第二章　脊髓疾病

第一节　急性脊髓炎

急性脊髓炎是临床上最常见的一种脊髓炎。表现为病损平面以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和尿便障碍，病变常累及胸髓（T3～T5），其次为颈段和腰段，常在发病前有呼吸道、胃肠道病毒感染的病史。该病为单相病程，预后取决于病变程度及合并症情况。

【诊断要点】

（一）临床表现

任何年龄均可发病，以青壮年居多，无性别差异，秋冬季和冬春季较多。约半数患者发病前1～2周内有上呼吸道感染或胃肠道感染的病史，或有疫苗接种史。受凉、劳累、外伤等常为发病诱因。起病较急，多在2～3天内症状进展至高峰。

（1）急性出现病变水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍。

① 运动障碍：早期常为脊髓休克，表现为四肢瘫或双下肢松弛性瘫痪。肌张力低下、腱反射消失，病理征阴性。一般持续2～4周进入恢复期，肌力从远端开始恢复，损伤节段以下锥体束征阳性，肌张力及腱反射逐渐恢复。脊髓严重损伤时，常导致屈肌张力增高。可见总体反射。

② 感觉障碍：表现为脊髓损害平面以下深、浅感觉均消失，感觉消失区上缘常有感觉过敏带或束带感。随着病情恢复，感觉平面逐步下降，但较运动功能的恢复慢且差。

③ 自主神经功能障碍：早期表现为尿潴留，容量可达1000mL，随着脊髓功能的恢复，膀胱容量缩小，尿充盈300～400mL时会自动排尿。病变节段以下皮肤干燥，少汗或无汗，有皮肤水肿、脱屑及指甲松脆等皮肤营养障碍。病变水平以上可有自主神经反射异常。

（2）上升性脊髓炎　部分病例起病急骤，感觉障碍平面常于1～2天内甚至数小时内上升至高颈髓，瘫痪也由下肢迅速波及上肢和呼吸肌，出现吞咽及呼吸困难、构音不清、呼吸肌麻痹而死亡。

（二）辅助检查

（1）常规项目　外周血象检查、脑脊液检查、脊髓CT/MRI。

脊髓MRI在病变节段脊髓均呈不同程度的增粗，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。增强无强化。

（2）可选项目　电生理检查、脊髓MRI增强、脊髓血管检查、各种炎症原因筛查等。

（三）诊断标准

发病前1～2周有腹泻、上呼吸道感染或疫苗接种史。急性起病，迅速出现脊髓横贯性损害症状。脑脊液检查符合急性脊髓炎的改变。CT、MRI影像学检查可除外其他脊髓病。

（四）鉴别诊断

要与脊髓血管病、视神经脊髓炎、急性脊髓压迫症、亚急性坏死性脊髓炎、急性硬脊膜外脓肿等表现为脊髓损害的疾病鉴别。

【治疗原则】

急性横贯性脊髓炎应早期诊断，确诊后减轻脊髓损害、防治并发症及促进功能恢复。

【处方】

1．抗炎治疗

　处方　甲泼尼龙　500～1000mg　ivgtt　qd×（3～5）d

或　地塞米松　10～20mg　ivgtt　qd×10d

上述疗法结束后改为波尼松口服，按每千克体重1mg或通常成人以60mg开始计算，用药2周后每周减量1次，每次减0.25mg/kg，依次减完后停用，总疗程1～2个月。用激素期间注意补钾、补钙、保护胃黏膜。

说明：属于皮质类固醇激素，减轻脊髓炎性反应及水肿，改善血液循环；降低毛细血管通透性，增加局部血流量；降低损伤脊髓中脂质过氧化物的含量，减轻其对脊髓的损害；减轻脱髓鞘程度，改善神经传导功能；用于急性期，以控制疾病进展，注意激素副作用。

2．免疫疗法

　处方1　免疫球蛋白　0.4g/kg　ivgtt　qd×5d

　处方2　血浆置换

说明：注射丙种球蛋白是一种被动免疫疗法，含有广谱抗病毒、细菌或其他病原体的IgG抗体，另具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用。同血浆置换一样可能具有中和抗体、细胞因子、补体、细菌毒素和病毒并干扰免疫复合物生成等作用。

3．营养神经

　处方　营养神经

维生素B1　100mg　im　qd

维生素B12　500μg　im　qd

4．防治肢体痉挛

　处方　巴氯芬　5～10mg　po　bid

说明：此药为骨骼肌松弛药。可能干扰兴奋性神经递质释放，抑制脊髓突触间的传导，产生骨骼肌松弛作用，主要用于出现双下肢痉挛者。妊娠、癫痫、脑卒中、精神障碍、肺或肾功能不全者慎用。

5．防治脊髓肿胀

　处方1　20%甘露醇　250mL　ivgtt　q12h～q8h

或　甘油果糖　250mL　ivgtt　q12h

说明：防止早期脊髓肿胀作用。甘露醇需警惕肾功能损害的副作用。

　处方2　尼莫地平　30mg　po　tid

说明：属钙离子通道阻滞药，急性期起扩张血管作用，促进血液循环的改善。