第三节　放射治疗

什么是放射治疗？

答：放疗是指利用各种放射线，如光子类的X线、γ射线以及粒子类的电子束、中子束等抑制或杀灭肿瘤细胞。

放射治疗的目的是最大限度地将放射剂量集中到病变区（靶区）内，杀灭肿瘤细胞，而周围正常组织或器官少受或免受不必要的照射，一些重要器官如脑干、晶体、脊髓、肾、性腺等，则需要特别保护。放射治疗可以治疗原发部位的癌症，也可治疗转移性肿瘤。

放疗的作用有哪些？

答：放疗的作用如下。

（1）治愈肿瘤　许多肿瘤单独使用放疗或结合其他的方法治疗，可以完全治愈。

（2）控制肿瘤　如果不可能治愈，放射治疗可以使肿瘤细胞缩小或停止扩散，使得肿瘤在一定时间内得到控制。

（3）缓解症状　某些肿瘤进展迅速，控制肿瘤已不可能。放射治疗可以用来缓解症状，使得患者感到舒服。譬如，放射治疗可以使肿块缩小，可以减轻患者痛苦或流血，这称为姑息疗法，其目的不是治愈而是减轻症状。

（4）辅助治疗　放射治疗可能是主要的疗法，也可能是配合其他疗法的辅助。辅助疗法可能用于主要疗法之前或之后，譬如外科手术前先用放疗缩小肿瘤，以帮助手术更有效。也可能在外科手术后再使用放疗，彻底消灭残留的肿瘤细胞。有时，放疗与化疗同时使用，不同的医院可能有不同的疗法。

放疗分为哪几类？

答：放疗种类根据以下的情况而定：肿瘤的种类、出现的位置、是否扩散到身体其他部位、患者年龄、健康状况等。

（1）根治性放疗　又称可治愈性放疗，对肿瘤的全部组织和区域淋巴结给予根治剂量照射，是希望通过放疗彻底消灭肿瘤，提高生存质量。其放射剂量通常要接近肿瘤周围正常组织的耐受量，因此对肿瘤周围的正常组织和器官的保护尤为重要，必须严格按治疗计划进行。

（2）姑息性放疗　对于某些病变范围广泛、全身情况差、无放射根治机会的患者，采取一定剂量放疗能减轻患者痛苦，尽量延长患者的生存时间。姑息性放疗多采用单次剂量较大、次数较少的分割照射方法。

（3）综合性治疗　有术前、术中及术后放疗；放疗与药物综合；放疗与加热治疗综合等治疗。

放疗有哪些适应证与禁忌证？

答：对于某一个患者来说，是否采用放疗则应具体问题具体分析，按照肿瘤放疗的原则、肿瘤治愈的可能性、放射性损伤发生的概率及全身情况，制订正确的治疗方案。放疗的禁忌证是相对的，但以下情况可视为放疗的禁忌证。

（1）恶性肿瘤晚期呈恶病质。

（2）心、肺、肾、肝等重要脏器功能有严重损害者。

（3）合并各种传染病，如活动性肝炎、活动性肺结核者。

（4）严重的全身感染、败血症、脓毒血症未控制者。

（5）治疗前血红蛋白<60g/L，白细胞<3.0×10⁹/L，血小板<50×10⁹/L没有得到纠正者。

（6）放射中度敏感的肿瘤已有广泛远处转移或经足量放疗后近期内复发者。

（7）已有严重放射损伤部位的复发。

接受放疗前需要了解哪些相关知识？

答：（1）在有实力的医院接受治疗　行放疗的仪器非常昂贵，需要大的场地陈放和由受过特殊训练的人员操作，所以规模较大的医院才设有放疗科，因此放疗一般在大型肿瘤专科医院进行。

（2）治疗团队　放射治疗计划及实施通常由放疗医师、物理师、放射治疗技师、护士共同完成。物理师一般在幕后工作。设计一个治疗计划需要考虑许多因素，所以每个人的治疗计划都不一样。

（3）剂量与放疗的治疗时间　为了减轻放疗的副作用，放射剂量是以少剂量多次进行的方式来构成一个完整的疗程的。许多人从周一至周五，每天接受治疗，周末休息。有些人的治疗计划会有所不同，例如每周有3天接受治疗，治疗过程可能持续高达8周。每次放疗照射时间可能因仪器不同而有所差别，一般15～45min。

（4）特殊准备　有时为了定位时获得清晰的图像，放射治疗技术员会向患者说明需要做一些特别的措施帮助显影。譬如为盆腔计划治疗时，会将一种在X线照射下显影的液体注入大肠，注入时虽然不会疼痛，但可能会感到不舒服，不过这只会持续几分钟。女士们也许需要将一个卫生棉条放入阴道。

（5）计划与标记　由于肿瘤的位置和大小不同，有时设定计划疗程可能需要反复几次，在确定计划疗程后，医师及物理师经过几天详细的研究和讨论后，再开始放射治疗（图2-1）。

在确定接受治疗的范围后，医师会在皮肤上划上记号，标明接受放射线照射的准确地方。医护人员会向患者解释如何护理这些记号，若这些记号开始淡褪，请告知放疗医师。切勿自己尝试再画。由于这些记号可被擦掉，也可能沾污衣物，所以接受治疗期间，可考虑穿着旧衣服。

放疗的一般技术流程是什么？

答：放疗就好像打靶，利用放射线的生物效应杀灭肿瘤。

（1）放疗体位固定的设计制作　使肿瘤“靶”位置相对固定，减少误差，便于精确打击。

（2）模拟定位　采集肿瘤相关影像，模拟放疗机器（主要为直线加速器）条件，预先设计“打靶”方法。

（3）三维适形调强定位（TPS）设计放疗计划　利用计算机更加精确地设计“打靶”方法，可以清楚地计算出“靶”（肿瘤）和周边正常组织所接受的剂量。“打靶”方法更加灵活多样，既最大程度打击“敌人”（肿瘤），又有效保护自身正常组织。计算机扫描也可以帮助放射医师计划疗程，所以有必要对治疗部位进行扫描。可显现接受治疗范围内部的详细图像（图2-2）。

（4）放疗实施　根据定位结果和TPS设计，使用放疗武器（主要为直线加速器）对肿瘤开展真刀实枪持续有效的打击。

如何配合放疗？

答：（1）放疗前

①心理准备：放疗患者共同的心理有癌症恐惧心理，担心家庭，担心病情，担心残疾，害怕给家里增加负担，对放疗中的放射线不理解，部分患者有恐惧感。医护人员一般会及时掌握患者的思想状态，耐心做好解释工作如治疗的反应，激发患者的潜能，消除患者紧张、恐惧的心理，坚定信念，积极接受治疗。

②确定放疗位置　放疗前医师会精确定照射部位，并画上标记线，作为放射治疗标记。

③摘除金属物质：放疗过程中，金属物质可形成次级电子，使其邻近组织受量增加，出现溃疡且不易愈合。所以接受头颈部放疗的患者在放疗前应摘除金属牙套，气管切开的患者将金属套管换成塑料套管或硅胶管，避免造成损伤。

④口腔预防处理：头颈部肿瘤放疗不可避免地照射到牙齿、齿龈、颌骨，故放疗前必须要做好口腔处理，保护治疗放射范围内的患齿，充填龋齿，拔出短期内难以治愈的病牙和残根。积极对症处理严重的牙龈炎，避免诱发放疗并发症。

⑤其他：全身状况评估，一般情况较差者尽快调整，如纠正贫血、脱水、电解质紊乱等，血象低时应给予治疗。需先控制感染后再行治疗；一般应待伤口愈合后开始放疗，照射前半小时不可进食。

（2）放疗期间　密切观察放射反应，出现乏力、头晕、头痛、恶心、呕吐时立即请医护人员予以对症处理。

①预防感染

a.每周检查一次血象，及时监测血细胞的变化，并观察有无发热的症状，及早对症治疗，以保证放疗顺利进行。

b.保证有充足的休息与睡眠，酌情适当锻炼，保持室内空气新鲜，少去人多的公共场所，防止呼吸道感染。

②心理护理：由于放疗反应的出现，往往会加重心理负担。要加强护患之间沟通、与其他患者之间交流的机会，通过各种形式了解肿瘤防治知识，增强战胜疾病信心，顺利完成治疗。

③头面部护理：颌面部照射时，应注意保护视力，治疗后遵医嘱涂眼膏，头面部及胸部照射时均应注意保暖，预防感冒。保持鼻、咽、口腔清洁，用温开水和0.9％氯化钠（生理盐水）做鼻、咽冲洗，能去除鼻、咽、口腔分泌物及臭味，提高放疗疗效。

④消化道护理：消化道照射时，应注意保持腔道清洁。口腔照射时，宜用软牙刷，每日4次用漱口液含漱，口干可用1％甘草水含漱，或用麦冬、金银花泡茶饮用，避免进食过冷过热的食物；放疗后应注意饮食宜细软，忌粗糙、硬食；保持大便通畅。

⑤脊髓护理：脊髓受较大剂量照射时，应谨防发生瘫痪。如发生瘫痪，按瘫痪处理。

⑥照射野皮肤护理：放射线照射后皮肤会发生不同程度的急性反应，表现为红斑、烧灼感、瘙痒、破损脱屑等（图2-3）。减轻放疗造成的急性皮肤反应的方法如下。

a.保持照射区皮肤清洁、干燥。

b.穿柔软宽松、吸湿性强的纯棉内衣，做到“五勿四禁一忌一不”。勿用手抓挠，勿穿硬质高领衣服（颈部照射者），勿在强烈阳光下暴晒，勿做红外线等各种理疗，勿受冷热刺激；禁局部贴胶布或胶膏，禁局部注射，禁局部热敷，禁自行用药；忌用肥皂或护肤霜洗擦；不涂刺激性或含重金属的药物，如碘酒、红汞、万花油等；对需要刮胡须或刮毛发的反应区域，使用电动刮刀。

c.画线标记十分重要，治疗期间切勿擦去，如发现有褪色，告诉医师重新描画，切勿自己涂画，以免造成部位不准确，影响治疗疗效。

d.照射区皮肤出现干燥和瘙痒时，可使用冰片、滑石粉外擦，有炎症渗出时，遵医嘱使用皮肤保护剂。到医院就诊，按伤口换药处理。

⑦口腔护理

a.头颈部放疗后出现口干咽痛，进食困难，可多吃软食，多饮水，饭前后用温盐开水漱口，每日用软毛牙刷刷牙（建议用含氟牙膏），以保持口腔卫生。

b.照射期间和照射后患者要做张口锻炼，防止张口困难。

⑧饮食调理：常因放射线损害，出现厌食、恶心呕吐、口腔炎致进食困难等不良反应，应具体情况具体分析，加强营养。放疗期间饮食宜清淡，避免油炸及过咸食品，多吃高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，少食辛辣食物；进食量不足时，可口服补充肠内营养制剂，仍需戒烟戒酒。饮食宜给补阴益阳之食品，如甲鱼、百合、莲子肉、银耳、燕窝等，应多饮水，每日2000～4000ml，多食甘润之瓜果。在放疗期有的还伴有嗅觉和味觉的改变，如：口发苦、吃糖不甜、受不住烹调的气味等，所以在食物的调配上，注意色、香、味，少量多餐，餐前适当控制疼痛，饭前散步等。照射后半小时内不可进食。

（3）放疗后

①放疗结束后，应了解后期放射反应可能出现的情况，以免反应出现时误认为复发或病情加重，感到恐慌。

②定期复查：住院患者出院后1个月复查，以后根据情况3个月或6个月复查。病情变化，及时就诊。

③放疗结束后仍注意照射皮肤的保护，避免感染、损伤及物理性刺激，防止强风及雨淋、阳光暴晒。

④养成良好的口腔卫生习惯，预防龋齿。放疗后3年内不能拔牙，如需要拔牙，需向牙医提供头颈部放疗史，采取相应措施，以免诱发颌骨骨髓炎或骨坏死。

⑤预防感冒，以免诱发放射性肺炎，及时治疗头颈部感染，预防头颈部蜂窝织炎。反复发作的蜂窝织炎可加重张口困难和皮肤软组织纤维化。

⑥应充分认识功能锻炼的重要性，头颈部放疗者应掌握张口锻炼的方法，以便出院后能自觉坚持张口及颈部锻炼，出院后坚持锻炼3～6个月，以预防张口困难，提高生存质量。

⑦气管切开需要带管出院者，和家属在出院前应掌握气管套管自行护理的正确方法。

⑧禁烟酒，科学合理营养，注意劳逸结合，生活有规律。

放疗期间的常见并发症有哪些？

答：（1）食管损伤　在肺癌等胸部肿瘤的放疗中，食管作为放射靶区，所受剂量较高，易导致食管损伤，是放疗最常见的并发症之一。

护理要点如下。

①心理护理：在放疗过程中，随着放射性食管炎的发生和发展，会出现吞咽异物感，疼痛，黏液增多，进行性吞咽困难和（或）声音嘶哑，导致心理负担加重，丧失治疗的信心，甚至放弃治疗。

②口腔护理：保持口腔清洁，坚持早晚刷牙，给予0.02％的氯己定溶液饭后和睡前漱口，以免口腔细菌随吞咽至食管，加重或引起食管黏膜炎症。

③饮食护理：根据自己的饮食习惯，提供温热（<40℃）流质、半流质或易吞咽的饮食。禁忌烟酒、酸食、辛辣、粗纤维、硬、煎、炸食品，防止骨头、鱼刺等损伤食管黏膜，不吃糯米团等黏性食物，以免黏滞在食管表面形成梗阻。每日多饮水，每日饮水量至少2000ml。

④疼痛护理：根据食管损伤程度对其疼痛进行分级并处理。

（2）肺损伤　是胸部放疗过程中较常见、危害性较大的并发症。

①出现咳嗽的护理：咳嗽是放射性肺炎的常见症状，对刺激性干咳可遵医嘱给予镇咳药，及时饮温开水可减轻咽喉部的刺激而缓解咳嗽，促进睡眠。

②呼吸困难的护理：立即采用半坐卧位休息，练习放松、深呼吸，减轻因呼吸困难造成的痛苦和焦虑，观察呼吸频率、节律和深浅度变化，一般氧流量为2～4L/min。合并有慢性肺部疾病者，宜给予持续低流量吸氧，遵医嘱应用抗炎、激素类药物。

③发热护理：为肺癌的主要症状之一。定时观察体温变化，注意保持口腔清洁卫生，可用淡盐水漱口。可进食高热量、高蛋白、高维生素的清淡饮食，忌食辛辣等刺激性食物。进食少者给予静脉补液，控制输液速度，以40滴/min为宜，防止发生肺水肿及心力衰竭。保持室内空气新鲜，每日通风两次，防止门窗同时开启，使空气对流而诱发、加重放射性肺炎。

（3）心脏毒性　预防放射性心脏损伤的根本措施是尽可能减少胸部放疗过程中心脏所受到的辐射剂量。应用对心血管系统有保护作用的药物，如复方丹参、氟伐他汀、依那普利、参麦注射液、1，6-二磷酸果糖等，在放射性心脏损伤早期应用激素也可减轻心肌损伤。

（4）放射性脊髓炎　是放疗并发症中较严重的一种。可分为短暂性、急性和慢性三大类，其中短暂性放射性脊髓炎最为常见。目前药物治疗手段有限，以减轻水肿、改善循环、促进神经细胞恢复和抑制免疫反应为原则，主要药物有糖皮质激素、B族维生素及各种神经营养药物等，并配合各种理疗、高压氧、主动和被动康复功能锻炼。

护理要点如下。

①密切观察病情变化：注意观察脊髓神经的损害程度及是否有加重趋势，如有改变应及时告知医护人员。

②心理护理：对于恶性肿瘤原发疾病和放射性脊髓炎可能导致截瘫的强烈担忧，会造成患者焦虑、疑惑、紧张不安等心理反应，对治疗缺乏信心。此时，应消除患者紧张情绪，医护人员也会给予细心周到的关心和爱护，帮助患者树立战胜病痛的信心，以轻松的心态面对疾病及治疗。

③症状护理：患者常会出现感觉异常症状或低头时颈触电样体征。对于四肢感觉异常较重，影响手足活动者，每日定时按摩四肢皮肤，加强被动肢体活动，预防四肢肌肉挛缩及腕部下垂、足下垂，同时定期更换、消毒床单被褥，保持清洁卫生，每日翻身叩背，预防局部皮肤感染。饮水、进食时应预先感知容器温度，冬季取暖时避免使用热水袋，防止四肢烫伤。低头屈颈触电样体征者，可建议其戴颈托，并做好生活护理，尽量避免低头屈颈活动。

④尿潴留护理：有的患者会出现尿潴留，一旦发生，可用湿毛巾热敷小腹，听流水声，并自主排尿，效果不佳时可请医护人员予人工导尿。在留置导尿管期间，应预防感染。定期更换尿管，病情好转后，定时夹闭尿管，使膀胱充盈，以训练膀胱括约肌的收缩功能，早日恢复自主排尿。

⑤腹胀、便秘护理：由于神经损伤及长期卧床，导致肠蠕动减弱，出现腹胀、便秘。应适当运动，卧床时可在床上活动，每日行腹部按摩3～4次，以增强肠蠕动。饮食宜清淡、易消化、营养丰富，可多食水果和富含纤维素的蔬菜，少食多餐，多饮水。腹胀严重者可进行肛管排气。老年患者和有便秘史者可遵医嘱给予通便治疗。

⑥康复护理：在积极药物治疗的同时，康复治疗及护理对放射性脊髓炎尤为重要，可以遵医嘱进行康复理疗，包括针刺、艾灸、各种电脑理疗、按摩及高压氧。应和康复医师沟通，制订有效的锻炼计划，循序渐进，先从简单的日常生活动作开始，进而逐步增大活动量，以改善症状，早日恢复正常生活。