第三节　消化性溃疡

消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，包括胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层。

诊断要点

①依据溃疡病的三大特点：慢性病程、节律性疼痛和周期性发作的病史可作出初步诊断，但也有初次发作以黑便或呕血等症状为主。

②X线钡餐检查发现溃疡龛影可确诊，或行内镜检查及黏膜活检可确诊。

治疗方案

①一般治疗。

生活规律，注意劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯，合理饮食，定时进餐，避免对胃有刺激的食物和药物，戒烟酒，停止服用非甾体抗炎药（NSAID）。

②药物治疗。

a.根除HP治疗同“慢性胃炎”，抗HP治疗1月后复查。

b.抑制胃酸分泌的常用药物如下。

预案1：H2受体拮抗剂（H2RA）

西咪替丁400mg，口服，每日2次；或

雷尼替丁150mg，口服，每日2次；或

法莫替丁20mg，口服，每日2次。

预案2：质子泵抑制剂（PPI）

奥美拉唑20mg，口服，每日2次；或

泮托拉唑40mg，口服，每日2次；或

埃索美拉唑20mg，口服，每日2次。

如恶心、呕吐不能服药者，可静脉滴注PPI制剂，如奥美拉唑40mg，静脉滴注，每日1～2次。

c.保护胃黏膜治疗常用药物如下。

预案1：硫糖铝1袋，口服，每日2次，疗程4～8周。

预案2：枸橼酸铋钾110mg，每日3～4次，疗程4～6周。

预案3：替普瑞酮50mg，口服，每日3次。

③NSAID所致溃疡的治疗和预防。

对NSAID所致溃疡的预防及治疗应首选PPI，通过它高效抑制胃酸分泌作用，显著改善患者的胃肠道症状、预防消化道出血、提高胃黏膜对NSAID的耐受性，并能促进溃疡愈合。PPI疗程与剂量同消化性溃疡。H2RA仅能预防NSAID所致十二指肠溃疡的发生，但不能预防NSAID所致胃溃疡的发生。

④溃疡复发的预防。

HP感染、长期服用NSAID是导致消化性溃疡复发的主要原因，其他原因尚有：吸烟、饮酒等不良习惯。对复发性溃疡的治疗，应首先分析其原因，作出相应的处理。对于HP感染者，应进行根除治疗。长期服用NSAID是导致消化性溃疡复发的另一重要因素，如因原发病需要不能停药者，可更换环氧合酶-2（COX-2）抑制剂，并同时服用PPI。

⑤消化性溃疡手术治疗适应证。

上消化道大出血经内科紧急处理无效；急性穿孔；瘢痕性幽门梗阻；内科治疗无效的顽固性溃疡；胃溃疡疑有癌变。

说　　明

①治疗目的：消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发、避免并发症。

②治疗策略：首先区分HP是阴性还是阳性，如HP阳性，抗HP治疗+抑酸治疗；如HP阴性，常规抑酸治疗或加用黏膜保护剂。

③治疗疗程：抗HP治疗10天或14天，抑酸治疗，DU4～6周，GU6～8周。

④维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症史等决定，一般3～6个月。

⑤关于消化性溃疡手术治疗应采取慎重态度，严格掌握适应证，因部分患者手术后有远期并发症，如残胃炎、吻合口溃疡、术后营养不良、餐后综合征、残胃癌等，尤其是残胃癌，认为术后15年为其危险期，发生率明显增高，约0.6％～2.5％。