第二节　脊髓亚急性联合变性

脊髓亚急性联合变性是由于维生素B12缺乏导致的神经系统变性疾病，病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经。主要表现为双下肢深感觉缺失、感觉性共济失调、痉挛性瘫痪及周围性神经病变等，常伴有贫血的临床征象。早期诊断和治疗是治愈本病的关键。

【诊断要点】

（一）临床表现

多在中年以后起病，无性别差异，隐匿起病，逐渐缓慢进展。多数患者在出现神经系统症状前有贫血、倦怠、腹泻和舌炎等病史。主要是脊髓后柱、皮质脊髓束和周围神经损害。精神症状和脑部症状也有，但较少。

（1）周围神经损害　常出现手指、足趾末端感觉异常，呈对称性刺痛、麻木和烧灼感等。少数可见手套样、袜套样感觉减退，感觉症状常从下肢开始逐渐向上延伸至躯干。

（2）后索损害　逐渐出现双下肢无力、发硬和动作笨拙、步行不稳、踩棉花感，闭目或在黑暗中行走困难。查体双下肢振动觉、位置觉障碍以远端明显，Romberg征阳性。少数患者屈颈时可出现一阵阵由脊髓向下肢足底放射的触电感。

（3）侧索损害　常较感觉症状出现晚，表现为双下肢不完全痉挛性瘫，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性。括约肌功能障碍出现较晚。

（4）精神症状　易激惹、抑郁、幻觉、认知功能减退等。

（二）辅助检查

1．常规项目

有外周血象、骨髓涂片、血清维生素B12含量、脑脊液检查、肌电图及神经传导速度测定、脊髓MRI。

（1）外周血象和骨髓涂片　可提示巨幼红细胞贫血。

（2）血清维生素B12含量　正常值为110～660pmol/L（140～900μg/L），低于100μg/L考虑维生素B12缺乏症。但目前认为其血清水平不能准确反映细胞内是否缺乏维生素B12，同时维生素B12的转运和代谢障碍仍可导致该病发生。

（3）脊髓MRI　病变部位呈条形点片状病灶，TIWI低信号，T2WI高信号，多数有强化。横断面典型影像有圆点、三角、八字、倒V征象。

2．可选项目

有Schiling试验、注射组胺做胃液分析、网织红细胞测定、平均红细胞体积测定、血清中甲基丙二酸和同型半胱氨酸测定等。

（三）诊断标准

① 多呈缓慢起病，出现脊髓后索、侧索及周围神经受损体征。

② 血清中维生素B12缺乏，有恶性贫血可确定诊断。

③ 试验性诊断：血清维生素B12缺乏时，血清中甲基丙二酸和同型半胱氨酸异常增加，给予维生素B12治疗后，血清中甲基丙二酸降至正常。

（四）鉴别诊断

要与非恶性贫血型联合系统变性、脊髓压迫症、多发性硬化等鉴别。

【治疗原则】

目的是及早补充维生素B12，避免不可逆性神经损伤；并纠正或治疗导致维生素B12缺乏的原发病因和疾病；加强瘫痪肢体功能锻炼。

【处方】

1．补充维生素B12

　处方　甲钴胺　500～1000μg/d　im×14d

2周后每周1次，连续4周；之后每月1次维生素B12肌注。

说明：为营养神经药，是内源性辅酶B12。用于末梢神经障碍。促进核酸及蛋白的合成。

2．营养神经

　处方　维生素B1　20mg　po　tid

说明：为营养神经药，参与体内辅酶的形成，能维持正常糖代谢及神经、消化系统功能，与维生素B12合用，对周围神经受损者效果更好。

3．纠正贫血

　处方1　硫酸亚铁　0.3～0.6g　po　tid

或　10%枸橼酸铁胺　10mL　po　tid

说明：属抗贫血药物，对于贫血患者适用。副作用可见胃肠道刺激作用；可致便秘，并排黑粪或潜血试验阳性。

　处方2　叶酸　5～10mg　po　tid

说明：属于抗贫血用药，针对恶性贫血，需与维生素B12合用，单独使用叶酸会使神经系统症状恶化。

　处方3　胃蛋白酶合剂　10mL　po　tid

或　稀盐酸合剂　10mL　po　tid

说明：助消化药物，胃液中缺乏游离胃酸可服用。