切口大于7mm。

常规白内障超声乳化或囊外摘除术，人工晶状体植入囊袋内，人工虹膜植入囊袋，根据虹膜缺损情况进行组合。

组合式人工虹膜经人工晶状体植入囊袋内，操作空间较小，应使用高分子量黏弹剂，避免损伤角膜及囊膜。