第十二节　肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。

诊断要点

①高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛。

②动脉血气分析常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差[P（A-a）O2]增大。部分患者的结果可以正常。

③大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V1、V4导联的T波改变和ST段异常；部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置）；其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义。

④X线胸片多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少量至中量胸腔积液征等。仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE，但在提供疑似PTE线索和除外其他疾病方面，X线胸片具有重要作用。

⑤超声心动图：可以发现右室壁局部运动幅度降低；右心室和（或）右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。

⑥血浆D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值，若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PTE。

⑦核素肺通气/灌注扫描检查典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。诊断敏感性和特异性均接近100％。下肢静脉表现为显影中断、显影延迟、放射滞留、侧支循环。

⑧螺旋CT造影：肺动脉内的低密度充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。CT对亚段PTE的诊断价值有限。核磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点。适用于碘造影剂过敏的患者。MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力。

⑨肺动脉造影：为PTE诊断的经典与参比方法。如果其他无创性检查手段能够确诊PTE，而且临床上拟仅采取内科治疗时，则不必进行此项检查。

⑩分型。

a.大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。

b.次大面积PTE：超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现有心功能不全表现。

c.非大面积PTE：不符合以上大面积PTE标准的PTE。无血流动力学紊乱和右心功能不全，预后较好。

治疗方案

预案1：一般治疗

监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析。绝对卧床、防止用力大便。避免血栓脱落再栓塞，必要时用通便药或灌肠。对症给予镇痛药。

预案2：呼吸及循环支持

①呼吸支持：面罩给氧/无创性机械通气。

②循环支持：对于低血压或休克者，维持体循环收缩压在90mmHg以上。

预案3：溶栓治疗

选用以下一种：

重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）　50mg或100mg，静脉滴注2h。

尿激酶　2万IU/kg，静脉滴注2h。

链激酶　4400IU/kg，静脉注射10min，随后2200IU/kg，持续静脉滴注12h。

预案4：抗凝治疗

溶栓治疗结束后，应每2～4h测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平降至正常值的2倍时，即应开始规范的肝素抗凝治疗。

①普通肝素2000～5000IU（按80IU/kg）静脉注射，继之以18IU/kg持续静脉滴注。

②低分子肝素（LMWH）1mg/kg，皮下注射，每天1～2次。

③华法林于肝素治疗的第1～3天开始，起始剂量3～5mg/d，口服。需与肝素重叠4～5天，根据国际标准化比率（INR）调整剂量。连续2天达到2.5时，停止肝素，单独口服华法林。疗程至少3～6个月。

说　　明

①溶栓治疗指征：大面积肺栓塞的患者、次大面积肺栓塞患者。

溶栓时间窗：14天以内。但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，这一时间窗的规定并不是绝对的。

溶栓治疗的并发症：出血。发生率约为5％，其中致死性出血发生率约为1％。

溶栓治疗的禁忌证：绝对禁忌证包括活动性内出血、近期的自发性颅内出血；相对禁忌证包括大手术、分娩、器官活检、不能压迫的血管穿刺史（2周内）、两个月内缺血性卒中、10天内胃肠道出血、15天内严重创伤、1月内神经外科手术或眼科手术、难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg舒张压>110mmHg）、近期心肺复苏、血小板<100000个/mm3、妊娠、感染性心内膜炎、糖尿病出血性视网膜病变、严重的肝肾疾病、出血性疾病。

②当使用尿激酶、链激酶溶栓时不强调同时使用肝素治疗；但以rt-PA溶栓时，则必须同时应用肝素治疗。

③应用肝素/低分子肝素前测定基础APTT、PT、血常规，注意是否存在抗凝禁忌证。抗凝禁忌证：血小板减少、活动出血、凝血功能障碍、严重未控制高血压、近期手术者等。但对确诊肺栓塞的患者多是相对禁忌证。

④普通肝素应用：在开始治疗后的最初24h内每4～6h测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。达稳定治疗水平后，改每天上午测定APTT1次。在使用肝素的第3～5天必须复查血小板计数。若较长时间使用肝素，尚应在第7～10天和14天复查。若出现血小板迅速降低或持续降低达30％以上，或血小板计数<100×109个/升，应停用肝素。一般在停用肝素后10天内血小板开始逐渐恢复。当血栓复发的风险很大而又必须停用肝素时，可考虑放置下腔静脉滤器。

⑤低分子肝素（LMWH）的应用：不需监测APTT和调整剂量，用低分子肝素的前5～7天内无需监测血小板数量。当疗程长于7天时，需开始每隔2～3天检查血小板计数。使用较普通肝素方便，疗效不低于普通肝素。由肾脏清除，肾功不全者须慎用。

⑥华法林在达到治疗水平前，应每日测定国际标准化比率（INR），其后2周每周监测2～3次，以后根据INR的稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗，约每4周测定INR并调整华法林剂量1次。

⑦肺动脉血栓摘除术：适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况。患者应符合：a.大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊）；b.有溶栓禁忌证者；c.经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。

⑧临床高度怀疑肺栓塞，因病情不允许进行确诊检查，不能诊断肺栓塞。在尽可能排除其他诊断，无溶栓或抗凝禁忌证，可考虑抗凝或溶栓治疗。