第三章　眼睑手术

第一节　睑板腺囊肿刮除术

一、概述
1.病因
睑板腺囊肿是睑板腺非化脓性的慢性炎症，是因睑板腺排出受阻，分泌物潴留而形成的慢性肉芽肿，又称霰粒肿。
2.临床表现
患者常在闭睑时发现局部无痛性皮肤隆起，皮肤颜色正常，可单发或者多发。局限于睑板腺内者仅能于皮肤面摸到硬结；部分从结膜面穿破，破口处留有红色息肉；少数自睑缘或皮肤面突出，被覆皮肤极薄、易破溃。
3.治疗
较小的睑板腺囊肿可自行吸收。对于从皮肤面可明显触及的较大者，或已穿破皮肤者，或在结膜面已形成肉芽组织者，宜行手术切除。
二、手术步骤
1.明确囊肿的位置和数量，并与患者核对，以免发生遗漏。
2.囊肿周围皮下及相应部位穹隆结膜下浸润麻醉。
3.用睑板腺夹子夹紧固定囊肿。
4.未穿破皮肤者，①在睑结膜面用尖刀做垂直于睑缘的切口(图3-1-1)，切穿囊肿中央，如见黄白色脓样物溢出，则可佐证切口准确；②结膜面已长有肉芽者，一并切除；③刮匙通过切口伸入囊肿内部，彻底清除囊肿内容物；④以齿镊夹住囊肿壁剪除；⑤结膜囊内涂抗生素眼膏。
图3-1-1　在睑结膜面用尖刀做垂直于睑缘的切口
5.如皮肤面已有穿破，可从皮肤面入路，切口平行于睑缘。去除破口周围病变的皮肤组织，清除炎性内容物，用6-0丝线缝合皮肤。
6.眼敷覆盖后，患者用手掌心压迫术眼伤口处，直至无渗血。
7.未缝线者可于次日自行打开眼敷，继续滴用抗生素眼药水数日；缝线者，术后7日拆线。
三、注意事项
1.老年人的睑板腺囊肿，若切开后发现与常见囊肿表现有异，应将切除物送病理检查。
2.靠近内眦角的囊肿，术中谨防泪道损伤，必要时术中用泪道探针，或术后行泪道插管进行保护。

第二节　睑内翻矫正术

一、概述
睑内翻为眼睑特别是睑缘向眼球方向翻转的异常状态。睑内翻使睫毛刺激眼球引起异物感、疼痛，角膜上皮可以脱落，也可继发角膜溃疡，愈后可为角膜白斑。
倒睫是睫毛位置异常，表现为睫毛生长方向指向球结膜与角膜并产生刺激症状。倒睫不一定有睑内翻，而睑内翻必然有倒睫。
根据不同发病原因，睑内翻主要分为：先天性睑内翻、慢性痉挛性睑内翻、急性痉挛性睑内翻及瘢痕性睑内翻等。
（一）先天性睑内翻
1.病因
主要发生于婴幼儿，多为下睑近内眦侧，多数由于内眦赘皮牵拉、体质肥胖及鼻根部发育不饱满所致。轻者可随年龄增长而自愈，保守治疗无效者可考虑手术治疗，一般3岁后手术。
2.临床表现
多见于双侧。因婴幼儿睫毛细软，刺激症状不明显，可伴畏光、流泪等。
3.治疗
随年龄的增长，鼻梁的发育，先天性睑内翻部分可自行消失，因而不急于手术。如3～5岁时，睑内翻未消失，或刺激症状明显者可考虑手术治疗。较小儿童，可采用缝线内翻矫正术。如年龄较大，内翻严重者则行下睑皮肤轮匝肌切除术。
（二）老年性痉挛性睑内翻
1.病因
有两种说法，一种为眼轮匝肌痉挛、肌纤维向上卷缩而使眼睑内翻，另一种为下睑缩肌无力，眶隔和下睑皮肤松弛，睑板下缘倾向外，睑缘则向内(轮匝肌收缩有两种力量：一是使上下睑紧贴眼球；二是使上下睑互相接近)。
2.临床表现
常见于老年人的下睑。内翻的睫毛刺激角膜，患者有畏光、流泪、异物感等症状。睫毛摩擦角膜而致角膜上皮脱落，如继发感染，可发展为角膜溃疡，愈后遗有角膜白斑，也可为新生血管长入，使角膜失去透明，可导致严重的视力障碍。
3.治疗
主要为手术治疗，采用皮肤轮匝肌切除术，通过切除松弛的皮肤及部分眼轮匝肌达到矫正内翻的作用。
（三）瘢痕性睑内翻矫正术
见眼整形相关章节。
二、手术方法
（一）缝线法
1.手术步骤
(1)多为小龄患者，在全麻下手术。
(2)下睑皮肤及穹隆结膜浸润麻醉。
(3)翻开下睑，以4-0双针缝线从下穹隆结膜面进针，距睑缘下方约2mm处的皮肤面出针，另一针以同样方法在第一针旁出针，形成第一对褥式缝线；中间放置塑胶细管后，调整缝线至睑缘轻度外翻后将缝线打结，以固定塑胶管。同样的方法，每侧下睑共形成3对有塑胶细管的褥式缝线结(图3-2-1)。
图3-2-1　缝线法
(4)修剪塑胶管至合适的长度，7～10天拆除缝线及塑胶管。
(5)结膜囊涂以抗生素眼膏，眼敷覆盖。
2.注意事项
(1)皮肤面出针的位置以及线结的松紧决定手术的矫正程度。
(2)由于缝线法术后均有回退，手术时要适当过矫正，以免复发。
(3)术后根据过矫情况可提前或迟后拆线。
(4)对于眼轮匝肌肥厚、伴有内眦赘皮或复发性睑内翻的患儿，应行皮肤眼轮匝肌去除术(同老年性下睑内翻矫正术)。
（二）皮肤轮匝肌切除术
1.手术步骤
(1)皮肤及穹隆结膜下浸润麻醉。
(2)于下睑睫毛根部后2mm做平行于睑缘的皮肤切口，适量去除松弛的皮肤及睑板前眼轮匝肌。
(3)采用固定睑板法缝合皮肤，并查看睑缘与睫毛的位置，以轻度过矫正为宜。
(4)局部涂抗生素眼膏，覆盖眼敷，加压包扎24小时，5～7天拆除皮肤缝线。
2.注意事项
(1)切口离睑缘越近，矫正效果越强，但不要伤及睫毛。
(2)由于不涉及睑板的操作，上睑的皮肤切口可以设计在重睑的位置，兼有美容效果。
(3)切勿过矫形成睑外翻，否则治疗难度加大。

第三节　睑外翻矫正术

一、概述
睑缘向外翻转，睑缘离开眼球的异常状态，常引起眼睑闭合不全、溢泪、睑结膜干燥、肥厚、充血、角膜干燥、溃疡等。根据其发病原因可分为：老年性睑外翻、麻痹性睑外翻、瘢痕性睑外翻及先天性睑外翻。
（一）老年性睑外翻——退行性睑外翻
1.病因
老年人眼轮匝肌功能减弱，眼睑皮肤及内、外眦韧带松弛，使睑缘不能紧贴眼球，以及下睑的重力作用使之下坠引起，另外下睑缩肌的断裂可引起垂直方向的松弛，导致睑缘稳定性下降，许多患者有泪小点外翻和溢泪，这些患者为擦去眼泪而频繁擦拭眼睑，从而进一步牵拉眦部韧带而加重病情，以上因素的联合作用导致退行性睑外翻的发展。
2.临床表现
仅限于下睑，轻者仅有睑缘离开眼球导致溢泪，部分患者有泪小点外翻，重者部分或全部睑结膜暴露在外，睑结膜干燥粗糙，高度肥厚角化，严重睑外翻致眼睑闭合不全、暴露性角膜炎或角膜溃疡。
3.治疗
轻度外翻，睡眠时无角膜暴露者，可暂不考虑手术治疗，睡前涂用眼膏保护角膜，并嘱患者不要向下拭泪，以免加重外翻。外翻严重者，则需手术治疗，手术多采用睑板楔形切除，并拉紧皮肤的方法来矫正。
（二）麻痹性睑外翻
1.病因
限于下睑，因面神经麻痹而致眼轮匝肌收缩功能丧失，常见于听神经瘤、腮腺肿瘤、面部外伤等致面神经的麻痹，眼轮匝肌缺乏神经支配而使肌肉紧张性下降，致下睑缘下垂。
2.治疗
首先去除病因，如病因无法去除，角膜暴露者可行上下睑缘的临时性或永久性缝合术。必要时行睑外翻的矫正手术(同上)。
（三）瘢痕性睑外翻
见眼整形相关章节。
（四）先天性睑外翻
极为少见，常伴有其他眼部先天异常，可为单侧，也可为双侧。
二、老年性睑外翻的手术方法
（一）手术步骤
1.皮肤及穹隆结膜下浸润麻醉。
2.睫毛根部后2mm做平行于睑缘的皮肤切口，至外眦切迹处以120°角转向外下延长10mm。
3.行皮下分离使睑缘复位。
4.于下睑中外1/3处，切除一条基底朝向睑缘的楔形眼睑全层组织，切除长度以使下睑能紧密贴附眼球为宜(图3-3-1)。
图3-3-1　于下睑中外1/3处，切除一条基底朝向睑缘的楔形眼睑全层组织，切除长度以使下睑能紧密贴附眼球为宜
5.6-0可吸收线外翻褥式缝合睑缘，间断缝合板层睑板。
6.切口处的皮肤向外上方牵拉，去除颞侧多余的三角形皮肤。
7.间断缝合皮肤切口。
8.结膜囊涂抗生素眼膏，覆盖眼敷，加压包扎48小时，7天拆除皮肤缝线，10天拆除睑缘缝线。
（二）注意事项
1.切除睑板的位置最好位于外侧，切除的量应适当。
2.睑缘切口采用外翻褥式缝合，避免成角畸形。

第四节　睑缘缝合术

一、概述
睑缘缝合是使能自由启闭的上下眼睑在一段时间内或者永久性处于闭合状态，从而达到保护角膜或抵抗眼睑及结膜囊植片收缩的目的。根据需要上下睑持续闭合的时间不同，手术方法不同。如需5～7天者可做临时性睑缘缝合术，即缝线法；如需2～3个月或者更长时间，则行睑缘粘连术。
二、手术方法
（一）缝线法
1.适应证
适用于伴有眼睑闭合不全的昏迷患者，及某种原因导致大量球后出血、眼球外突，有发生暴露性角膜炎可能的患者。
2.手术步骤
(1)眼睑皮肤及穹隆结膜下浸润麻醉。
(2)用1-0丝线由下睑内中1/3交界，距睑缘3mm处皮肤进针，穿过浅层睑板组织从下睑缘灰线出针，再从对应的上睑灰线进针，穿过浅层睑板组织，于距上睑缘约3mm处皮肤出针；继续再由上睑中外1/3交界，距睑缘3mm处皮肤进针，同样方法从下睑缘下3mm处皮肤出针，可以垫小棉枕(图3-4-1)。
图3-4-1　缝线法睑缘缝合
(3)拉紧下睑缝线的两端，使上下睑缘紧贴，结扎缝线。
(4)局部涂抗生素眼膏加压包扎1天，5～7天后拆除缝线，恢复眼睑功能。
（二）睑缘粘连术
1.适应证
各种原因导致的眼睑闭合不全，角膜出现损害；及结膜囊或眼睑植片术后对抗收缩。
2.手术步骤
(1)睑缘皮肤及结膜下浸润麻醉。
图3-4-2　睑缘粘连术
(2)沿灰线切开上下睑缘，长度根据病情而不同，深度约为3mm(图3-4-2)。
(3)去除睑缘切口后唇的上皮组织。
(4)6-0可吸收线水平褥式缝合上下睑缘后唇数针，线结位于前后唇之间(图3-4-2)。
(5)前层组织垂直褥式缝合。
(6)局部涂抗生素眼膏，加压包扎48小时，缝线可在7天左右拆除或者等其自行脱落。
3.注意事项
(1)根据病情不同，可行不同位置、不同长度的睑缘缝合。
(2)内外眦角处不行上下睑的缝合，这样能避免损伤泪道，且留有空隙滴眼药。
(3)适当时机行睑缘切开，切开时要小心，勿损伤眼球。

第五节　眼睑小肿物切除术

一、概述
眼睑的肿物影响外观，累及睑缘后产生畏光、异物感或遮挡视物等症状，以及可疑为恶性的肿物，均需手术切除。此处介绍累及睑缘、但小于眼睑长度1/4的肿物切除，更大的肿物切除后留有较大的眼睑缺损，修复较为复杂，在整形章节中阐述。
（一）眼睑良性上皮性肿瘤
1.鳞状细胞乳头瘤
眼睑最常见的良性肿瘤，常多发，好累及睑缘，表面常有角化蛋白痂，常有蒂，颜色和邻近眼睑皮肤相同。
2.角化棘皮瘤
假性癌性增殖的特殊型，可能为低度恶性的鳞状细胞癌。多发于中、老年皮肤暴露区，通常生长较快，表现为硬性结节，中央可有火山口样溃疡，充满角化物。基底部不向深部浸润，病变常可于数月或1年内自愈。
3.皮角
皮肤上皮形成的角状增生物。病变呈浅黄或浅棕色，从皮肤面呈疣状突起，基底较大。多见于老年人，一般较为稳定，有时可自愈，偶有发生癌变者。
4.皮样囊肿
属于先天发育异常的迷离瘤。多位于眼眶外上侧皮下，与眶骨膜粘连，表面光滑质软，可向眶内延伸。囊肿内容物为表皮及表皮附属器，可有毛发、皮脂腺、软骨或牙齿及脱落的上皮角化物等。一般出生后就存在，生长缓慢。
（二）色素痣
色素痣是眼睑先天性扁平或隆起病变，境界清楚，由痣细胞构成。通常出生时无色素，早期生长较快，渐减慢，并出现色素，至成年时多静止。通常根据色素的多少和形态分为四型：斑痣、毛痣、乳头状瘤和分裂痣。
（三）黄色瘤
常见于老年人，为类脂样物质在皮肤组织中沉积。多发于上睑内侧，质软，呈淡黄色斑块状。
二、浅层小肿物切除
手术步骤：
1.麻醉前于肿物外边缘外1mm左右画线，形成基底在睑缘的三角形创面。如可疑为恶性肿瘤者，则需行冷冻切片病理检查、控制性肿物切除。
2.肿物周围皮下浸润麻醉。
3.沿画线切除肿物，创缘两侧沿灰线切开，将眼睑劈为前后两层，切开长度视缺损范围而定。
4.潜行分离两侧创缘的皮下和轮匝肌组织，然后拉拢，以外翻褥式法缝合(图3-5-1)。
图3-5-1　外翻褥式法缝合
5.术后加压包扎24小时，皮肤缝线7天拆除，睑缘缝线8～10天拆除。
三、全层小肿物切除
（一）手术步骤
1.肿物周围皮下浸润麻醉。
2.沿肿物外缘1mm处切除肿物，使创面形成基底在睑缘的三角形创面。创面宽度小于5mm则可直接拉拢缝合。
3.创缘两侧沿灰线切开，将眼睑劈为前后两层，切开长度视缺损范围而定。
4.潜行分离两侧创缘的皮下和轮匝肌组织，首先缝合睑缘灰线后唇，睑板埋藏间断缝合、皮肤间断缝合。如果张力过大，可行外眦韧带下支切断(图3-5-2)。睑缘以外翻褥式法缝合。
图3-5-2　外眦韧带下支切断
5.术后加压包扎24小时，皮肤缝线7天拆除，睑缘缝线8～10天拆除。
（二）注意事项
睑缘的缝合必须采用外翻褥式缝合法，否则会在睑缘形成凹角畸形。

第六节　眼睑裂伤清创缝合术

一、概述
各种眼睑的裂伤，均应尽早行清创缝合术。但对于伤口部位有明显急性感染，或者生命体征不稳定的患者应暂缓手术。术前还要请内、外科会诊，确保患者全身情况平稳；明确患者是否能配合局麻下手术，必要时全身麻醉。
二、手术操作
（一）手术步骤
1.清创
(1)大量生理盐水冲洗伤口，去除伤口表面及周围的异物、血痂。
(2)对于伤口的出血点尽量采用压迫、钳夹或烧灼的方法充分止血，使手术野清晰暴露。
(3)冲洗伤口内部，暴露伤口末端，去除伤口内的污秽异物。伤口较深者，应用过氧化氢溶液清洗，勿接触眼球。
2.根据眼睑裂伤的部位和范围给予适当缝合
(1)眼睑部分厚度裂伤：顺皮纹的眼睑部分厚度裂伤小于10mm，可以不缝合，待其自愈；较大的裂伤，使用6-0丝线行间断缝合。较深裂伤可能伤及眶隔、眶脂肪、提上睑肌等，缝合时要充分暴露其深度，从后向前逐层缝合。深部组织用6-0可吸收线间断缝合或水平褥式缝合。复位脱出的脂肪，如有坏死或污染则行剪除。皮肤对位缝合，如果张力大，可先行皮下减张缝合，预防皮下瘢痕的增宽和伤口裂开。
(2)垂直性睑缘全层断裂：对合睑缘，6-0可吸收线垂直外翻褥式法缝合睑缘裂伤(图3-6-1)。间断缝合睑板板层及皮肤(图3-5-1)。睑缘缝线要留较长的线头，牵拉于睑裂外，防止摩擦角膜(图3-6-2)。
图3-6-1　对合睑缘，6-0可吸收线垂直外翻褥式法缝合睑缘裂伤
图3-6-2　睑缘缝线要留较长的线头，牵拉于睑裂外
(3)眼睑内眦角损伤：内眦韧带断裂导致内眦角钝圆形畸形。缝合时，应向伤口深处寻找内眦韧带断端，使用4-0丝线褥式缝合。内眦韧带若在附着处断裂，可将其缝合于骨膜上(图3-6-3)。
图3-6-3　内眦韧带若在附着处断裂，可将其缝合于骨膜上
(4)提上睑肌断裂：用齿镊在断裂的眶隔下向眶上缘寻找，当夹住可疑断端时，令患者做开睑动作，如感到镊子有明显拉力，即表示已夹住提上睑肌，再找出下方断端，用5-0丝线进行褥式缝合。如果提上睑肌的下方断端不能辨认，可将其缝合于睑板上缘。最后分层缝合眼轮匝肌和皮肤伤口。
(5)伴有眼睑皮肤缺损：皮肤缺损不大者，可通过潜行分离附近的组织后拉拢缝合，对于伤口缺损较大者，可根据伤口缺损的形状和位置，应用局部皮瓣或游离植皮来修补缺损，应尽可能利用附近的皮肤来修补(图3-6-4)。游离植皮可采用耳后、上臂内侧或大腿内侧的全厚皮瓣。为抵抗局部瘢痕收缩张力，要行粘连性睑缘缝合术。
图3-6-4　应尽可能利用附近的皮肤来修补，应用局部皮瓣或游离植皮来修补缺损
3.局部涂抗生素眼膏，覆盖眼敷，加压包扎48小时，术后7天拆线，睑缘缝线10天拆除。
（二）注意事项
1.尽量采用压迫止血及烧灼止血方法，少用丝线结扎，以免日后引起异物反应。
2.眼睑伤口的缝合越早越好，最好在受伤后8小时内缝合，伤口有感染化脓时，要延期缝合。由于眼睑血液循环好，48小时内均可对伤口进行一期缝合，对于创面条件较好的，甚至可以在72小时内进行一期缝合。
3.眼睑皮肤菲薄，血液循环丰富，组织再生旺盛，即使是离体的皮瓣，也常能成活，所以要尽量保留破碎的眼睑皮肤，不可轻易将其剪除。
4.深层组织分层对位缝合，缝合时创面两侧的深度、宽度要一致，避免卷边或错位。
5.伤后24小时内肌内注射破伤风抗毒素。
6.对于动物咬伤者，注意：①过氧化氢溶液冲洗伤口，但勿接触眼球；②伤口开放，至少48小时后缝合；③就近防疫站注射狂犬疫苗。
7.游离植片缝合时，要采用包堆的缝合法，务必使植片紧贴植床。
8.睑缘缝合者，根据局部张力大小，在3～6个月瘢痕收缩期过后，行睑裂切开。

（李冬梅）

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