第九节　呼吸衰竭

诊断要点

①主要是缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。呼吸困难、发绀。可有神经精神症状，严重者甚至出现嗜睡、抽搐、意识丧失甚至昏迷等。心慌、心动过速常见，有时可伴有心绞痛。严重、持续呼吸衰竭可导致上消化道出血、尿量减少、水钠潴留、水肿甚至急性肾衰。

②动脉血气分析示PaO2低于8kPa（60mmHg），伴或不伴有PaCO2高于6.65kPa（50mmHg）。

治疗方案

呼吸衰竭（简称呼衰）的治疗原则是治疗病因，去除诱因，保持呼吸道通畅，纠正缺氧，解除二氧化碳潴留，治疗与防止缺氧和二氧化碳潴留所引起的各种症状。

预案1：通畅气道、缓解痉挛

0.5％沙丁胺醇溶液1～5mg，雾化吸入。

预案2：抗感染治疗

经验性治疗时应首先选用喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：①抗假单胞菌β-内酰胺类（如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等）；②广谱β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦）；③碳青霉烯类（如亚胺培南）；④必要时联合万古霉素（针对MRSA）；⑤当估计真菌感染可能性较大时应选用有效的抗真菌药物。有条件者应尽快行痰培养及药物敏感试验，明确致病菌和选用敏感有效的抗生素。但是必须明确痰培养的结果并不完全代表肺部感染病原菌。因此对于痰培养的结果也要结合病史、临床综合分析判断。

预案3：呼吸中枢兴奋剂

说　　明

①应用呼吸兴奋剂时要密切观察患者的神志改变，呼吸频率、幅度和节律，定时复查动脉血气。如出现皮肤瘙痒、烦躁等副反应，须减慢滴速。若经24h未见效或出现肌肉抽搐等反应，则应停用，此时应改换机械通气。呼吸衰竭患者通气若因中枢抑制为主，呼吸兴奋剂疗效较好；例如慢性阻塞性肺病呼吸衰竭时，因支气管-肺病变、中枢反应性低下或呼吸肌疲劳而引起低通气量，此时可考虑应用呼吸兴奋剂。而肺炎、肺水肿和肺间质广泛纤维化的换气功能障碍者，则呼吸兴奋剂不宜使用。应用呼吸兴奋剂时，必须尽可能地减轻胸、肺和气道的机械负荷，如分泌物的引流、支气管解痉剂的应用、消除肺间质水肿和其他影响胸肺顺应性的因素。否则应用呼吸兴奋剂会增加呼吸功和耗氧量，加速呼吸肌疲劳，使呼吸衰竭进一步恶化。

②在呼吸道通畅条件下，如呼吸停止，应立即做人工呼吸（包括口对口人工呼吸、手控简易呼吸囊人工通气等）。如发生心脏骤停，还应予体外心脏按摩等有关心肺复苏的抢救措施。

③呼吸衰竭诊断明确后应进一步明确原发病的诊断。呼吸道通畅条件下，维持适当的通气和吸氧浓度是治疗的关键。而原发病的治疗是呼吸衰竭治疗的根本。

④临床医师对慢性呼吸衰竭应用机械通气的标准掌握不一，以下标准可供临床参考：a.PaCO2进行性升高，或较缓解期明显升高且绝对值超过70～80mmHg；b.严重的低氧血症，合理氧疗后，PaCO2<40mmHg；c.呼吸频率>35次/分，或出现呼吸抑制；d.并发肺性脑病。

⑤氧疗的方法

a.慢性呼吸衰竭患者临床上最常用的简便方法是应用鼻导管吸氧，氧流量1～3L/min，其吸氧浓度（FiO2）=21％+4％×（1～3）=25％～33％。有条件者也可用面罩吸氧。

b.吸氧浓度：对于慢性呼吸衰竭应采用控制性氧疗，其吸氧浓度通常为25％～33％。对于Ⅰ型呼吸衰竭患者吸氧浓度可适当提高，尽快使PaO2>60mmHg，但一般也不超过40％。对于Ⅱ型呼吸衰竭患者，宜从低吸氧浓度开始，逐渐加大吸氧浓度，一般不超过33％。其最终目标是PaO2>60mmHg。而对升高的PaCO2没有明显加重趋势。

⑥酸碱失衡及电解质紊乱的治疗：原则上不需要补碱性药物。但是当pH<7.20时，为了减轻酸血症对机体的损害，可以适当补5％碳酸氢钠，一次量为40～60ml，以后再根据动脉血气分析结果酌情补充。只要将pH升至7.20以上即可。当呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，补碱量可适当加大，在pH<7.20时，一次补5％碳酸氢钠量可控制在80～100ml，以后再根据动脉血气分析结果再酌情处理。只要患者尿量在500ml/d以上，常规补氯化钾3.0～4.5g/d，牢记见“见尿补钾，多尿多补，少尿少补，无尿不补”的原则。应注意二氧化碳不要排出过快，特别是机械通气治疗时，避免二氧化碳排出后发生碱中毒。

⑦慢性呼吸衰竭患者由于缺氧、二氧化碳潴留以及使用糖皮质激素和氨茶碱等因素，常可并发消化道出血。其防治原则为病因治疗和对症治疗：a.尽快纠正缺氧，解除二氧化碳潴留；b.应慎用或禁用对胃肠道有刺激的药物或食物；c.预防性应用抑酸剂，如氢氧化铝凝胶、H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂以控制胃液酸度，减少出血机会；d.对有消化道出血先兆者，及早安置胃管，先抽尽胃内容物，胃内注入去甲肾上腺素或用凝血酶；e.如无DIC并存，消化道出血可用止血敏、6-氨基己酸等；f.如合并DIC，应用抗凝剂肝素及低分子右旋糖酐等；g.出血明显，发生严重贫血者，应补充血容量，纠正贫血。