第五节　心脏瓣膜病

心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能异常，导致瓣口狭窄和/或关闭不全为主要临床表现的一组心脏病。

一、二尖瓣狭窄

诊断要点

①心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊断为二尖瓣狭窄。

②超声心电图检查可确诊。M型超声示二尖瓣增厚，城墙样改变，前后叶同向运动。二维超声示舒张期前叶呈圆拱形，后叶活动度减少，交界处粘连融合，瓣叶增厚和瓣口面积缩小。彩色超声可实时观察二尖瓣狭窄的射流。

治疗方案

（1）代偿期

预案1：预防风湿热复发

有风湿活动的患者应长期甚至终身应用苄星青霉素1.2×106U，每月肌内注射1次。

预案2：预防感染性心内膜炎。

预案3：无症状者避免剧烈体力活动，定期（6～12个月）复查。

（2）失代偿期

预案1：适当休息，减少体力活动，限制钠盐摄入。

预案2：口服利尿剂，氢氯噻嗪（双氢克尿塞）25mg，口服，每周2次或隔日1次（轻度心衰），不用加钾盐；或袢利尿剂，呋塞米（速尿）20～100mg，口服，每日2次。

预案3：对于心房颤动和/或有右心衰的患者可应用洋地黄类药物，地高辛0.25mg，口服，每日1次；70岁以上老年人0.125mg，口服，每日1次。

预案4：重度二尖瓣狭窄的患者可应用静脉血管扩张剂，宜选用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物。硝酸甘油可先以10μg/min开始静脉滴注，然后每10min调整一次，每次增加5～10μg/min。

（3）并发症的防治

①急性肺水肿：处理原则与急性左心衰所致的肺水肿相似。

预案：坐位或半坐位。

高流量吸氧。

皮下注射吗啡5～10mg。

快速有效利尿，呋塞米20～40mg，静脉注射。

使用血管扩张剂（如硝酸酯类），硝酸甘油可先以10μg/min开始静脉滴注，然后每10min调整一次，每次增加5～10μg。

②大量咯血：取坐位，使用镇静剂，地西泮（安定）10mg，静脉注射。静脉注射利尿剂，呋塞米20mg。

③心房颤动：以满意控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞为目的。

a.急性发作伴快速心室率，如血流动力学稳定，可先静脉注射毛花苷C0.2～0.4mg，心室率控制不满意者，可联合静脉使用地尔硫、维拉帕米或β受体阻滞剂。如血流动力学不稳定，出现肺水肿、休克、心绞痛或晕厥时，应立即电复律。

b.慢性心房颤动应先争取介入或手术治疗解决狭窄，对于心房颤动病程小于1年，左心房直径<60mm，无高度或完全性房室传导阻滞和病态窦房结综合征，可行电复律或药物转复。复律之前3周和成功复律之后4周需服抗凝药物（华法林2～3mg，开始口服），预防栓塞，保持INR在2.0～3.0。如患者不复律，或复律失败，或复律后不能维持窦性心律且心室率快，则可口服地高辛，每日0.125～0.25mg。控制静息时心室率60～70次/分，日常活动时的心率在90次/分左右，如心室率控制不满意，可加用受体阻滞剂，美托洛尔12.5～50mg/d，口服。β如无禁忌，应长期服用华法林。

说　　明

当二尖瓣口有效面积<1.5cm2，伴有症状，尤其症状进行性加重时，应用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄。根据适应证不同可选择经皮球囊二尖瓣成形术、闭式分离术、直视分离术、人工瓣膜置换术。

二、二尖瓣关闭不全

诊断要点

①急性二尖瓣关闭不全者，可突然发生呼吸困难，心尖区出现收缩期杂音，且有相关病因存在者，如二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、急性心肌梗死、创伤和人工瓣膜置换术后，通过超声心动图诊断。

②慢性二尖瓣关闭不全者，有全收缩期吹风样高调杂音，心尖部最响，左心房、左心室增大，超声心动图确诊。脉冲多普勒和彩色多普勒于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束。

治疗方案

①急性二尖瓣关闭不全：静脉滴注硝普钠，静脉注射速尿降低心脏前后负荷（见急性心力衰竭），尽可能在床旁用Swan-Ganz导管监测血流动力学。外科治疗为根本措施，采取人工瓣膜置换术或修复术。

②慢性二尖瓣关闭不全：无症状，心功能正常者无需特殊治疗。心房颤动的处理同二尖瓣狭窄，心力衰竭者应限制钠盐摄入，使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、受体阻滞剂和洋地黄（见慢性心力衰β竭）。发现左心房、左心室进行性增大，重度二尖瓣关闭不全，心功能NYHAⅢ级或Ⅳ级考虑手术治疗。

三、主动脉瓣狭窄

诊断要点

①多无症状。重度狭窄时，患者感疲乏无力；脑缺血时发生眩晕或晕厥；心肌缺血表现为心绞痛。

②胸骨右缘第二肋间，即主动脉瓣区有粗糙响亮的喷射性收缩期杂音，用手可触及到震颤，杂音沿颈动脉传至颈部。收缩压下降，脉压减小，脉细弱，后期左心室增大。

③X线检查心影正常或轻度增大。升主动脉根部常呈狭窄后扩张，心电图可有左心室肥厚劳损，超声心动图不仅可诊断主动脉瓣狭窄，而且可测定跨主动脉瓣压力阶差和估计狭窄程度。

预案1：预防感染性心内膜炎。

预案2：无症状的轻度狭窄患者每2年复查一次，中重度狭窄的患者应避免剧烈体力活动，每6～12个月复查一次。

预案3：积极治疗合并的心律失常。

预案4：心绞痛可应用硝酸酯类药物，5-单硝酸异山梨酯40～60mg，口服。

预案5：心力衰竭者应限制钠盐摄入，小心应用洋地黄类药物和利尿剂，避免应用扩张小动脉的血管扩张剂和β受体阻滞剂。

预案6：严重者可选择人工瓣膜置换术或经皮球囊主动脉瓣成形术。

四、主动脉瓣关闭不全

诊断要点

①轻度、中度主动脉关闭不全可多年无症状。有的患者感觉心悸、颈部搏动感。心功能不全时有劳力时气急、眩晕或心绞痛。

②在胸骨左缘第3～4肋间有音调高、响度递减，如叹气样的杂音，发生在舒张期，取坐位并身体前倾时，杂音最清楚。重度主动脉瓣关闭不全时，舒张压降低，并出现水冲脉、毛细血管搏动征。在肘部或腹股沟处听到动脉双期杂音。

③X线检查示心室扩大，心影呈靴形。心电图示左心室肥大劳损。超声心动图是诊断主动脉瓣关闭不全及其严重程度的敏感可靠方法。

治疗方案

①急性主动脉瓣关闭不全。外科治疗（人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术）为根本措施，内科治疗仅作为术前准备措施。

预案1：硝普钠12.5～25μg/min，静脉滴注，根据血压调整用量，维持收缩压在110mmHg左右；对原有高血压者血压降低幅度（绝对值）以不超过80mmHg为宜，维持量为50～100μg/min。

预案2：静脉使用利尿剂和正性肌力药物，呋塞米20～40mg，静脉注射。

预案3：血流动力学不稳定者，如严重肺水肿应立即手术。

②慢性主动脉瓣关闭不全。

预案1：预防感染性心内膜炎。

预案2：梅毒性主动脉炎应予1个疗程青霉素治疗。

预案3：舒张压>90mmHg者应用降压药物。

预案4：无症状的轻度或中度反流者应限制重体力活动，并每1～2年随访一次。

预案5：左室收缩功能不全出现心力衰竭时，应用血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂，必要时加用洋地黄类药物。

预案6：心绞痛可用硝酸酯类药物。

预案7：积极纠正房颤和治疗心律失常。

预案8：如有感染应及早积极控制。

预案9：关闭不全严重，左室进行性增大时应考虑瓣膜置换术。

五、三尖瓣狭窄

诊断要点

①有疲倦、呼吸困难症状。

②查体右心房扩大，胸骨左缘第3～5肋间有低调的舒张期隆隆样杂音；颈静脉充盈；肝大，常有腹水和水肿。

③X线片示右心房极度增大，而肺动脉无明显扩张，肺野清晰。超声心动图见三尖瓣瓣叶增厚，开放受限。彩色多普勒血流显像，可见三尖瓣口，右心室侧高速“火焰型”。

治疗方案

预案1：限制钠盐摄入，应用利尿剂，房颤治疗同二尖瓣狭窄。

预案2：可行瓣膜分离术或人工瓣膜置换术。

六、三尖瓣关闭不全

诊断要点

①患者可有疲乏、腹胀等右心衰症状，并发症有心房颤动和肺栓塞。

②体格检查示颈静脉扩张伴明显的收缩期搏动，重度反流时胸骨左下缘有第三心音，吸气时增强，胸骨左下缘或剑突区闻及高调、吹风样和全收缩期杂音，呼气时增强。三尖瓣脱垂可有收缩期喀喇音，可有肝大、腹水、水肿等右心衰竭体征。

③X线检查示右心房明显增大，右心室、上腔静脉和奇静脉扩大。

④心电图示右房增大，不完全右束支传导阻滞、心房颤动常见。

⑤超声心动图对三尖瓣关闭不全的病因诊断有帮助，确诊反流和半定量反流程度有赖于脉冲多普勒和彩色多普勒血流显像。

治疗方案

预案1：右心衰者限制钠盐摄入，应用利尿剂、洋地黄类药物和血管扩张剂，控制心房颤动的心室率。

预案2：外科治疗，可行瓣环成形术或人工瓣膜置换术。

七、多瓣膜病

常见多瓣膜病有二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全，二尖瓣狭窄伴主动脉瓣狭窄，主动脉瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全伴二尖瓣关闭不全，二尖瓣狭窄伴三尖瓣和/或肺动脉瓣关闭不全。

治疗方案

内科治疗同单瓣膜损害者，手术治疗为主要措施。